病历真实性遭质疑的案例分析
王某于1997年11月3日在某医院出生(母亲为自然分娩)，体重2.9 kg，身长47 cm，总产程2小时15分，第二产程10分钟。次日婴儿洗澡时无异常。11月5日洗澡后不久，母亲发现婴儿头顶部双侧头颅血肿。B超示头皮血肿右侧约1 cm×1 cm大小，左侧约5.1 cm×3.9 cm大小，医师予以维生素K肌注等处理。同月8日皮肤黄染，10日出院。11月30日王某曾经就医，检查示“面色略苍黄，左侧头皮血肿，局部有波动感”。1998年3月13日X线摄片和头颅CT扫描示，左颞顶骨骨板下呈层状分离，报告“左颞顶骨骨折”。王某父母以头颅血肿、颅骨骨折系护士为婴儿洗澡时头部碰撞在硬质物体上所致为由，于1998年6月12日诉至法院要求被告医院赔偿930866元。同时提供了原告自行委托某鉴定机构于1998年5月8日出具的鉴定书，该鉴定书认为：王某左颞顶颅骨内板有内陷，颅骨内外成二层骨板等，为头部受到外界较强大的钝性暴力直接作用形成。
在诉讼过程中，医院应病人家属和法庭的要求出示了病人的住院病历，但在法庭上病人家属对病历的真实性提出了质疑。病人家属提出，病历中婴儿出生记录上母亲的手指印不是婴儿母亲所留。为了搞清楚事情真相，通过刑事技术指纹鉴定，确认是该医院某护士的指纹。这样家属就提出否定病历的真实性和医疗行为的欺诈问题，并作为有力武器攻击医院。医院在答辩中称，在病人出院后病历归档时发现病历缺陷，婴儿母亲没有及时留手印，为完善病历由护士代为按印。最后法院判决医疗机构承担患者的医疗费2万余元。
, 百拇医药
【案例分析】
病历是医务人员执行医疗行为的依据和记录，也是医务人员据以证明自己医疗行为正确、合法的根据。从证据学角度来看，病历在法律上属于书证。在书证的可采性规则方面，无论是大陆法系还是英美法系，一般都遵循以提交书证的原件为基本原则要求的最佳证据规则，同时也规定了适用复制品的例外情形，并规定了相应的证据效力。
医务人员在其医疗行为过程中可能会形成很多证据，包括作为书证的病历、诊断证明、患者就诊登记、挂号凭证、收费单、处方等，也包括作为物证的一切医疗物品，如输液器、注射器、输液袋、输血袋、药品、药品包装物等，还包括具有图像信息内容的放射影像学资料、B超图片或者其他医学图片，甚至医疗过程中的照片、录像等，更包括作为证人证言、当事人陈述的看到医疗过程中具体医疗行为的有关人员的陈述。所有这一切，都是可能成为证明医疗行为是否恰当、是否导致不良后果的证据。
根据《民事诉讼证据若干规定》，国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证；物证、档案、鉴定结论、勘验笔录或者经过公证的书证，其证明力一般大于其他书证、视听资料和证人证言。包括病历在内的医学文书资料就是医疗机构依据法律规定制作的公文，有的甚至是直接的法律文件，如诊断证明、死亡证明等。因此，对于医疗机构而言，在医疗损害赔偿之诉讼中，如果需要证明自己的医疗行为没有过错，医疗行为与损害后果之间没有因果关系，最直接、最方便、最有效的证据资料就是医疗机构在医疗行为过程中依法形成的病历等医疗文件。
上述案例涉及的医疗机构向法庭提交的病历有明显的缺陷，至少在患方举证的这一部分是伪造的。患方正是利用这一点来说明医方提供病历的虚假性，否定病历的真实性，从而达到令医疗机构举证不能的目的。
在实施“举证责任倒置”的规定之后，如果医疗机构举证不能，将会承担不利后果。正因为如此，目前在医疗损害诉讼中已经出现了患方想方设法否定病历真实性的趋势，这也提醒医疗机构在今后的医疗执业过程中，一方面应该尽量规范完成病历，妥善保管病历。另一方面，医疗机构不应该在事后非法修改病历、“完善”病历，甚至伪造病历。这些都可能最终导致病历被法庭确定为无效，其直接的后果就是医疗机构成为医疗纠纷诉讼的责任承担人，赔偿患方的经济损失。, 百拇医药(北京市法庭科学技术鉴定研究所 刘鑫)
在诉讼过程中，医院应病人家属和法庭的要求出示了病人的住院病历，但在法庭上病人家属对病历的真实性提出了质疑。病人家属提出，病历中婴儿出生记录上母亲的手指印不是婴儿母亲所留。为了搞清楚事情真相，通过刑事技术指纹鉴定，确认是该医院某护士的指纹。这样家属就提出否定病历的真实性和医疗行为的欺诈问题，并作为有力武器攻击医院。医院在答辩中称，在病人出院后病历归档时发现病历缺陷，婴儿母亲没有及时留手印，为完善病历由护士代为按印。最后法院判决医疗机构承担患者的医疗费2万余元。
, 百拇医药
【案例分析】
病历是医务人员执行医疗行为的依据和记录，也是医务人员据以证明自己医疗行为正确、合法的根据。从证据学角度来看，病历在法律上属于书证。在书证的可采性规则方面，无论是大陆法系还是英美法系，一般都遵循以提交书证的原件为基本原则要求的最佳证据规则，同时也规定了适用复制品的例外情形，并规定了相应的证据效力。
医务人员在其医疗行为过程中可能会形成很多证据，包括作为书证的病历、诊断证明、患者就诊登记、挂号凭证、收费单、处方等，也包括作为物证的一切医疗物品，如输液器、注射器、输液袋、输血袋、药品、药品包装物等，还包括具有图像信息内容的放射影像学资料、B超图片或者其他医学图片，甚至医疗过程中的照片、录像等，更包括作为证人证言、当事人陈述的看到医疗过程中具体医疗行为的有关人员的陈述。所有这一切，都是可能成为证明医疗行为是否恰当、是否导致不良后果的证据。
根据《民事诉讼证据若干规定》，国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证；物证、档案、鉴定结论、勘验笔录或者经过公证的书证，其证明力一般大于其他书证、视听资料和证人证言。包括病历在内的医学文书资料就是医疗机构依据法律规定制作的公文，有的甚至是直接的法律文件，如诊断证明、死亡证明等。因此，对于医疗机构而言，在医疗损害赔偿之诉讼中，如果需要证明自己的医疗行为没有过错，医疗行为与损害后果之间没有因果关系，最直接、最方便、最有效的证据资料就是医疗机构在医疗行为过程中依法形成的病历等医疗文件。
上述案例涉及的医疗机构向法庭提交的病历有明显的缺陷，至少在患方举证的这一部分是伪造的。患方正是利用这一点来说明医方提供病历的虚假性，否定病历的真实性，从而达到令医疗机构举证不能的目的。
在实施“举证责任倒置”的规定之后，如果医疗机构举证不能，将会承担不利后果。正因为如此，目前在医疗损害诉讼中已经出现了患方想方设法否定病历真实性的趋势，这也提醒医疗机构在今后的医疗执业过程中，一方面应该尽量规范完成病历，妥善保管病历。另一方面，医疗机构不应该在事后非法修改病历、“完善”病历，甚至伪造病历。这些都可能最终导致病历被法庭确定为无效，其直接的后果就是医疗机构成为医疗纠纷诉讼的责任承担人，赔偿患方的经济损失。, 百拇医药(北京市法庭科学技术鉴定研究所 刘鑫)