临床病例讨论：肝内巨大占位性病变
病历摘要
患者女性，14岁，因“乏力11个月，肝区胀痛4个月”于2002年8月入院。
患者于2001年9月无明显诱因出现发热，Tmax 38.5℃，每日午后至夜间为著，用对乙酰氨基酚3～4片/日可退热，伴乏力、恶心及呕吐，呕吐物为胃内容物及胆汁，不伴寒战、咽痛、咳嗽、泌尿系刺激症状和腹泻。当地医院查血常规：Hb 95 g/L，WBC 16×109/L，肝功正常，腹B超示“脂肪肝”，予红霉素、阿奇霉素、头孢氨苄等抗感染，2 周后低热，Tmax 37.4℃，继续用阿莫西林治疗，4 周后体温正常。4个月前曾出现肝区胀痛，无放射，与进食无关。家人发现其右上腹部膨隆，未予重视。2002年7月当地医院查血丙氨酸转氨酶(ALT) 185 U/L，天冬氨酸转氨酶(AST) 211 U/L，胆红素正常。来我院门诊，肝B超发现肝内巨大实性占位病变，性质待定，有雷诺现象。病人体重1年来下降10 kg，偏食。大、小便正常。
, 百拇医药
既往史 出生后4个月诊断为“脑积水”，外院行脑室腹腔引流术。5岁半行引流管置换术。否认肝炎、结核病史。青霉素皮试(+)。足月剖腹产，母乳喂养至1岁，6岁前生长发育基本与同龄儿童相同，但近2年生长停滞，身高低于同龄儿童，智力发育差，成绩落后。无毒物、放射线接触史，不嗜烟酒。父母非近亲结婚。7岁月经来潮(7 日/28 日)，月经量基本正常。
家族史 母患“IgM肾病”，父有高血压，家族中无类似病及遗传病者。
入院查体 轻度贫血貌，对答切题。右颈侧可及皮下引流管，心肺(-)，腹平坦、韧，上腹部及胸壁静脉显露，血流方向向上，脐右上可见8 cm手术瘢痕，移动性浊音(-)。肝右肋下4 cm，剑下4 cm，质韧、光滑、无触痛；脾左肋下未及。全腹无压痛、反跳痛。肛检未见异常。左侧肢体肌力IV级，右侧V级，肌张力双侧正常，左侧腱反射略亢进，左霍夫曼征(+)，左巴氏征(+)。
实验室检查 血常规：WBC 14×109/L，N 85%，Hb 77 g/L，Pkt 574×109/L。血生化：ALT 160 U/L，AST 163 U/L，碱性磷酸酶(ALP) 878 U/L ，白蛋白 4.1g/dk，总胆红素(Tbik) 0.28 mg/dk，肌酐(Cr) 2.0 mg/dk，尿酸11.3 mg/dk，。类风湿因子(RF)-，抗可提取核抗原(ENA)(-)，自身抗体ANA(+)S 1160，乙肝五项、甲肝、戊肝、丙肝抗体均阴性，甲胎蛋白(AFP)14 ng/mk(正常值<25 ng/mk)，铜氧化酶吸光度正常。腹部B超：左肝13 cm×11 cm中强回声，边界整齐，周边血流较丰富。骨穿：缺铁性贫血，细胞外铁(+/-)，细胞内铁0型99%，I型1%。 眼科会诊未见K-F环。
, 百拇医药
入院诊断 肝内占位，贫血待查，脑积水 脑室腹腔分流术后左侧肢体偏瘫。
诊治经过 入院后补铁及保肝治疗。复查血生化ALT 215 U/L，ALB 3.8 g/dk，Cr 1.3 mg/dk，铁蛋白 85 ng/mk(正常>14 ng/mk)ESR 140 mm/第1h末 凝血酶原时间及其活动度(PT+A)正常，蛋白电泳正常。肝血流血池显像：99mTc-RBC显像可除外血管瘤；肝网状内皮细胞显像：99mTc-Sc 硫化锝胶体：可见肝右叶巨大的充盈缺损，约13 cm×14 cm。腹部CT平扫+增强：肝内多发的实性占位，最大直径为13 cm×14
cm，增强后肿物的中心可见星形的放射状低密度灶，病变符合局灶性结节增生(FNH，见图1)。在B超引导下行第1次肝穿，见少许正常肝组织及纤维组织。
, 百拇医药
图1. 肝脏CT平扫及增强，见肝脏巨大富血管占位的中间有星形放射状瘢痕
病例讨论
