激素替代疗法对改善妇女生活质量无益
去年美国妇女健康倡议(WHI)研究显示，雌激素加孕激素联合替代疗法(HRT)预防疾病弊大于利。此结论发表后在全球引起了强烈反响。日前，该研究又有新的结果(已提前发表在N Engk J Med的网络版，5月8日将在该刊印刷版上刊登)：HRT对妇女的抑郁、睡眠障碍和认知功能均无改善作用。如何解读这一新的研究结果？本版刊出有关专家对此结论的评述。
绝经扣激素治疗——只用于症状治疗
美国圣弗朗西斯科加州大学医学中心Grady博士评论指出，过去20年的多项观察性研究表明，绝经后激素治疗可降低骨质疏松性髋部骨折和冠心病的发病危险。依据这些研究的结果，医师经常建议有髋部骨折和冠心病发病高度危险的妇女采用激素治疗。但是这些建议是完全建立在观察性证据上的，如果所观察的研究中被比较人群的危险类型和生活方式不同，这些证据有时就可能引起误导。
临床试验显示HRT导致较多严重不良事件
20世纪90年代初期和中期启动了多项大规模随机试验，以便为激素疗法预防疾病的益处和危害提供确切证据。这些试验中的一项最大规模研究，即妇女健康倡导WHI 研究，纳入了2.7万名年龄较大、健康情况良好的绝经后妇女。该研究将那些有完好子宫的妇女随机分成两组，一组给予雌激素和孕激素治疗，另一组给予安慰剂治疗；而将那些没有完好子宫的妇女也随机分成两组，分别接受单纯雌激素治疗或安慰剂治疗。雌激素加孕激素治疗的这部分研究已于去年夏天停止。当时结果显示，激素治疗引起冠脉事件、卒中、肺栓塞和乳腺癌的发病危险轻度增加。结果还显示髋部骨折和结肠癌发病危险轻微下降，但总体危害超过这些益处。研究人员检验了激素治疗对这6种可能致死疾病的净影响。他们报告，激素治疗使每1000例接受治疗1年的妇女发生2起这种严重不良事件。在治疗5年后，发病危险为每100例接受治疗妇女将发生1起严重不良事件。
利弊权衡
即使激素治疗与结肠癌和髋部骨折的发病危险下降相关，是不是有这些疾病高度发病危险的妇女就可以在激素治疗时获益大于危害？有结肠癌家族史的妇女发生结肠癌的危险大约为没有结肠癌家族史妇女的2倍。根据该疾病发生率和WHI中显示的相对危险进行估计，激素治疗对这种妇女的危害较轻，但净影响仍然是不良作用大于有益作用，每1000例妇女每年将多发生1.4起严重不良事件。有骨质疏松症的妇女定义为骨矿密度T评分< -2.5 发生髋部骨折的危险大约为一般人群的2倍，但激素治疗的净作用仍然是每1000例妇女每年多发生1.5起严重不良事件。对于髋部骨折发病危险非常高的妇女，诸如那些已经发生椎体骨折和骨矿密度低下的妇女，激素治疗的情况会怎样呢？在这种妇女中，只有在髋部骨折危险增加5倍的情况下，才能做到激素治疗后髋部骨折和结肠癌发病危险下降与冠脉事件、卒中、肺栓塞和乳腺癌发病危险增加相抵。如果可用其他有效药物，那么对于大多数妇女来说，使用激素来治疗或预防骨质疏松症是不合适的。
HRT对抑郁、睡眠障碍和认知功能无改善作用
与绝经后激素治疗相关的严重不良事件发生危险的每年增加幅度是相对较小的，但妇女们何必冒这些风险呢？直到最近，一些人一直辩解，很多妇女，甚至年龄较大的妇女，即使没有血管运动症状或泌尿生殖系统症状，在服用激素后都感觉到身体更好。WHI最近得出的新结果使上述这种主张已经开始平息。在本期《N Engk J Med》中，Hays等人提出明确证据表明，在没有绝经后症状的年龄较大的妇女中，激素治疗并不能提高生活质量。在治疗一年后，9个生活质量指标中的3个发生了有利于激素治疗组的具有统计学意义的变化，但这些变化没有重要的临床意义，改善程度只比基线评分高1%～4%。此前两项在没有血管运动症状妇女中进行的随机临床试验也表明，未出现与绝经后激素治疗相关的生活质量的改善。
