肝胆气滞型腰腿痛的诊断和治疗
腰腿痛在中医学归属痹证范畴，《素问·痹论》说 ：“风寒湿三气杂至 ，合而为痹也。”因此究其病因，历代医家主要归结为外感风寒湿热等病邪阻滞经络。其实痹证的病因非独为外感风寒湿热等外邪所致 ，内伤七情失调也可以通过肝郁导致痹证，这方面已有零星报道。[1]本文着重从肝胆气滞型腰腿痛的临床表现特点和辨证施治规律，谈谈自己的一些临床经验，望同道指正。
一、肝胆气滞型腰腿痛的病因病机
明代李梴在《医学入门》指出 ：“痹者 ，气闭塞不通流也……周身掣痛麻者 ，谓之周痹 ，乃肝气不行也。”论述了肝气郁结不行 ，气机不畅可导致周身掣痛麻木而发生痹证。马志教授认为风湿热痹的发生与肝脾机能失调有关 ，忧思郁怒等情志变化常为本病的主要因素 ，而外邪侵袭只是诱因 ，因怒致郁 ，因郁化热 ，因思致结 ，因结致湿。并认为此种湿热 ，全为情志所引起 ，而非外邪入内所致[2]。张凤山认为肌痹病因不是风寒湿等外邪侵袭所致 ，而是多因情志不舒 ，忧思郁怒致肝失调达 ，气机不畅 ，肝气郁结所致[3]。
, 百拇医药
肝主疏泄，胆主生发，肝胆具有疏通发泄全身的气、血、津液等物质，促进其畅达、宣泄的作用。肝胆气滞导致腰腿痛的中心病机在于“气滞”二字，通过感受外邪或劳损诱发和气滞生湿二个次病机进一步发展。常见的发病过程如下：七情失调，比如失眠、思虑过度，导致肝胆气机不畅，肝胆气机对全身经络气血的疏泄作用不足，以致气血经络痹阻不通，形成痹证的基本病理基础。在此基础上，若患者局部感受外邪、或运动劳损等，则极易诱发痹证。另外“无湿不成痹”，肝胆气滞也是导致湿邪内生的基础，《医原·百病提纲论》说：“思虑过度则气结，气结则枢转不灵而成内湿。”因此肝胆气滞型的患者经常兼夹有湿邪阻滞经络。
二、肝胆气滞型腰腿痛的临床表现特点
根据笔者的临床观察，肝胆气滞型腰腿痛具有以下症状特点：1、清晨发作，常常令人酸痛而醒，于床上辗转反侧，起床或活动后，疼痛即止。如张璐在《张氏医通》中说：“肝气不条达，睡至黎明，觉则腰痛，晓起则止。” 2、疼痛沿胆经的循行路线放射。3、有肝胆气滞的一般症状表现。4、多见于中青年女性。
, 百拇医药
清晨发作，起床或活动后疼痛即止的病机在于：阳气入阴则寐(入睡)，阳气由阴出阳则寤(清醒)。清晨是自然界阳气生发之时，人体由睡眠状态转为清醒状态，阳气由阴分逐渐转出阳分，此亦为身体肝胆少阳经气疏泄生发之时。肝胆气滞的患者肝胆气机疏泄生发的功能减弱，清晨由睡转醒的期间，气机疏泄生发无力，此时经络之气运行无力，阳气由阴出阳困难，形成相对的“不通则痛”，因此腰腿痛最甚，待阳气由阴分挣扎而出之后，经气运行暂时无碍，腰腿痛遂暂解。
肝胆互为表里，肝主疏泄和胆主生发的作用在生理上关系密切，病理上相互影响。肝胆气滞型腰腿痛的病因由肝气郁结开始，临床表现却主要表现在胆经气机失疏，胆经循行部位疼痛明显，疼痛多从腰部经环跳、阳关、阳陵泉、下及悬钟。故此证虽是肝胆同病，却以胆经表现为主。