患者为14岁女性，主要表现为乏力11个月，肝区胀痛4个月，经B超、CT及核素等检查，肝内占位诊断明确，且血供较为丰富。肝内占位性病变分为恶性与良性两大类：1.恶性病变中，主要有原发性肝癌、胆管细胞癌；转移性肝癌；儿童的肝母细胞瘤、间质来源的肉瘤、血管肉瘤、淋巴瘤等。恶性肿瘤一般常有消耗、低血糖、腹痛、腹块等临床表现，诊断主要靠病理。患者乙型和丙型肝炎病毒抗体阴性，影像学检查不似肝癌表现；肝母细胞瘤一般为5岁以下的儿童，AFP阳性，进展快；间质来源的肿瘤如未分化的肉瘤、横纹肌肉瘤也常发于青少年或儿童，进展快、预后差，均与此患者不相符合。2.良性病变中，常见的有肝血管瘤、肝囊肿、肝包虫病、肝脓肿；较为少见的有局灶性脂肪肝、FNH、肝腺瘤、肝脏的炎性假瘤、胆管系统的乳头状瘤。肝血管瘤、肝囊肿通过彩超、核素检查，绝大多数患者均可明确诊断；当肿瘤直径在2 cm以上时，核素检查还是肝血管瘤的“金标准”。肝包虫病有相关的病史，B超、CT均有相对特征的表现，如 “浮莲征”、钙化、“囊内囊”等表现，而该患者的检查结果均不支持。肝脓肿：患者无弛张热、贫血、全身消耗等症状，肝区无明显叩痛，可以除外。局灶性脂肪肝的诊断要点是病灶边界不清、CT增强后病灶轻度强化，血流并不丰富，该患儿体态较胖，不能除外，应进一步检查。至于其他的良性肿瘤，如FNH、肝脏的炎性假瘤等，临床表现无特异性，确诊需要病理学的支持，且大多为少见病。肝腺瘤也是一种较为少见的良性肿瘤，常见于服用避孕药的妇女，部分胚胎发育不良的婴幼儿也可发生，病理特点是有或无包膜，血供较丰富，较大的肿瘤内部可以有出血，肝细胞的异形性不明显，肝细胞中间的门脉分支及胆管分支少，并缺乏窦状间隙，AFP常阴性，部分病例可以恶变成肝癌或肿瘤破裂出血而致死。治疗方面主要是停用避孕药以及手术切除病变。该患者14岁，有脑积水的病史，曾经手术治疗，第二性征明显，已来月经，体内雌激素水平可能较高，发病的过程表现为良性经过，因此，肝腺瘤不能除外。总的临床印象是：患者的肝占位为低度恶性的肿瘤或良性肿瘤可能性大，倾向于肝腺瘤。
, http://www.100md.com
病理报告为正常肝组织。显然，如此巨大的占位，在B超引导下，穿刺的部位无疑是正确的。增强CT提示肝脏占位的中间可见星形的放射状瘢痕，符合FNH。FNH的病理特点是肝小叶增生，但有正常的肝小叶结构，中央常有星状瘢痕，其内包含血管及增生的细胞，有正常的肝血窦内皮细胞，肝脏的胶体显像80%者为正常。该病的实质为一错构瘤。一般不会恶变，治疗上无特殊。目前的检查结果AFP为阴性，B超提示肝占位血流较丰富。但是肝脏的胶体显像为放射性缺失区，与FNH似乎不相符合，下一步的主要鉴别点应是肝腺瘤和FNH，血管造影和MRI在大多数情况下不能将两者区分开来，最直接也是最经济的方法应是再次肝穿。
第2次肝穿病理报告(见图2)：肝细胞轻度气球样变性，有少许淋巴细胞浸润，免疫组化：CD34部分阳性，AFP(-)，结合临床病变符合局灶性结节增生(FNH)。
, 百拇医药
图2
B超引导下肝占位穿刺HE*100
FNH的鉴别诊断
性别年龄
临床特征
病因
CT
MRI
B超、DSA
治疗、预后
肝腺瘤
成年女性
, 百拇医药
症状轻，
腺瘤可破裂
AFP(-)
避孕药
与肝等密度可增强
与FNH相似
可有瘤内血的MRI信号
低回声
富血管
尽早手术
主要死因
瘤破裂出血
FNH
, 百拇医药
儿童妇女
多无症状
AFP
不清
与肝等密度星状瘢痕
见上文，可用
特异的对比剂
同上
不需治疗
预后好
HCC
成人
表现多样
, 百拇医药
AFP(+)
HBV
HCB
与肝等密度或低密度
多为T1WI低信号，
多低回声
富血管HA、PV 供血
综合治疗
小肝癌预后较好
肝母细胞瘤
