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编号:10335051
论抓主症
http://www.100md.com 2003年5月10日 清阳客栈
     中医临床诊治疾病过程中,精确的辨证乃是采取有的放矢治疗措施的前提,而辨证均是通过对症状的全面分析、仔细鉴别、准确判断才能获得。临床上疾病千变万化,症状纷纭复杂,究竟如何从患者诸多症状中抓住主要症状,以求准确判断病情和辨证,这是值得研究的一个重要课题,本文试就此问题作一探讨。

    所谓主症,可能是一个症状,或是几个症状,而这一个症状,或是几个症状就是疾病的中心环节,也就是疾病的主要矛盾。抓主症的根本目的,就是围绕这些主症进行辨病辨证,识别病证本质,针对性进行治疗,以求提高临床疗效。北京中医药大学著名中医专家印会河教授说:“抓主症治疗法比围着枝枝节节的症状转,更高明的多。”诚为经验之谈。

    一.主症与辨病

    确定病种,对疾病的基本规律与特征有一整体性的诊断思维过程,称之为辨病。中医学认为:每一种疾病都有各自的特征本质与规律,即有病因可查、病机可究、规律可循、治疗可据、预后可测。辨病的意义不但可以把握该病的全局,有利于对该病本质认识,而且可以指导病证的治疗,特别是有利于专病专方专药的研究和运用。抓住主症,有利于对疾病作出明确的诊断,前贤已总结了许多经验,例如:当患者出现腹痛、里急后重、下痢赤白脓血,即可诊断为痢疾病;出现身目俱黄、小便黄,即可诊断为黄疸病;出现呕吐不止、食入即吐、便如羊粪,即可诊断为反胃病;出现面目四肢浮肿,即可诊断为水肿病等等。
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    另外,中医学病名的确立,以主要症状和体征确定的病种甚多,如咳嗽、哮喘、呕吐、泄泻、便秘、遗精、失眠、耳鸣、臌胀、头痛、腰痛、胁痛、月经过多、带下等等,对于这些疾病,中医学已总结一整套的辨治方法。因此,通过主症进行辨病,仍是目前中医临床重要的方法之一。

    二.主症与辨证

    辨证的最终目的实际是确定证型。证型的诊断方法是符合唯物辩证法的,能做到具体问题具体分析,在疾病发生发展不同阶段过程中抓住主要矛盾,采取针对性较强的治疗措施。大量的临床实践证明,主症对证型的确定是具有特别重要的意义。

    以温热病为例,该病通常采用卫气营血辨证,当见到主症为发热、微恶风寒、脉浮数,即可诊为卫分证;见壮热不恶寒、舌红苔黄、脉数有力,即可诊为气分证;见身热夜甚、心烦神昏、舌红绛,即可诊为营分证;见身热夜甚、昏谵、斑疹、舌深绛、脉细数,即可诊为血分证。
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    在内科杂病的辨证中,主症同样是确定证型的关键。以感冒为例,若发热轻、恶寒重、头身痛、脉浮紧,为风寒感冒;若发热重、恶寒轻、咽痛、脉浮数,为风热感冒。许多医家甚至认为,有否咽痛是区分风热感冒和风寒感冒的最主要症状。

    某些主症的性质也是决定证型的关键参考。如头痛病,外感头痛中头胀痛多为风热头痛;头剧痛多为风寒头痛;头重痛多为风湿头痛;内伤头痛中头空痛多为气血虚或肾虚头痛;头昏痛多为肝阳头痛;头刺痛有定处,多为瘀血头痛。再如腰痛病,腰痛以酸软主,常是肾虚腰痛; 刺痛有定处,多为瘀血腰痛;与天气变化有关,多为寒湿腰痛。又如胃脘痛病,冷痛为胃寒;灼痛为胃热;阴痛为胃阴虚;胀痛为食滞胃腕;痛连胁部,则是肝气犯胃等。凡此种种,不胜枚举。

