糖尿病合并高血压时能用利尿剂降压
糖尿病合并高血压患者可以使用利尿剂进行降压治疗，而且在不少情况下是必须使用的。
--其理论依据是这类患者的血压升高具有容量依赖性病理生理特征。由于存在胰岛素抵抗和获得性盐敏感，肾脏排钠能力下降，体内总可交换钠增多，以及高血糖造成渗透压增高，均导致循环血容量和细胞外容量增加。如果合并肾脏损害，容量依赖特征更为突出。
--其研究证据来自以噻嗪类利尿剂为主降压临床治疗试验对终点事件的有效性。SHEP研究中，氯噻酮为首选药的治疗组与安慰剂对照组相比较，在糖尿病患者亚组583例，占入选对象12.3%心脑血管病事件减少不仅与总治疗人群相同，心肌梗死发生减少甚至达56%，比总治疗人群19%更显著。噻嗪类利尿剂与钙拮抗剂CCB、ACEI相比较，在4项较大规模临床试验CAPPP、NORDIL、STOP-2、INSIGHT的荟萃分析中共有3302例糖尿病患者，发现主要终点心脑血管病发生率和病死率发生无显著性差异。最近刚发表的ALLHAT研究，其中有12063例占入选对象36%糖尿病高血压患者，结果显示，利尿剂组主要终点致死性心脏病事件与非致死性心肌梗死发生与CCB、ACEI组相同，某些次要终点发生甚至更低些。因此，不同作用机制降压药为基础的联合治疗方案对这类患者的长期预后影响，即总死亡率、心脑血管病死亡率与发病率，并无本质上相反意义的差异。降压以外作用对预后影响的差异，在高危患者中很大程度上被降压所起的作用缩小了，也有可能不同作用机制降压药物对各种并发症预防效果的差异被总体预后效果冲淡了。因此，临床上的治疗策略应着重在如何有效控制血压，并且能使患者长期依从治疗。各种降压药和治疗方案的选择首先要服从这个前提。
, http://www.100md.com
--其临床意义在于降压联合治疗的需要。糖尿病合并高血压患者的血压控制目标值应该小于130/80～85mmHg。在单种降压药达标率并不高的情况下合理的联合治疗是主要的途径，利尿剂通常是必须的。在临床上不少患者不能避免使用利尿剂，因为利尿剂减少容量能有效地降低这类患者血压，并减轻体重。一些难治性高血压病例不少是因为未使用利尿剂。
目前，担忧或反对在糖尿病合并高血压患者中使用利尿剂的理由之一是：利尿剂加重多尿症状，血钾偏低引起乏力。然而应该注意到，小剂量利尿剂在开始治疗时虽然有多尿，但在长期持续治疗时并不产生多尿。低血钾发生率在联合治疗时并不常见，ALLHAT研究中，4年时血钾<3.5mEq的发生率为8.5%。如果发生明显低血钾，则要高度怀疑原发性醛固酮增多症。
另一个近年来被重视和强调的理由是，利尿剂加重胰岛素抵抗和糖耐量异常，影响血糖控制，导致血脂和尿酸代谢更紊乱。这种情况在利尿剂长期治疗过程中的确存在，尤其在大剂量时。然而应该认识到，多种心血管危险因素同时存在，对心血管病变发生与发展的叠加影响是一种长期效应。导致病变发生与发展的过程毕竟不同于触发心血管病事件的过程。糖尿病属于心血管高危，或称为冠心病等危症。在高危患者中降压治疗获得的益处十分突出。UKPDS研究从减少心血管病事件相比较的角度，指出降压甚至比降糖更重要。因此，不能因为担忧利尿剂的一些不良反应而舍弃有效的血压控制，噻嗪类利尿剂的不良反应可以采用小剂量的方法来减少，例如氢氯噻嗪每天剂量不超过25mg。
糖尿病合并高血压的治疗涉及血糖、血脂、血压控制和靶器官保护等多种目标。长期大规模临床试验是验证某种治疗药物或治疗方案在特定人群中的平均效果，所得结论是一种总体评价。由于个体间病情轻重和器官受损情况不尽相同，甚至有很大差异，在临床上每个病人具体选择降压药物时，应该根据病人情况作具体分析，量体裁衣。根据这个原则，在肯定利尿剂可以在糖尿病合并高血压患者中进行降压治疗的同时，也鼓励使用和不断寻求新的药物。希望新的药物能同样有效减少心脑血管病事件，并克服原有降压药物在不良反应上的缺点。, http://www.100md.com(上海第二医科大学附属瑞金医院 上海市高血压研究所 张维忠)