儿童
贫血，腹大
, 百拇医药 AFP(++)
不清
同上
可有钙化
T2WI高信号同上
等回声
乏血管
手术为主
预后极差
FNH属于肝的错构瘤，临床上少见，病因不明。与肝腺瘤不同的是，它的发病并未证实与雌激素类避孕药有关，多见于儿童与成年女性。病理学的特点是肝小叶样增生，增生的细胞与周围肝细胞一样，也含有枯否细胞，因此，肝脏的网状内皮系统核素显像可达80%，此为FNH的重要特征之一，中心可有星状瘢痕，内含胆管和血管，单核细胞浸润。临床上大多无症状，偶有上腹部不适及压迫感，肝功能大多正常，AFP阴性。B超显示低回声或等回声的结节，边界清楚。CT为低密度影，较大的病灶部分可显示中心瘢痕结构，并有延迟强化现象。在MRI上，FNH的表现较有特征性：T1WI、T2WI肿瘤呈等信号；除中心瘢痕外，肿瘤信号均匀；中心瘢痕在T2WI上为高信号。如用Gd-DTPA增强，中心瘢痕延迟增强也为FNH的特征之一。由于FNH含有枯否细胞，因此可以反映枯否细胞活动的影像学技术均可用于FNH的诊断，如70%左右的FNH均可浓聚99mTc-Sc，且浓聚较腺瘤及原发性肝癌为多，有提示诊断的价值。肝细胞特异的对比剂如Gd-EOB-DTPA、Mn-DPDP、SPIO等均可用来协助诊断FNH。血管造影(DSA)表现为多血管型，主要是肝动脉供血或供血的动脉增粗，多为周边供血，无肝癌的门静脉供血或动-静脉瘘，但有时鉴别较为困难。本病的预后较好，无恶变的报道。因此，除非有症状或诊断不清时才考虑手术探查。在临床上本病主要是与肝腺瘤、原发性肝细胞癌HCC、肝母细胞瘤、肝脏的炎性假瘤、肝硬化再生结节等相鉴别，可参见上表 点评
这是一例少见的肝脏良性肿瘤——局灶性结节性增生，经2次肝穿刺组织学检查，结合患者一般情况和影像学资料，做出明确诊断。通过这个病例，复习肝内占位性病变的鉴别诊断。
刘晓红, 百拇医药(伍东升)
患者女性，14岁，因“乏力11个月，肝区胀痛4个月”于2002年8月入院。
患者于2001年9月无明显诱因出现发热，Tmax 38.5℃，每日午后至夜间为著，用对乙酰氨基酚3～4片/日可退热，伴乏力、恶心及呕吐，呕吐物为胃内容物及胆汁，不伴寒战、咽痛、咳嗽、泌尿系刺激症状和腹泻。当地医院查血常规：Hb 95 g/L，WBC 16×109/L，肝功正常，腹B超示“脂肪肝”，予红霉素、阿奇霉素、头孢氨苄等抗感染，2 周后低热，Tmax 37.4℃，继续用阿莫西林治疗，4 周后体温正常。4个月前曾出现肝区胀痛，无放射，与进食无关。家人发现其右上腹部膨隆，未予重视。2002年7月当地医院查血丙氨酸转氨酶(ALT) 185 U/L，天冬氨酸转氨酶(AST) 211 U/L，胆红素正常。来我院门诊，肝B超发现肝内巨大实性占位病变，性质待定，有雷诺现象。病人体重1年来下降10 kg，偏食。大、小便正常。
, 百拇医药
既往史 出生后4个月诊断为“脑积水”，外院行脑室腹腔引流术。5岁半行引流管置换术。否认肝炎、结核病史。青霉素皮试(+)。足月剖腹产，母乳喂养至1岁，6岁前生长发育基本与同龄儿童相同，但近2年生长停滞，身高低于同龄儿童，智力发育差，成绩落后。无毒物、放射线接触史，不嗜烟酒。父母非近亲结婚。7岁月经来潮(7 日/28 日)，月经量基本正常。
家族史 母患“IgM肾病”，父有高血压，家族中无类似病及遗传病者。
入院查体 轻度贫血貌，对答切题。右颈侧可及皮下引流管，心肺(-)，腹平坦、韧，上腹部及胸壁静脉显露，血流方向向上，脐右上可见8 cm手术瘢痕，移动性浊音(-)。肝右肋下4 cm，剑下4 cm，质韧、光滑、无触痛；脾左肋下未及。全腹无压痛、反跳痛。肛检未见异常。左侧肢体肌力IV级，右侧V级，肌张力双侧正常，左侧腱反射略亢进，左霍夫曼征(+)，左巴氏征(+)。
