香港138例严重急性呼吸综合征病人的临床特征分析
2003年4月7日，《新英格兰医学杂志》网站发表了由中国香港中文大学内科和治疗科的Nekson Lee博士撰写的一篇报告，报道了香港一次SARS医院暴发期间138例疑诊病例的临床特征。主要内容概括如下。
一、病人发病情况
2003年3月11日至3月25日，共156例病人因SARS住院。其中138例病人为暴露首例病人后的第二级(112例)或第三级(26例)病人。69例为医务人员(医师20例，护士34例，附属护理人员15例)，16例为在首例病人病房工作过的医学生，另54例为相同病房的病人或到该病房探视病人的亲友。66例为男性，72例为女性。19例有并存疾病。大多数医务人员既往身体健康。所有病人均为汉族。
二、临床特征
从暴露于首例病人或病房到出现发热症状相隔2天～16天。潜伏期中位数为6天。就诊时最常见症状是发热(100%病人)、寒战(73.2%)、肌痛(60.9%)、咳嗽(57.3%)、头痛(55.8%)和眩晕(42.8%)。不太常见症状是咳痰(29.0%)、咽痛(23.2%)、鼻炎(22.5%)、恶心和呕吐(19.6%)以及腹泻(19.6%)。入院时体检显示，大多数病人体温升高(中位数是38.4℃，范围是35～40.3℃)。肺底可闻及吸气期湿罗音。所有病人均未见到皮疹、淋巴结肿大和紫癜。
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三、血液学结果
最初的血细胞计数显示，33.9%病人有白细胞减少。但大多数病人的中性粒细胞和单核细胞计数正常。69.6%病人有中度淋巴细胞减少，44.8%病人有血小板减少。住院后最初几天淋巴细胞持续下降。42.8%病人有部分促凝血酶原激酶时间延长，但大多数病人的疑血酶原时间正常。45.0%病人的D-二聚体水平升高。
四、生化结果
23.4%病人有丙氨酸氨基转移酶水平升高，其中只有2例病人有慢性肝炎史。32.1%病人有肌酸激酶水平升高，肌酸激酶升高者无一例出现肌酸激酶MB或肌钙蛋白T异常，表明肌酸激酶不可能来自心肌。71.0%病人有乳酸脱氢酶升高。20.3%病人有低钠血症，25.2%病人有低钾血症。
五、微生物和病毒学结果
在138例病人中，5例痰培养阳性，其中3例为流感嗜血杆菌，1例为链球菌，另1例为肺炎克雷伯杆菌。没有一份血培养阳性。其他细菌学研究无显著意义。在所有收集的鼻咽部抽吸物中，1例为甲型流感病毒阳性，1例为乙型流感病毒阳性，2例为呼吸道合胞病毒阳性。5例病人的鼻咽部抽吸物的显微镜检查显示，1例病人有付黏病毒样病毒颗粒，1例病人有冠状病毒样颗粒。另3例病人抽吸物检查阴性。进一步的病毒学研究正在进行中。
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六、胸部X线检查的结果
在发热时，138例病人中的108例(78.3%)有胸部X线检查异常，所有异常都显示为肺泡实质的实变。在这108例病人中，59例(54.6%)为单侧局灶性病变，49例(45.4%)为单侧多灶性病变或双侧病变。所有病人在疾病发展过程中最终都发生肺泡实质的模糊影。
最初的X线改变不能与其他原因所致支气管肺炎相鉴别。以肺外周部位受累情况最突出，未见到胸膜渗出、空腔形成和肺门淋巴结肿大。在临床恶化病人中，连续胸部X线检查显示，在住院后7～10天肺浸润进展，肺模糊影增大，经常可见到多个部位受累。治疗是否成功可以通过连续胸部X线检查证实，表现为肺模糊影消失。如果最初的胸部X线平片未发现典型的肺模糊影，进行胸部常规和高清晰度CT成像检查可以有帮助。25例病人的典型胸部CT影像是：在受累肺实质的外周部位，通常在胸膜下部位，出现界限不清的毛玻璃样模糊影。特征性的外周肺泡模糊影与闭塞性细支气管炎机化性肺炎的表现非常相似。没有明显的支气管扩张。
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七、治疗情况
最初治疗包括头孢噻肟和克拉霉素(或左氧氟沙星)，以覆盖引起社区获得性肺炎的常见致病菌。初期还使用奥司他韦来治疗可能的流感病毒感染。如果发热持续超过48小时，全血计数显示白细胞减少和/或血小板减少，则联合使用口服利巴韦林(1.2 g，每日3次)和皮质类固醇(泼尼松龙，1 mg/kg/d)治疗。持续发热和肺部模糊影加重者静脉输入利巴韦林(400 mg，1/8 hr)和皮质类固醇(每天增加2～3次0.5 g甲泼尼龙)。有低氧血症者通过鼻导管吸氧。发生呼吸衰竭者转入ICU。
八、临床转归