WHI发现，激素治疗对抑郁、失眠、性功能或认知功能等指标都没有影响。认知功能采用修订后的简易智力状态检查测定。虽然这个指标对检测细微的有益影响并不十分敏感，但结果仍然显示激素治疗不可能改善认知功能。这些结果得到一个在年龄较大的冠心病妇女中进行的心脏与雌激素/孕激素替代研究(HERS)的支持。WHI研究人员还进行了一项辅助研究，即妇女健康倡议记忆研究(Women’s Heakth Initiative Memory Study)，该研究将在随访5年期间对妇女认知功能和痴呆症进行更全面的评估。
值得注意的是，WHI并非旨在检验激素治疗对血管运动症状或其他绝经后症状的作用。绝大多数被纳入WHI的妇女并没有绝经后症状。在基线时，12%的妇女报告有中重度血管运动症状，但她们的症状不可能是非常严重的，因为她们愿意被随机分入安慰剂组。在这组妇女中，激素治疗改善了血管运动症状并减轻了睡眠障碍。在年龄较轻的有潮红症状的妇女中进行的其他多项随机试验显示，全身性雌激素治疗能非常有效地缓解血管运动症状，使潮红的严重程度和发生频率都降低约80%，并因此改善了生活质量。
在使用激素时，必须对缓解血管运动症状的益处与激素治疗的相关危险进行权衡。正如上面提到的，在WHI的妇女中，每100例治疗5年的妇女中就有1起严重不良事件发生。大多数有血管运动症状的妇女需要治疗的时间远远短于5年，因此发病危险将较小。另外，被纳入WHI妇女的平均年龄为63岁。大多数有血管运动症状妇女的年龄比该平均年龄小10岁，在年龄较轻的妇女中的基础疾病发生率也较低。因此，在选择激素治疗来减轻症状的年龄较轻妇女中，与激素治疗相关的绝对危险将较低。如果50岁妇女中的发病率估计只相当于WHI中所报告的年龄较大妇女的发病率的一半，那么该年龄组中激素治疗的净作用将是，每1000例妇女治疗1年会发生1起严重不良事件。是否值得冒这样的风险而采用激素治疗来缓解血管运动症状？其他治疗，包括甲地孕酮(megestrok，黄体激素剂)、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、其他抗抑郁剂和可乐定，也能减轻一些血管运动症状，但全身性激素治疗最有效。潮红不至于引起死亡，但可引起严重失能。一些妇女可能试图选择其他疗法或者是与症状为伴，但另一些妇女则认为值得冒风险而寻求通过激素治疗来解脱症状。
是否一些围更年期妇女更应该关注有关激素疗法治疗绝经后症状时的不良作用呢？由于激素疗法可增加冠脉事件、卒中、乳腺癌和静脉血栓栓塞事件的发病危险，因此，这些疾病危险增加的妇女在接受激素治疗时将会有更高的绝对危险。所有妇女，特别是那些在采用激素疗法时发生不良反应危险较高的妇女，应该考虑采用其他疗法。选择采用雌激素治疗的妇女，应该以小剂量开始治疗，逐渐增加剂量，直到症状得到充分控制。对于血管运动症状，许多妇女能在几个月内，而大多数妇女能在几年内得到缓解，因此，必须至少每6个月1次试行减少激素剂量，直至停止治疗。
绝经后采用雌激素和孕激素进行治疗，可使发病危险增加，而不会使无症状妇女感到身体更好，也不会改善认知功能。激素疗法在治疗无绝经后症状的妇女中没有任何作用。有血管运动症状的妇女必须权衡与治疗相关的危险是否超过症状缓解的益处。大约2/3妇女会出现血管运动症状，10%～20%妇女会感到非常痛苦。我们显然需要建立一种安全和高效的新疗法。(N Engk J Med 348；19)(清溪)
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