实验室检查 血常规：WBC 14×109/L，N 85%，Hb 77 g/L，Pkt 574×109/L。血生化：ALT 160 U/L，AST 163 U/L，碱性磷酸酶(ALP) 878 U/L ，白蛋白 4.1g/dk，总胆红素(Tbik) 0.28 mg/dk，肌酐(Cr) 2.0 mg/dk，尿酸11.3 mg/dk，。类风湿因子(RF)-，抗可提取核抗原(ENA)(-)，自身抗体ANA(+)S 1160，乙肝五项、甲肝、戊肝、丙肝抗体均阴性，甲胎蛋白(AFP)14 ng/mk(正常值<25 ng/mk)，铜氧化酶吸光度正常。腹部B超：左肝13 cm×11 cm中强回声，边界整齐，周边血流较丰富。骨穿：缺铁性贫血，细胞外铁(+/-)，细胞内铁0型99%，I型1%。 眼科会诊未见K-F环。
, 百拇医药
入院诊断 肝内占位，贫血待查，脑积水 脑室腹腔分流术后左侧肢体偏瘫。
诊治经过 入院后补铁及保肝治疗。复查血生化ALT 215 U/L，ALB 3.8 g/dk，Cr 1.3 mg/dk，铁蛋白 85 ng/mk(正常>14 ng/mk)ESR 140 mm/第1h末 凝血酶原时间及其活动度(PT+A)正常，蛋白电泳正常。肝血流血池显像：99mTc-RBC显像可除外血管瘤；肝网状内皮细胞显像：99mTc-Sc 硫化锝胶体：可见肝右叶巨大的充盈缺损，约13 cm×14 cm。腹部CT平扫+增强：肝内多发的实性占位，最大直径为13 cm×14
cm，增强后肿物的中心可见星形的放射状低密度灶，病变符合局灶性结节增生(FNH，见图1)。在B超引导下行第1次肝穿，见少许正常肝组织及纤维组织。
, 百拇医药
图1. 肝脏CT平扫及增强，见肝脏巨大富血管占位的中间有星形放射状瘢痕
病例讨论
患者为14岁女性，主要表现为乏力11个月，肝区胀痛4个月，经B超、CT及核素等检查，肝内占位诊断明确，且血供较为丰富。肝内占位性病变分为恶性与良性两大类：1.恶性病变中，主要有原发性肝癌、胆管细胞癌；转移性肝癌；儿童的肝母细胞瘤、间质来源的肉瘤、血管肉瘤、淋巴瘤等。恶性肿瘤一般常有消耗、低血糖、腹痛、腹块等临床表现，诊断主要靠病理。患者乙型和丙型肝炎病毒抗体阴性，影像学检查不似肝癌表现；肝母细胞瘤一般为5岁以下的儿童，AFP阳性，进展快；间质来源的肿瘤如未分化的肉瘤、横纹肌肉瘤也常发于青少年或儿童，进展快、预后差，均与此患者不相符合。2.良性病变中，常见的有肝血管瘤、肝囊肿、肝包虫病、肝脓肿；较为少见的有局灶性脂肪肝、FNH、肝腺瘤、肝脏的炎性假瘤、胆管系统的乳头状瘤。肝血管瘤、肝囊肿通过彩超、核素检查，绝大多数患者均可明确诊断；当肿瘤直径在2 cm以上时，核素检查还是肝血管瘤的“金标准”。肝包虫病有相关的病史，B超、CT均有相对特征的表现，如 “浮莲征”、钙化、“囊内囊”等表现，而该患者的检查结果均不支持。肝脓肿：患者无弛张热、贫血、全身消耗等症状，肝区无明显叩痛，可以除外。局灶性脂肪肝的诊断要点是病灶边界不清、CT增强后病灶轻度强化，血流并不丰富，该患儿体态较胖，不能除外，应进一步检查。至于其他的良性肿瘤，如FNH、肝脏的炎性假瘤等，临床表现无特异性，确诊需要病理学的支持，且大多为少见病。肝腺瘤也是一种较为少见的良性肿瘤，常见于服用避孕药的妇女，部分胚胎发育不良的婴幼儿也可发生，病理特点是有或无包膜，血供较丰富，较大的肿瘤内部可以有出血，肝细胞的异形性不明显，肝细胞中间的门脉分支及胆管分支少，并缺乏窦状间隙，AFP常阴性，部分病例可以恶变成肝癌或肿瘤破裂出血而致死。治疗方面主要是停用避孕药以及手术切除病变。该患者14岁，有脑积水的病史，曾经手术治疗，第二性征明显，已来月经，体内雌激素水平可能较高，发病的过程表现为良性经过，因此，肝腺瘤不能除外。总的临床印象是：患者的肝占位为低度恶性的肿瘤或良性肿瘤可能性大，倾向于肝腺瘤。