--其理论依据是这类患者的血压升高具有容量依赖性病理生理特征。由于存在胰岛素抵抗和获得性盐敏感，肾脏排钠能力下降，体内总可交换钠增多，以及高血糖造成渗透压增高，均导致循环血容量和细胞外容量增加。如果合并肾脏损害，容量依赖特征更为突出。
--其研究证据来自以噻嗪类利尿剂为主降压临床治疗试验对终点事件的有效性。SHEP研究中，氯噻酮为首选药的治疗组与安慰剂对照组相比较，在糖尿病患者亚组583例，占入选对象12.3%心脑血管病事件减少不仅与总治疗人群相同，心肌梗死发生减少甚至达56%，比总治疗人群19%更显著。噻嗪类利尿剂与钙拮抗剂CCB、ACEI相比较，在4项较大规模临床试验CAPPP、NORDIL、STOP-2、INSIGHT的荟萃分析中共有3302例糖尿病患者，发现主要终点心脑血管病发生率和病死率发生无显著性差异。最近刚发表的ALLHAT研究，其中有12063例占入选对象36%糖尿病高血压患者，结果显示，利尿剂组主要终点致死性心脏病事件与非致死性心肌梗死发生与CCB、ACEI组相同，某些次要终点发生甚至更低些。因此，不同作用机制降压药为基础的联合治疗方案对这类患者的长期预后影响，即总死亡率、心脑血管病死亡率与发病率，并无本质上相反意义的差异。降压以外作用对预后影响的差异，在高危患者中很大程度上被降压所起的作用缩小了，也有可能不同作用机制降压药物对各种并发症预防效果的差异被总体预后效果冲淡了。因此，临床上的治疗策略应着重在如何有效控制血压，并且能使患者长期依从治疗。各种降压药和治疗方案的选择首先要服从这个前提。
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--其临床意义在于降压联合治疗的需要。糖尿病合并高血压患者的血压控制目标值应该小于130/80～85mmHg。在单种降压药达标率并不高的情况下合理的联合治疗是主要的途径，利尿剂通常是必须的。在临床上不少患者不能避免使用利尿剂，因为利尿剂减少容量能有效地降低这类患者血压，并减轻体重。一些难治性高血压病例不少是因为未使用利尿剂。
目前，担忧或反对在糖尿病合并高血压患者中使用利尿剂的理由之一是：利尿剂加重多尿症状，血钾偏低引起乏力。然而应该注意到，小剂量利尿剂在开始治疗时虽然有多尿，但在长期持续治疗时并不产生多尿。低血钾发生率在联合治疗时并不常见，ALLHAT研究中，4年时血钾<3.5mEq的发生率为8.5%。如果发生明显低血钾，则要高度怀疑原发性醛固酮增多症。
另一个近年来被重视和强调的理由是，利尿剂加重胰岛素抵抗和糖耐量异常，影响血糖控制，导致血脂和尿酸代谢更紊乱。这种情况在利尿剂长期治疗过程中的确存在，尤其在大剂量时。然而应该认识到，多种心血管危险因素同时存在，对心血管病变发生与发展的叠加影响是一种长期效应。导致病变发生与发展的过程毕竟不同于触发心血管病事件的过程。糖尿病属于心血管高危，或称为冠心病等危症。在高危患者中降压治疗获得的益处十分突出。UKPDS研究从减少心血管病事件相比较的角度，指出降压甚至比降糖更重要。因此，不能因为担忧利尿剂的一些不良反应而舍弃有效的血压控制，噻嗪类利尿剂的不良反应可以采用小剂量的方法来减少，例如氢氯噻嗪每天剂量不超过25mg。
糖尿病合并高血压的治疗涉及血糖、血脂、血压控制和靶器官保护等多种目标。长期大规模临床试验是验证某种治疗药物或治疗方案在特定人群中的平均效果，所得结论是一种总体评价。由于个体间病情轻重和器官受损情况不尽相同，甚至有很大差异，在临床上每个病人具体选择降压药物时，应该根据病人情况作具体分析，量体裁衣。根据这个原则，在肯定利尿剂可以在糖尿病合并高血压患者中进行降压治疗的同时，也鼓励使用和不断寻求新的药物。希望新的药物能同样有效减少心脑血管病事件，并克服原有降压药物在不良反应上的缺点。, http://www.100md.com(上海第二医科大学附属瑞金医院 上海市高血压研究所 张维忠)