患者可以多有一些肝胆气滞的一般临床表现和七情失调的病史。如：胸胁苦满、口苦、喜太息、急躁易怒、脉弦左关尤弦、个别患者还有寒热往来。其中脉弦左关尤弦，对于全身症状不明显患者的诊断，意义较大。
, 百拇医药
中青年女性七情失调较为常见，因而此病的发病率较高。
三、肝胆气滞型腰腿痛的治疗
肝胆气滞型腰腿痛的主要治疗方法是疏理肝胆气机，由于病属气滞实证，气机得通，诸症立减，较之一般痹证见效尤快。临床上针灸和药物并用，一般1-7天治疗即可明显见效，甚至治愈。如《傅青主男科》云 ：“治肝为主 ，盖肝气一舒 ，诸痛自愈。不可头痛救头 ，足痛救足也……治一经而诸经无不愈也。”反之，临床若不识此证，杂药乱投，则百无一效。治以疏理肝胆气机为主，但对于兼有肝肾不足或风寒湿热之邪者，尚需随证处理。
针灸治疗：一般针刺患侧阳陵泉即可，手法采取泻法或平补平泻法。如果肝气郁结的症状明显，加患侧太冲穴，手法采取平补平泻法；若肝气上逆的症状突出，取患侧行间，手法用泻法。阳陵泉是胆经的合穴，“筋会阳陵泉”，对胆腑和筋经同时损伤的病变效果较好；太冲为肝经的原穴和输穴，对本经经气的疏通作用较好；行间是肝经的荥穴，可以取到引气下行的作用。
, 百拇医药
药物治疗：四逆散，本方是疏肝解郁的基本方，药简力宏，便于加减。伴有明显的胆气上逆，见头昏、口苦、失眠者，则更改为黄连温胆汤，清胆降逆。伴湿热、舌苔黄腻厚者，可加入清热利湿药。
〖典型病例〗
案 1：陈某 ，女 ，37岁 ，海关干部 ，1999年5月9日上午就诊。患者于20天前的一天早晨醒来时自觉腰腿酸痛，活动后稍减，经多家医院中西医治疗罔效，观其治疗，针灸多用关元俞、气海俞之属；方药则以独活寄生之类。刻下：右侧腰痛由环跳穴、阳陵泉穴而及右踝，疼痛甚剧烈，活动困难，伴失眠多梦、口苦口干、急躁易怒，舌红苔黄腻厚，脉弦。证属：肝胆失疏、湿热内蕴，治以疏肝利胆、清热利湿。针刺独取患侧阳陵泉，取仰卧位，以28号3寸针快速刺入 ，行提插捻转泻法 。行针约2分钟后，患者自觉腰腿痛顿时若失。药用温胆汤加味：黄连9克、茯苓15克、陈皮6克、枳实6克、甘草6克、竹茹12克、制半夏15克、蚕砂12、滑石20克、薏苡仁30克、杏仁12克、赤小豆30克、合欢皮15克。日1剂，水煎服，共计5剂。随访：当天针灸之后，腰腿痛未作。
, 百拇医药
案2 ：张某，女 ，34岁。初诊时间 ：2002年2月5日。每天清晨5时，必因腰腿酸痛从梦中而醒，醒后约半小时酸痛自解，起床后一如常人，如此反复已3个月。辗转中西医治疗无效，伴情绪抑郁、心烦易怒、左胁闷痛、四末冰冷，舌质淡红 ，苔薄白而粘 ，脉弦细。实验室检查血常规、血沉、抗“O”、类风湿因子等均正常。曾用祛风散寒除湿补肾中药及非甾体消炎药芬必得等治疗 ，病情未见明显好转 ，苦恼不已。辨证：肝气郁结，经气不通。治法：疏肝理气。处方：柴胡24克、枳实9克、白芍12克、甘草6克。针刺阳陵泉(右)、太冲(左)，隔日1次。疗程1周，第一天，诸症大减，1周后诸症若失。
【参考文献】
(1)杨同广、朱玉娟、冯兴华. 论肝郁致痹.中国中医基础医学杂志2001；7(5)：11-12.
