临床答疑：不稳定性心绞痛(Ua)的中医治疗
近日，有医师朋友来信询问：在临床上，不稳定性心绞痛(UA)容易发展成为急性心肌梗死，其临床状态较为复杂，中医药对该病的治疗有何具体应对措施?效果如何？
中国中医研究院西苑医院心血管科李立志副主任医师出镜解答：
UA属急性冠脉综合征的范畴，临床上具有疼痛重、时间长、西药硝酸酯类药物疗效差、易发展成为急性心肌梗死等特点。虽然近年来，现代医学的抗心肌缺血、抗血小板、抗凝、溶栓及冠脉介入治疗等手段对UA确有疗效，但可以肯定地讲，在西医治疗基础上配合运用中药，其效果会优于单纯西医治疗。
根据中医学理论，UA属于“胸痹”、“心痛”等范畴，其病机特点可以概括为：久病入络，心脉瘀阻；阳虚不运，阴寒凝滞两个方面。围绕上述病机特点展开治疗往往会取得满意疗效。
首先，应遵循“温心肾之阳，活血与祛瘀并重”的原则选方用药。由于UA病机特点是阳虚与血瘀的程度都较严重，因此中医治疗应注重温阳以通血脉。疼痛发作时予以芳香温通，使阴寒得散，阳气得复，心脉调畅，心痛可望缓解。临床上许多速效制剂，如冠心苏合丸、宽胸丸、苏合香丸等，皆取温阳宣通之法，对于缓解心绞痛均有一定效果。心绞痛缓解后，要稳定疗效，若仍单纯温通则难以达到治疗目的。心阳根于肾阳，生化于脾阳。疼痛缓解后，则需取甘温、辛润之品如淫羊藿、巴戟天、菟丝子或黄芪、人参等，配以活血化瘀之品，使肾阳蒸腾，脾阳运化，心阳得以主血脉，血脉畅通，心血得阳气温润而供养心肌，从而可以达到防止心痛发作的目的。
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UA的活血化瘀治疗，一要偏于辛温柔润，取叶天士辛温通络之法，选用红花、当归尾、川芎等；二要破瘀散结，在扶正的基础上使用桃仁、土鳖虫、水蛭、地龙等，可提高临床疗效；其次应病证并辨，谨察虚实：不同类型的UA患者，有各不相同的病因病机。如恶化劳累型心绞痛，病理变化多为在原有动脉粥样硬化(AS)病变的基础上，出现病灶斑块破裂，血小板被激活，微小血栓形成，中医临床血瘀证症状多较重，且多有阳虚寒凝的症状。而自发型心绞痛则是在AS的基础上，多由病变部位或相邻部位血管发生痉挛而致，阳虚寒凝症状多较突出。
不同类型的心绞痛，其治疗亦应有所偏重：
1.初发劳累型心绞痛应重用活血祛瘀之法：该证是指初次发生心绞痛1个月以内者。此型患者有两种转化趋势，一是病情逐渐稳定，成为稳定劳累型心绞痛；二是病情逐渐恶化，甚至发生心肌梗死或猝死。本病发生主要由于AS病变达到一定程度后，冠状动脉贮备功能下降，在增加心肌氧消耗的情况下，即发生心绞痛。心绞痛的出现往往提示AS病变发展到较为严重的程度，或病灶不稳定，出现破裂、出血、血小板被激活、微小血栓形成等。中医将这一系列的病理改变归属于血瘀的范畴。因此中医治疗，应重用活血化瘀药，适当应用破血逐瘀药，如桃仁、土鳖虫等，可提高疗效，防止病情恶化
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2.恶化劳累型心绞痛应益气补肾，活血祛瘀：本病特点是患病时间较长，往往由稳定劳累型心绞痛发展演变而来，与中医的“久心痛”类似。临床特点为心痛发作频繁，甚者动则即发。久病多虚、多瘀，此型心绞痛除有瘀血阻滞、心脉不通外，还存在明显的正虚症状，多以气虚、肾虚为主，因此中医治疗此型患者多采用益气补肾活血法。
益气除补心气、宗气外，还要注意补元气。只有补元气，使元气上达胸中，宗气才可贯血脉，推动血行，多选用人参、西洋参、黄芪等，以取元气、宗气并补之效。补肾应偏于温补，用鹿角、鹿茸等血肉有情之品，或用巴戟天、淫羊藿、菟丝子等甘温柔润补肾药，临床即使没有明显肾虚症状，亦应注意运用。尤其是对益气活血疗效不佳或更年期后的女性患者，益气补肾结合活血化瘀通脉，使阳复阴散、心脉通、血行畅、胸阳布达，胸痛之症可望得到持久的缓解。