    三.主症与治疗

    在临床实际中,许多有经验的老医师往往抓住几个主要症状就处方用药,即是“抓主症,对症用方”。如印会河教授在辨治呼吸道疾病时,抓主“痰”症,见痰少为燥痰,痰多为湿痰。燥痰中轻者以桑杏汤,重者以清燥救肺汤;湿痰中,色白为寒痰,色黄为热痰,寒痰以小青龙汤为主,热痰与定喘汤之流,取得满意的疗效。
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    在某些情况下,病难断,证难辨,据主症便可用方。已故著名伤寒专家刘渡舟教授常用此法于临床,收到意想不到的效果。如在数十年前,某工厂火灾,现场数十个工人吸入有毒烟雾,导致呼吸道、消化道粘膜水肿,症见发热呕吐,胸脘疼痛,重者昏迷。此类中毒,未明何病何证,古书也未有记载, 刘渡舟教授恰在该地,被邀会诊。他据《伤寒论》“呕而发热者,小柴胡汤主之”“正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之”的理论,均处以柴陷合方,多数患者一二剂即愈。

    另外,主症往往是患者最感痛苦的症状,主症缓解或消失,也是治疗的一个重要目的。笔者曾用大剂量的川芎治疗顽固性偏头痛,大剂量的仙鹤草治疗美尼尔氏眩晕,均收到良效。前人在这方面也积累了非常丰富的经验,如海藻、昆布治疗瘿瘤,黄连、鸦胆子治疗痢疾,硫黄治疗疥疾,青蒿退虚热等等,均值得临床借鉴。

    四.抓主症应重视的几个问题

    主症是构成病证的要素,只有通过长期的临床实践和总结,才能做到准确的抓主症。抓主症应重视以下几个问题。
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    1.舌脉常可成为主症:察舌按脉是四诊的重要内容,舌脉的表现常是作为判断某些病证的主症。以舌苔而言,例如,苔腻是判断内伤外感所有湿病证的关键症状,有腻就有湿。舌质的紫点紫斑是判断瘀血病证的重要依据,有紫就有瘀。脉象也是如此,脉象的浮沉迟数虚实是辨别病证表里寒热虚实的大纲要领,其重要性不言而喻。特别在脉症不符、脉真症假的情况下,脉象必作为主症来看待。例如,里热旺盛,热闭于里,四肢厥冷而脉滑数,则脉滑数就是反映真热假寒的主症。

    2.现代医学的某些检测指标可作为主症:现代医学的某些检测方法已大量的运用在中医临床上,大大地提高了中医临床的辨证水平,这是一个不容忽视的客观事实。某些检测指标作为主症是医学发展的必然结果。例如,对于结石病的诊断,中医学缺乏有效的检测方法,而通过B超的检查,可以明确诊断结石的部位、形状、大小。糖尿病属中医学消渴病的范畴,故血糖、尿糖等检测指标也可作为消渴病的主症之一。高血压病或低血压病大多可以归属中医学眩晕病范畴,所以血压的指标可以作为眩晕病的主症之一。另外,有一些“无症可辨”的患者,以传统的四诊来辨识,并无“患病”,而现代医学的检测又有明显异常,该检测结果即可成为主症。例如乙肝表面抗原阳性、隐匿型糖尿病等。
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    3.“但见一证便是,不必悉具”。某些疾病和证型会有几个主要症状,但在一个患者身上可能只会出现其中一个或数个症状,凭这一个或数个主症同样可以确诊病证。《伤寒论》第101条明确指出:“伤寒中风,有柴胡证, 但见一证便是,不必悉具。”柴胡证有往来寒热,胸胁苦满,心烦喜呕,不欲饮食等主症,凡见其中一症,就可投小柴胡汤。在这里,张仲景不但指出了使用柴胡汤的要领,实际上也为临床主症辨证提供了一个具有广泛指导意义的思路。

    再如判断中风病,中医学总结有五大主症:突然昏仆,肢体偏瘫,口舌歪斜,语言謇涩或不语,偏身麻木。据临床统计,极少患者五大症同时具备,而绝大多数只具备其中的两症或三症,其中以肢体偏瘫、语言謇涩或不语出现比例最高。

    综上所述,抓主症在辨病、辨证和治疗上均具有特别重要的意义,如能通过对前贤经验的系统归纳和临证时不断深入摸索,以便对更多的主症进行总结和确认,必将极大提高中医临床疗效。, http://www.100md.com(林志南)