中医临床禁忌系列讲座：肺痈
肺痈是指由于热毒瘀结于肺，以致肺叶生疮，血败肉腐，形成脓疡的一种病证。本病病名首见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》。临床上以咳嗽、急起高热、畏寒、咳大量脓臭痰，甚至脓血相兼为主要表现。胸部X线显示一个或多个含气液平的空洞为特征。主要涉及西医学的肺脓肿。
诊断注意事项
1.忌不详细追问病史
根据肺脓肿发病机制，可将本病分为吸入性、血源性、继发性三种，吸入性肺脓肿常见于扁桃体炎、鼻窦炎、齿槽溢脓、口腔鼻咽部手术患者在昏迷或全身麻醉等情况下发生，但少部分患者有于深睡时吸入口腔的污染分泌物的病史；血源性肺脓肿多有菌血症，可见于皮肤创伤感染、疖痈、骨髓炎、腹腔感染、盆腔感染、亚急性感染性心内膜炎等基础病；继发性肺脓肿，多继发于肺部其他疾病，常见的有空洞性结核、支气管扩张、支气管囊肿和支气管肺癌。临床上还可见到肺邻近器官脓肿穿破至肺而形成肺脓肿，如膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱旁脓肿、阿米巴肝脓肿以及食管穿孔等。因为不同病史的肺脓肿可有不同的临床表现，同时也关系到治疗用药的选择。
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2.忌不进行病原学检查
病原学检查对肺脓肿诊断、鉴别诊断以及指导治疗有十分重要的意义。在有条件的医疗单位均应做病原学检查。因为临床上所谓的“肺脓肿”不包括少见的病原体，如诺卡菌、放线菌、真菌、分枝杆菌，以及寄生虫如阿米巴等。
3.忌不进行病程演变的动态观察
肺脓肿早期与细菌性肺炎在症状及X线表现上很相似。细菌性肺炎同样有高热、畏寒、咳嗽、咳痰，胸部X线片示肺叶或段实变，或呈片状淡薄炎性病变，极少脓肿形成，肺脓肿迟早在胸部X线片会表现一个或多个含气液平的空洞。
4.忌不分病程的长短
慢性肺脓肿患者可有较长的病史，有慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血、不规则发热等，常有贫血、消瘦等消耗状态，内科治疗效果不佳者，需外科手术切除。
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5.忌草率诊断 有些肺脓肿在X线胸片上呈边缘清楚的圆形阴影，或肺脓肿的引流支气管受阻、脓液不能排出，形成圆形阴影而酷似支气管癌，需加以区别，主要依据：①肺脓肿常以寒战、发热等全身感染症状起病，而支气管癌则发病缓慢，早期无全身症状。②支气管癌的边缘较肺脓肿清楚，周边毛刺较短，形成空洞的可能性不多；如形成空洞，多呈偏心性，洞壁厚薄不均，内缘凹凸不平，多无液平面，与肺脓肿的多个空洞互相连通及内壁光滑的形象不同。③癌瘤如发生在肺叶边缘，时常为叶间隙所限而不跨叶，并有将叶间裂推移现象；反之，肺脓肿则因纤维化与瘢痕形成而收缩，对叶间裂有牵拉现象。④肺脓肿周围有较多的纤维条索状病变，邻近肺组织内常有不规则的扭曲的细条阴影，或有胸膜增厚与粘连现象。
临床操作禁忌
1.忌病原学检查方法不合理
较理想的方法是避开上呼吸道直接至肺脓肿部位或引流支气管内采样。若怀疑血源性肺脓肿者血培养可发现病原菌，除一般需氧培养外，尚可进行厌氧菌培养，阳性结果可直接代表肺脓肿病原体，减少污染机会。而且即使发生污染也容易判别。因为口腔中存在大量厌氧菌，重症和住院病人口咽部也常有可引起肺脓肿的需氧或兼性厌氧菌，如肺炎杆菌、绿脓杆菌、金葡菌等。
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2.忌痰液引流不当
肺脓肿的治疗强调体位引流，但引流方法不当，反而有害。如对脓液甚多且全身状况虚弱者应慎重。因为大量脓痰涌出，不及时咳出可造成患者窒息；有明显痰液阻塞征象者可经纤支镜冲洗吸引；对有异物者需要纤支镜摘除异物，畅通气道方可引流；对痰液粘稠、有支气管痉挛存在者，应使用化痰药以及支气管扩张剂。
治疗处方禁忌
1.忌不分类型而草率用药
对吸入性肺脓肿患者多采用青霉素、克林霉素和甲硝唑作为首选抗菌药；对血源性肺脓肿、金黄色葡萄球菌感染者可选用耐酶青霉素或第一代头孢菌素治疗。对β内酰胺类过敏或不能耐受者可改为克林霉素或万古霉素。对MRSA则需用万古霉素或去甲万古霉素。化脓性链球菌可以青霉素G为首选。亚安培南对肺脓肿的常见病原体均有较强的杀灭作用，是重症患者较好的经验性治疗备选药物。
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2.忌不辨证用药
用清热解毒药物在初期可清肺散邪，疏风解表；成脓期应清热解毒、宣肺消脓化瘀；溃痈期应清肺利痰、解毒排脓；恢复期应益气养阴、补肺健脾。针对不同阶段选用不同的治疗方法。临床常见的是一味使用清热解毒药物，而这样会有寒凉伤脾、引邪入里之弊。
医嘱禁忌
1.忌不注意口腔卫生