在138例病人中，32例病人(23.2%)因呼吸衰竭住进ICU。19例病人(13.8%)需要呼气末正压机械通气支持。在暴发后21天，5例病人(3.6%)死亡，所有这些病人都因严重内科疾病而在暴发之前就已住院。2例为骨髓增生不良综合征，1例为充血性心力衰竭，1例为酒精性肝硬化，1例为乙型肝炎重新活动。医务人员和医学生无一例死亡。迄今为止，已有76例病人(55.1%)出院，其中44例(31.9%)为医务人员。
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九、住入ICU或死亡的预测因素
单变量分析显示，高龄、男性、肌酸激酶水平峰值高、就诊时乳酸脱氢酶水平高和峰值高、最初绝对中性粒细胞计数高和血清钠水平低是住入ICU和死亡的预测因素。多变量分析显示，预测不良转归的仅有因素是高龄(年龄每增加10岁的比值比为1.80，95%可信区间为1.16～2.81，P＝0.009)、乳酸脱氢酶水平峰值高(每100 U/L的比值比为2.09，95%可信区间为1.28～3.42，P＝0.003)和就诊时中性粒细胞绝对计数高(比值比为1.60，95%可信区间为1.03～2.50，P＝0.003)。
十、尸检结果
2例病人的尸检显示肉眼观察肺组织实变。不同部位的组织学特征各不相同。在肺的不同部位可见到弥漫性肺泡损害早期和机化期表现。早期的特征表现是肺水肿伴透明膜形成，提示为早期ARDS。肺泡腔中的细胞性纤维黏液样机化渗出物表明为机化期的肺泡损伤。肺间质中几乎没有淋巴细胞的炎性浸润。发现了空泡肺细胞和多核肺细胞。未检测到病毒包涵体。未发现任何其他器官受累的证据。
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十一、结论
虽然上述症状和实验室异常都不是特异性的，但同时出现这组表现时，医师应高度疑及SARS可能。
胸部X线检查可提供重要的诊断线索。尽管高热和淋巴细胞减少，但胸部平片正常时，胸腔CT检查是一项敏感的诊断手段。
尸检发现的组织学特征与早期ARDS的表现相似，这种情况促使我们使用皮质类固醇加利巴韦林。大部分病人在采用利巴韦林加皮质类固醇治疗后2周内发热和肺部模糊影消失。
高龄、中性粒细胞计数高、乳酸脱氢酶水平峰值高是不良转归的独立预测因素。乳酸脱氢酶水平高表明大面积肺损害。
早期识别、及时隔离、合适治疗是与该致死性感染进行战斗的关键手段。
(www.nejm.org on Aprik 7 2003), http://www.100md.com
一、病人发病情况
2003年3月11日至3月25日，共156例病人因SARS住院。其中138例病人为暴露首例病人后的第二级(112例)或第三级(26例)病人。69例为医务人员(医师20例，护士34例，附属护理人员15例)，16例为在首例病人病房工作过的医学生，另54例为相同病房的病人或到该病房探视病人的亲友。66例为男性，72例为女性。19例有并存疾病。大多数医务人员既往身体健康。所有病人均为汉族。
二、临床特征
从暴露于首例病人或病房到出现发热症状相隔2天～16天。潜伏期中位数为6天。就诊时最常见症状是发热(100%病人)、寒战(73.2%)、肌痛(60.9%)、咳嗽(57.3%)、头痛(55.8%)和眩晕(42.8%)。不太常见症状是咳痰(29.0%)、咽痛(23.2%)、鼻炎(22.5%)、恶心和呕吐(19.6%)以及腹泻(19.6%)。入院时体检显示，大多数病人体温升高(中位数是38.4℃，范围是35～40.3℃)。肺底可闻及吸气期湿罗音。所有病人均未见到皮疹、淋巴结肿大和紫癜。
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三、血液学结果
最初的血细胞计数显示，33.9%病人有白细胞减少。但大多数病人的中性粒细胞和单核细胞计数正常。69.6%病人有中度淋巴细胞减少，44.8%病人有血小板减少。住院后最初几天淋巴细胞持续下降。42.8%病人有部分促凝血酶原激酶时间延长，但大多数病人的疑血酶原时间正常。45.0%病人的D-二聚体水平升高。
四、生化结果
23.4%病人有丙氨酸氨基转移酶水平升高，其中只有2例病人有慢性肝炎史。32.1%病人有肌酸激酶水平升高，肌酸激酶升高者无一例出现肌酸激酶MB或肌钙蛋白T异常，表明肌酸激酶不可能来自心肌。71.0%病人有乳酸脱氢酶升高。20.3%病人有低钠血症，25.2%病人有低钾血症。
五、微生物和病毒学结果
