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慢性肾功能衰竭证治八法(下)

     五、清热利湿分消法

    脾胃不和,湿热中阻,清浊混淆,水气内停,临床表现浮肿胀满,小便少,五心烦热,恶心呕吐,口干,口中氨味,舌质红苔腻,舌体胖大,脉弦滑。方用中满分消饮,药物组成:白术15g,人参15g,炙草10g,猪苓15g,姜黄15g,茯苓15g,干姜10g,砂仁15g,泽泻15g,橘皮15g,知母15g,黄芩10g,黄连10g,半夏15g,枳实15g,川朴15g,水煎服。黄连、黄芩苦寒清热除痞,干姜、砂仁温脾胃,助运化除湿,白术、人参、甘草、茯苓益气健脾,厚朴、枳实、姜黄开郁理气散满,半夏、陈皮和胃降逆,猪苓、泽泻、茯苓利水,知母清肺以利水之上源。本方依据《内经》中满者泻之于内,辛热散之,以苦泻之,淡渗利之,使上、下分消其湿。溶泻心、平胃、四苓、姜朴于一方,分消疏利脾胃之枢机,湿热除,升降和调,则胀满自可蠲除。此法治慢性肾小球肾炎表现水肿腹胀满、口干苦、恶心、小便不利,血肌酐及尿素氮明显上升,肾功不全者有较好的疗效。

    六、益气血补脾肾法

    慢性肾功能衰竭通过活血泄浊等法治疗,一般可见肌酐尿素氮有所下降,病情已获得初步缓解,随之则应从本图治。如以脾虚证候为主者,当益气健脾和中治疗,临床常见有面色无华,唇淡舌淡,乏力倦怠,不思饮食,脘腹胀满,泛恶作呕,便秘或腹泻,脉象沉弱,舌苔白腻等,多兼见贫血,从中医学角度则认为乃脾胃功能虚弱所致。脾在生理上,除运化水湿外,还有运化水谷精微的功能,饮食入胃以后通过脾的运化功能,将精微物质化生气血,使脏腑经络、四肢百骸、筋骨皮脉得以濡养,即“中焦受气取汁变化而赤”是为血。唐容川《血证论》亦谓“生血之源,则在于脾胃”。慢性肾衰病机主要因素之一为脾胃虚弱,水谷精微不能正常运化,气血化生乏源,而呈现贫血乏力等一系列脾胃虚弱诸症,因此脾胃功能之强弱与本病预后关系极为密切,因此补脾胃以益气血生化之源在治疗本病中占有十分重要位置。

    笔者治疗此类型患者常用六君子汤加当归、白芍,名为归芍六君汤。药物组成:人参15g,白术20g,茯苓15g,甘草10g,半夏15g,陈皮10g,白芍15g,当归15g,水煎服。

    慢性肾功能衰竭虽属脾胃虚弱,部分病人为脾胃阳虚者可用六君子汤,但临床观察属脾胃阴阳俱伤者较多,以发病日久多阳损及阴,此时用温补刚燥之药重伤其阴,往往格拒不受,出现诸如五心烦热、头痛、咽干、鼻衄、齿衄等症,此时若用甘寒益阴之品则阴柔滋腻,有碍阳气之布化,影响脾之运化功能,出现腹胀满、便溏呕逆诸症加重,因此刚柔之药皆不可用,唯气味中和之六君子汤补益助胃,滋助化源,益气血最为适宜。但此方人参甘温,白术苦温,半夏性偏于燥,虽配以茯苓之淡渗、陈皮及甘草甘平,仍嫌其燥,且重于补气,略于补血,故加入当归、白芍二药,当归为补血要药,且能润燥,白芍酸苦微寒,敛阴养血,柔肝理脾,二药一则可以调济六君子汤偏温燥,二则柔肝助脾胃之运化,三则补血与补气并重,用于肾性贫血颇为有效。