口腔手术或全身麻醉前应清除口腔及上呼吸道的感染灶。
2.忌不预防窒息
要警惕患者大咯血的可能，准备支气管镜，以便气道被咯血阻塞时进行插管抽吸血液，防止窒息。, 百拇医药(张纾难)
诊断注意事项
1.忌不详细追问病史
根据肺脓肿发病机制，可将本病分为吸入性、血源性、继发性三种，吸入性肺脓肿常见于扁桃体炎、鼻窦炎、齿槽溢脓、口腔鼻咽部手术患者在昏迷或全身麻醉等情况下发生，但少部分患者有于深睡时吸入口腔的污染分泌物的病史；血源性肺脓肿多有菌血症，可见于皮肤创伤感染、疖痈、骨髓炎、腹腔感染、盆腔感染、亚急性感染性心内膜炎等基础病；继发性肺脓肿，多继发于肺部其他疾病，常见的有空洞性结核、支气管扩张、支气管囊肿和支气管肺癌。临床上还可见到肺邻近器官脓肿穿破至肺而形成肺脓肿，如膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱旁脓肿、阿米巴肝脓肿以及食管穿孔等。因为不同病史的肺脓肿可有不同的临床表现，同时也关系到治疗用药的选择。
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2.忌不进行病原学检查
病原学检查对肺脓肿诊断、鉴别诊断以及指导治疗有十分重要的意义。在有条件的医疗单位均应做病原学检查。因为临床上所谓的“肺脓肿”不包括少见的病原体，如诺卡菌、放线菌、真菌、分枝杆菌，以及寄生虫如阿米巴等。
3.忌不进行病程演变的动态观察
肺脓肿早期与细菌性肺炎在症状及X线表现上很相似。细菌性肺炎同样有高热、畏寒、咳嗽、咳痰，胸部X线片示肺叶或段实变，或呈片状淡薄炎性病变，极少脓肿形成，肺脓肿迟早在胸部X线片会表现一个或多个含气液平的空洞。
4.忌不分病程的长短
慢性肺脓肿患者可有较长的病史，有慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血、不规则发热等，常有贫血、消瘦等消耗状态，内科治疗效果不佳者，需外科手术切除。
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5.忌草率诊断 有些肺脓肿在X线胸片上呈边缘清楚的圆形阴影，或肺脓肿的引流支气管受阻、脓液不能排出，形成圆形阴影而酷似支气管癌，需加以区别，主要依据：①肺脓肿常以寒战、发热等全身感染症状起病，而支气管癌则发病缓慢，早期无全身症状。②支气管癌的边缘较肺脓肿清楚，周边毛刺较短，形成空洞的可能性不多；如形成空洞，多呈偏心性，洞壁厚薄不均，内缘凹凸不平，多无液平面，与肺脓肿的多个空洞互相连通及内壁光滑的形象不同。③癌瘤如发生在肺叶边缘，时常为叶间隙所限而不跨叶，并有将叶间裂推移现象；反之，肺脓肿则因纤维化与瘢痕形成而收缩，对叶间裂有牵拉现象。④肺脓肿周围有较多的纤维条索状病变，邻近肺组织内常有不规则的扭曲的细条阴影，或有胸膜增厚与粘连现象。
临床操作禁忌
1.忌病原学检查方法不合理
较理想的方法是避开上呼吸道直接至肺脓肿部位或引流支气管内采样。若怀疑血源性肺脓肿者血培养可发现病原菌，除一般需氧培养外，尚可进行厌氧菌培养，阳性结果可直接代表肺脓肿病原体，减少污染机会。而且即使发生污染也容易判别。因为口腔中存在大量厌氧菌，重症和住院病人口咽部也常有可引起肺脓肿的需氧或兼性厌氧菌，如肺炎杆菌、绿脓杆菌、金葡菌等。
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2.忌痰液引流不当
肺脓肿的治疗强调体位引流，但引流方法不当，反而有害。如对脓液甚多且全身状况虚弱者应慎重。因为大量脓痰涌出，不及时咳出可造成患者窒息；有明显痰液阻塞征象者可经纤支镜冲洗吸引；对有异物者需要纤支镜摘除异物，畅通气道方可引流；对痰液粘稠、有支气管痉挛存在者，应使用化痰药以及支气管扩张剂。
治疗处方禁忌
1.忌不分类型而草率用药
对吸入性肺脓肿患者多采用青霉素、克林霉素和甲硝唑作为首选抗菌药；对血源性肺脓肿、金黄色葡萄球菌感染者可选用耐酶青霉素或第一代头孢菌素治疗。对β内酰胺类过敏或不能耐受者可改为克林霉素或万古霉素。对MRSA则需用万古霉素或去甲万古霉素。化脓性链球菌可以青霉素G为首选。亚安培南对肺脓肿的常见病原体均有较强的杀灭作用，是重症患者较好的经验性治疗备选药物。
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2.忌不辨证用药
用清热解毒药物在初期可清肺散邪，疏风解表；成脓期应清热解毒、宣肺消脓化瘀；溃痈期应清肺利痰、解毒排脓；恢复期应益气养阴、补肺健脾。针对不同阶段选用不同的治疗方法。临床常见的是一味使用清热解毒药物，而这样会有寒凉伤脾、引邪入里之弊。
医嘱禁忌
1.忌不注意口腔卫生
口腔手术或全身麻醉前应清除口腔及上呼吸道的感染灶。
2.忌不预防窒息
要警惕患者大咯血的可能，准备支气管镜，以便气道被咯血阻塞时进行插管抽吸血液，防止窒息。, 百拇医药(张纾难)