在138例病人中，5例痰培养阳性，其中3例为流感嗜血杆菌，1例为链球菌，另1例为肺炎克雷伯杆菌。没有一份血培养阳性。其他细菌学研究无显著意义。在所有收集的鼻咽部抽吸物中，1例为甲型流感病毒阳性，1例为乙型流感病毒阳性，2例为呼吸道合胞病毒阳性。5例病人的鼻咽部抽吸物的显微镜检查显示，1例病人有付黏病毒样病毒颗粒，1例病人有冠状病毒样颗粒。另3例病人抽吸物检查阴性。进一步的病毒学研究正在进行中。
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六、胸部X线检查的结果
在发热时，138例病人中的108例(78.3%)有胸部X线检查异常，所有异常都显示为肺泡实质的实变。在这108例病人中，59例(54.6%)为单侧局灶性病变，49例(45.4%)为单侧多灶性病变或双侧病变。所有病人在疾病发展过程中最终都发生肺泡实质的模糊影。
最初的X线改变不能与其他原因所致支气管肺炎相鉴别。以肺外周部位受累情况最突出，未见到胸膜渗出、空腔形成和肺门淋巴结肿大。在临床恶化病人中，连续胸部X线检查显示，在住院后7～10天肺浸润进展，肺模糊影增大，经常可见到多个部位受累。治疗是否成功可以通过连续胸部X线检查证实，表现为肺模糊影消失。如果最初的胸部X线平片未发现典型的肺模糊影，进行胸部常规和高清晰度CT成像检查可以有帮助。25例病人的典型胸部CT影像是：在受累肺实质的外周部位，通常在胸膜下部位，出现界限不清的毛玻璃样模糊影。特征性的外周肺泡模糊影与闭塞性细支气管炎机化性肺炎的表现非常相似。没有明显的支气管扩张。
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七、治疗情况
最初治疗包括头孢噻肟和克拉霉素(或左氧氟沙星)，以覆盖引起社区获得性肺炎的常见致病菌。初期还使用奥司他韦来治疗可能的流感病毒感染。如果发热持续超过48小时，全血计数显示白细胞减少和/或血小板减少，则联合使用口服利巴韦林(1.2 g，每日3次)和皮质类固醇(泼尼松龙，1 mg/kg/d)治疗。持续发热和肺部模糊影加重者静脉输入利巴韦林(400 mg，1/8 hr)和皮质类固醇(每天增加2～3次0.5 g甲泼尼龙)。有低氧血症者通过鼻导管吸氧。发生呼吸衰竭者转入ICU。
八、临床转归
在138例病人中，32例病人(23.2%)因呼吸衰竭住进ICU。19例病人(13.8%)需要呼气末正压机械通气支持。在暴发后21天，5例病人(3.6%)死亡，所有这些病人都因严重内科疾病而在暴发之前就已住院。2例为骨髓增生不良综合征，1例为充血性心力衰竭，1例为酒精性肝硬化，1例为乙型肝炎重新活动。医务人员和医学生无一例死亡。迄今为止，已有76例病人(55.1%)出院，其中44例(31.9%)为医务人员。
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九、住入ICU或死亡的预测因素
单变量分析显示，高龄、男性、肌酸激酶水平峰值高、就诊时乳酸脱氢酶水平高和峰值高、最初绝对中性粒细胞计数高和血清钠水平低是住入ICU和死亡的预测因素。多变量分析显示，预测不良转归的仅有因素是高龄(年龄每增加10岁的比值比为1.80，95%可信区间为1.16～2.81，P＝0.009)、乳酸脱氢酶水平峰值高(每100 U/L的比值比为2.09，95%可信区间为1.28～3.42，P＝0.003)和就诊时中性粒细胞绝对计数高(比值比为1.60，95%可信区间为1.03～2.50，P＝0.003)。
十、尸检结果
2例病人的尸检显示肉眼观察肺组织实变。不同部位的组织学特征各不相同。在肺的不同部位可见到弥漫性肺泡损害早期和机化期表现。早期的特征表现是肺水肿伴透明膜形成，提示为早期ARDS。肺泡腔中的细胞性纤维黏液样机化渗出物表明为机化期的肺泡损伤。肺间质中几乎没有淋巴细胞的炎性浸润。发现了空泡肺细胞和多核肺细胞。未检测到病毒包涵体。未发现任何其他器官受累的证据。
, 百拇医药
十一、结论
虽然上述症状和实验室异常都不是特异性的，但同时出现这组表现时，医师应高度疑及SARS可能。
胸部X线检查可提供重要的诊断线索。尽管高热和淋巴细胞减少，但胸部平片正常时，胸腔CT检查是一项敏感的诊断手段。
尸检发现的组织学特征与早期ARDS的表现相似，这种情况促使我们使用皮质类固醇加利巴韦林。大部分病人在采用利巴韦林加皮质类固醇治疗后2周内发热和肺部模糊影消失。
高龄、中性粒细胞计数高、乳酸脱氢酶水平峰值高是不良转归的独立预测因素。乳酸脱氢酶水平高表明大面积肺损害。
早期识别、及时隔离、合适治疗是与该致死性感染进行战斗的关键手段。
(www.nejm.org on Aprik 7 2003), http://www.100md.com