3.自发型心绞痛应温阳散寒，活血祛瘀：该型临床表现各异，但总的特点是与活动无明显关系，以夜间及凌晨发作多见。夜间为阴时，凌晨为阳气初生。阳虚生内寒，寒则血涩而不行，心脉不畅，则发为心痛。变异型心绞痛患者冠状动脉造影证实，有AS病变的冠状动脉比没有病变者更易发生痉挛，狭窄程度重者较狭窄程度轻者更为明显。治疗此类心绞痛，应当温阳活血祛瘀并重。疼痛发作时，宣痹通阳散结，用荜茇、高良姜、细辛、冰片、桂枝等以奏散寒凝、通血脉之效；缓解期，则用甘温柔润、活血通络之品，或在补阴的基础上再加附子、桂枝以化生少火、燮理阴阳、温运血脉。勿一味温通辛散，以免耗散阴血，致使心脉失养，筋脉挛急。
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4.卧位型心绞痛应重用益气补肾，兼活血化瘀：该型属于严重的劳累型心绞痛。根据卧位型心绞痛患者的冠脉造影情况及血流动力学研究的结果，可将卧位型心绞痛分为3种类型：①发作前肺动脉压(PADP)正常，且发作过程中无明显变化，其发作主要原因是由于心肌耗氧量的增加超出了固定狭窄的冠状动脉贮备能力所致，患者心功能尚属正常；②发作前虽有PADP升高，但无左心功能不全的表现；③发作前已经有PADP增高，先出现左心功能不全，反射性的引起心率加快、血压升高，加重了心肌的耗氧量。前两者与一般恶化劳累型心绞痛的治疗方法基本相同，而后者则应重在益气扶正，改善心功能，佐以活血利水，但不可过用活血化瘀、宣痹通阳之品，以免破气耗气，加重病情。临床上可在重用黄芪、人参等补气药的基础上，加用益母草、丹参、车前子、茯苓、赤小豆等以活血利水，减轻心脏负担，可望收到满意效果。, 百拇医药
中国中医研究院西苑医院心血管科李立志副主任医师出镜解答：
UA属急性冠脉综合征的范畴，临床上具有疼痛重、时间长、西药硝酸酯类药物疗效差、易发展成为急性心肌梗死等特点。虽然近年来，现代医学的抗心肌缺血、抗血小板、抗凝、溶栓及冠脉介入治疗等手段对UA确有疗效，但可以肯定地讲，在西医治疗基础上配合运用中药，其效果会优于单纯西医治疗。
根据中医学理论，UA属于“胸痹”、“心痛”等范畴，其病机特点可以概括为：久病入络，心脉瘀阻；阳虚不运，阴寒凝滞两个方面。围绕上述病机特点展开治疗往往会取得满意疗效。
首先，应遵循“温心肾之阳，活血与祛瘀并重”的原则选方用药。由于UA病机特点是阳虚与血瘀的程度都较严重，因此中医治疗应注重温阳以通血脉。疼痛发作时予以芳香温通，使阴寒得散，阳气得复，心脉调畅，心痛可望缓解。临床上许多速效制剂，如冠心苏合丸、宽胸丸、苏合香丸等，皆取温阳宣通之法，对于缓解心绞痛均有一定效果。心绞痛缓解后，要稳定疗效，若仍单纯温通则难以达到治疗目的。心阳根于肾阳，生化于脾阳。疼痛缓解后，则需取甘温、辛润之品如淫羊藿、巴戟天、菟丝子或黄芪、人参等，配以活血化瘀之品，使肾阳蒸腾，脾阳运化，心阳得以主血脉，血脉畅通，心血得阳气温润而供养心肌，从而可以达到防止心痛发作的目的。
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UA的活血化瘀治疗，一要偏于辛温柔润，取叶天士辛温通络之法，选用红花、当归尾、川芎等；二要破瘀散结，在扶正的基础上使用桃仁、土鳖虫、水蛭、地龙等，可提高临床疗效；其次应病证并辨，谨察虚实：不同类型的UA患者，有各不相同的病因病机。如恶化劳累型心绞痛，病理变化多为在原有动脉粥样硬化(AS)病变的基础上，出现病灶斑块破裂，血小板被激活，微小血栓形成，中医临床血瘀证症状多较重，且多有阳虚寒凝的症状。而自发型心绞痛则是在AS的基础上，多由病变部位或相邻部位血管发生痉挛而致，阳虚寒凝症状多较突出。