    七、脾肾双补法

    慢性肾功能衰竭临床有一部分患者表现为面色苍白,腰膝酸痛,小腹冷痛,腹泻不止,畏寒肢冷,夜尿频多,余沥不尽,呕吐,腹胀,颜面及四肢浮肿,舌淡胖而有齿痕,苔白滑,脉沉细迟弱,多由脾阳虚损及肾阳虚酿成。肾中命火为脾土之母,张景岳认为:“命火犹如釜底之薪,肾阳不足不能温化可导致泄泻、水肿等疾,命门火衰,不能生土,釜底无薪,不能腐熟”。清代医家沈金鳌亦提出脾肾宜双补,他在《杂病源流犀烛》中说:“脾肾宜兼补。……肾虚宜补,更当扶脾,既欲壮脾不忘养肾可耳”。

    脾与肾的关系甚为密切,是先天与后天相互滋生,相互促进的关系,脾肾必须保持协调。“肾如薪水,脾如鼎釜”,脾的运化功能,必得肾阳的温煦蒸化才能化生气血精微,而肾精必须依赖脾的运化精微滋养,才能不致匮绝,如此各自维持着正常生理功能,保证机体充满生机和活力,许子士谓:“补肾不如补脾”,孙思邈谓:“补脾不如补肾”。乃各执一偏见,两者合起来则较为全面。

    余用脾肾双补法,治疗慢性肾衰、脾肾两虚者甚多,疗效颇佳。常用方剂为脾肾双补方,药物组成:黄芪30g,党参20g,白术20g,当归20g,远志15g,首乌20g,五味子15g,熟地20g,菟丝子20g,女贞子20g,山萸肉20g,羊藿叶15g,仙茅15g,枸杞子20g,丹参15g,山楂15g,益母草30g,山药20g,水煎服。

    方中参、芪、术、山药健脾益气,首乌、羊藿叶、仙茅、菟丝子温补肾阳而不燥,枸杞子、山萸肉、熟地、五味子滋助肾阴与参术合用既不妨碍脾之运化功能,且与温补肾阳相伍,使阴阳调济以助肾气,而恢复肾之功能,助化源益气补血。慢性肾衰其病本在于脾肾两虚,此方为固本三药,妙在又加入丹参、当归、益母草、山楂活血之品,使其改善肾之血流量,补与消合用。

    此类型切忌大黄苦寒泻下伤脾,所以一见肾衰,既认为大黄为降肌酐、尿素氮之要药,不知苦寒伤脾,愈用愈促使病情恶化,愤事者甚多,宜引起重视。

    八、补脾肾,泻湿浊,解毒活血法

    慢性肾功能衰竭往往以脾肾两虚、阴阳俱伤、湿毒贮留、虚实夹杂出现者居多,临床呈现面色苍白,头眩,倦怠乏力,气短懒言,唇淡舌淡,腰膝酸软,腹胀呕恶,口中秽味,或舌淡紫苔黄,脉沉滑或沉缓等。治应补泻兼施,正邪兼顾,必以补脾肾,泻湿浊,解毒活血,补与泻熔为一炉,扶正不留邪,祛邪不伤正。方用补脾肾泄浊汤,药物组成:人参15g,白术15g,茯苓15g,菟丝子20g,熟地20g,羊藿叶15g,黄连10g,大黄7g,草果仁10g,半夏15g,桃仁15g,红花15g,丹参20g,赤芍15g,甘草15g,水煎服。

    本方以益气健脾补肾之品与大黄、黄连、草果仁泄热化浊,桃仁、红花、丹参、赤芍活血之品共融一方,扶正祛邪,消补兼施。补得消则补而不滞,消得补则泄浊作用益彰,临床屡用此方取效明显。一则可以转危为安,二则可以明显延缓病势进展,氮质血症期大多可以缓解。(黑龙江省中医研究院研究员,黑龙江中医药大学教授 张 琪), 百拇医药
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