, http://www.100md.com
病理报告为正常肝组织。显然，如此巨大的占位，在B超引导下，穿刺的部位无疑是正确的。增强CT提示肝脏占位的中间可见星形的放射状瘢痕，符合FNH。FNH的病理特点是肝小叶增生，但有正常的肝小叶结构，中央常有星状瘢痕，其内包含血管及增生的细胞，有正常的肝血窦内皮细胞，肝脏的胶体显像80%者为正常。该病的实质为一错构瘤。一般不会恶变，治疗上无特殊。目前的检查结果AFP为阴性，B超提示肝占位血流较丰富。但是肝脏的胶体显像为放射性缺失区，与FNH似乎不相符合，下一步的主要鉴别点应是肝腺瘤和FNH，血管造影和MRI在大多数情况下不能将两者区分开来，最直接也是最经济的方法应是再次肝穿。
第2次肝穿病理报告(见图2)：肝细胞轻度气球样变性，有少许淋巴细胞浸润，免疫组化：CD34部分阳性，AFP(-)，结合临床病变符合局灶性结节增生(FNH)。
, 百拇医药
图2
B超引导下肝占位穿刺HE*100
FNH的鉴别诊断
性别年龄
临床特征
病因
CT
MRI
B超、DSA
治疗、预后
肝腺瘤
成年女性
, 百拇医药
症状轻，
腺瘤可破裂
AFP(-)
避孕药
与肝等密度可增强
与FNH相似
可有瘤内血的MRI信号
低回声
富血管
尽早手术
主要死因
瘤破裂出血
FNH
, 百拇医药
儿童妇女
多无症状
AFP
不清
与肝等密度星状瘢痕
见上文，可用
特异的对比剂
同上
不需治疗
预后好
HCC
成人
表现多样
, 百拇医药
AFP(+)
HBV
HCB
与肝等密度或低密度
多为T1WI低信号，
多低回声
富血管HA、PV 供血
综合治疗
小肝癌预后较好
肝母细胞瘤
儿童
贫血，腹大
, 百拇医药 AFP(++)
不清
同上
可有钙化
T2WI高信号同上
等回声
乏血管
手术为主
预后极差
FNH属于肝的错构瘤，临床上少见，病因不明。与肝腺瘤不同的是，它的发病并未证实与雌激素类避孕药有关，多见于儿童与成年女性。病理学的特点是肝小叶样增生，增生的细胞与周围肝细胞一样，也含有枯否细胞，因此，肝脏的网状内皮系统核素显像可达80%，此为FNH的重要特征之一，中心可有星状瘢痕，内含胆管和血管，单核细胞浸润。临床上大多无症状，偶有上腹部不适及压迫感，肝功能大多正常，AFP阴性。B超显示低回声或等回声的结节，边界清楚。CT为低密度影，较大的病灶部分可显示中心瘢痕结构，并有延迟强化现象。在MRI上，FNH的表现较有特征性：T1WI、T2WI肿瘤呈等信号；除中心瘢痕外，肿瘤信号均匀；中心瘢痕在T2WI上为高信号。如用Gd-DTPA增强，中心瘢痕延迟增强也为FNH的特征之一。由于FNH含有枯否细胞，因此可以反映枯否细胞活动的影像学技术均可用于FNH的诊断，如70%左右的FNH均可浓聚99mTc-Sc，且浓聚较腺瘤及原发性肝癌为多，有提示诊断的价值。肝细胞特异的对比剂如Gd-EOB-DTPA、Mn-DPDP、SPIO等均可用来协助诊断FNH。血管造影(DSA)表现为多血管型，主要是肝动脉供血或供血的动脉增粗，多为周边供血，无肝癌的门静脉供血或动-静脉瘘，但有时鉴别较为困难。本病的预后较好，无恶变的报道。因此，除非有症状或诊断不清时才考虑手术探查。在临床上本病主要是与肝腺瘤、原发性肝细胞癌HCC、肝母细胞瘤、肝脏的炎性假瘤、肝硬化再生结节等相鉴别，可参见上表 点评
这是一例少见的肝脏良性肿瘤——局灶性结节性增生，经2次肝穿刺组织学检查，结合患者一般情况和影像学资料，做出明确诊断。通过这个病例，复习肝内占位性病变的鉴别诊断。
刘晓红, 百拇医药(伍东升)