不同类型的心绞痛，其治疗亦应有所偏重：
1.初发劳累型心绞痛应重用活血祛瘀之法：该证是指初次发生心绞痛1个月以内者。此型患者有两种转化趋势，一是病情逐渐稳定，成为稳定劳累型心绞痛；二是病情逐渐恶化，甚至发生心肌梗死或猝死。本病发生主要由于AS病变达到一定程度后，冠状动脉贮备功能下降，在增加心肌氧消耗的情况下，即发生心绞痛。心绞痛的出现往往提示AS病变发展到较为严重的程度，或病灶不稳定，出现破裂、出血、血小板被激活、微小血栓形成等。中医将这一系列的病理改变归属于血瘀的范畴。因此中医治疗，应重用活血化瘀药，适当应用破血逐瘀药，如桃仁、土鳖虫等，可提高疗效，防止病情恶化
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2.恶化劳累型心绞痛应益气补肾，活血祛瘀：本病特点是患病时间较长，往往由稳定劳累型心绞痛发展演变而来，与中医的“久心痛”类似。临床特点为心痛发作频繁，甚者动则即发。久病多虚、多瘀，此型心绞痛除有瘀血阻滞、心脉不通外，还存在明显的正虚症状，多以气虚、肾虚为主，因此中医治疗此型患者多采用益气补肾活血法。
益气除补心气、宗气外，还要注意补元气。只有补元气，使元气上达胸中，宗气才可贯血脉，推动血行，多选用人参、西洋参、黄芪等，以取元气、宗气并补之效。补肾应偏于温补，用鹿角、鹿茸等血肉有情之品，或用巴戟天、淫羊藿、菟丝子等甘温柔润补肾药，临床即使没有明显肾虚症状，亦应注意运用。尤其是对益气活血疗效不佳或更年期后的女性患者，益气补肾结合活血化瘀通脉，使阳复阴散、心脉通、血行畅、胸阳布达，胸痛之症可望得到持久的缓解。
3.自发型心绞痛应温阳散寒，活血祛瘀：该型临床表现各异，但总的特点是与活动无明显关系，以夜间及凌晨发作多见。夜间为阴时，凌晨为阳气初生。阳虚生内寒，寒则血涩而不行，心脉不畅，则发为心痛。变异型心绞痛患者冠状动脉造影证实，有AS病变的冠状动脉比没有病变者更易发生痉挛，狭窄程度重者较狭窄程度轻者更为明显。治疗此类心绞痛，应当温阳活血祛瘀并重。疼痛发作时，宣痹通阳散结，用荜茇、高良姜、细辛、冰片、桂枝等以奏散寒凝、通血脉之效；缓解期，则用甘温柔润、活血通络之品，或在补阴的基础上再加附子、桂枝以化生少火、燮理阴阳、温运血脉。勿一味温通辛散，以免耗散阴血，致使心脉失养，筋脉挛急。
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4.卧位型心绞痛应重用益气补肾，兼活血化瘀：该型属于严重的劳累型心绞痛。根据卧位型心绞痛患者的冠脉造影情况及血流动力学研究的结果，可将卧位型心绞痛分为3种类型：①发作前肺动脉压(PADP)正常，且发作过程中无明显变化，其发作主要原因是由于心肌耗氧量的增加超出了固定狭窄的冠状动脉贮备能力所致，患者心功能尚属正常；②发作前虽有PADP升高，但无左心功能不全的表现；③发作前已经有PADP增高，先出现左心功能不全，反射性的引起心率加快、血压升高，加重了心肌的耗氧量。前两者与一般恶化劳累型心绞痛的治疗方法基本相同，而后者则应重在益气扶正，改善心功能，佐以活血利水，但不可过用活血化瘀、宣痹通阳之品，以免破气耗气，加重病情。临床上可在重用黄芪、人参等补气药的基础上，加用益母草、丹参、车前子、茯苓、赤小豆等以活血利水，减轻心脏负担，可望收到满意效果。, 百拇医药
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