(2)单书健、陈子华.古今名医临证金鉴·痹证卷.第 1版.北京:中国中医药出版社.1999；8:244.
(3)孔德军、王振宇.张风山治疗纤维肌痛综合征的经验.中医杂志1998；39(9) :533 ., 百拇医药(王彦晖)
一、肝胆气滞型腰腿痛的病因病机
明代李梴在《医学入门》指出 ：“痹者 ，气闭塞不通流也……周身掣痛麻者 ，谓之周痹 ，乃肝气不行也。”论述了肝气郁结不行 ，气机不畅可导致周身掣痛麻木而发生痹证。马志教授认为风湿热痹的发生与肝脾机能失调有关 ，忧思郁怒等情志变化常为本病的主要因素 ，而外邪侵袭只是诱因 ，因怒致郁 ，因郁化热 ，因思致结 ，因结致湿。并认为此种湿热 ，全为情志所引起 ，而非外邪入内所致[2]。张凤山认为肌痹病因不是风寒湿等外邪侵袭所致 ，而是多因情志不舒 ，忧思郁怒致肝失调达 ，气机不畅 ，肝气郁结所致[3]。
, 百拇医药
肝主疏泄，胆主生发，肝胆具有疏通发泄全身的气、血、津液等物质，促进其畅达、宣泄的作用。肝胆气滞导致腰腿痛的中心病机在于“气滞”二字，通过感受外邪或劳损诱发和气滞生湿二个次病机进一步发展。常见的发病过程如下：七情失调，比如失眠、思虑过度，导致肝胆气机不畅，肝胆气机对全身经络气血的疏泄作用不足，以致气血经络痹阻不通，形成痹证的基本病理基础。在此基础上，若患者局部感受外邪、或运动劳损等，则极易诱发痹证。另外“无湿不成痹”，肝胆气滞也是导致湿邪内生的基础，《医原·百病提纲论》说：“思虑过度则气结，气结则枢转不灵而成内湿。”因此肝胆气滞型的患者经常兼夹有湿邪阻滞经络。
二、肝胆气滞型腰腿痛的临床表现特点
根据笔者的临床观察，肝胆气滞型腰腿痛具有以下症状特点：1、清晨发作，常常令人酸痛而醒，于床上辗转反侧，起床或活动后，疼痛即止。如张璐在《张氏医通》中说：“肝气不条达，睡至黎明，觉则腰痛，晓起则止。” 2、疼痛沿胆经的循行路线放射。3、有肝胆气滞的一般症状表现。4、多见于中青年女性。
, 百拇医药
清晨发作，起床或活动后疼痛即止的病机在于：阳气入阴则寐(入睡)，阳气由阴出阳则寤(清醒)。清晨是自然界阳气生发之时，人体由睡眠状态转为清醒状态，阳气由阴分逐渐转出阳分，此亦为身体肝胆少阳经气疏泄生发之时。肝胆气滞的患者肝胆气机疏泄生发的功能减弱，清晨由睡转醒的期间，气机疏泄生发无力，此时经络之气运行无力，阳气由阴出阳困难，形成相对的“不通则痛”，因此腰腿痛最甚，待阳气由阴分挣扎而出之后，经气运行暂时无碍，腰腿痛遂暂解。
肝胆互为表里，肝主疏泄和胆主生发的作用在生理上关系密切，病理上相互影响。肝胆气滞型腰腿痛的病因由肝气郁结开始，临床表现却主要表现在胆经气机失疏，胆经循行部位疼痛明显，疼痛多从腰部经环跳、阳关、阳陵泉、下及悬钟。故此证虽是肝胆同病，却以胆经表现为主。
患者可以多有一些肝胆气滞的一般临床表现和七情失调的病史。如：胸胁苦满、口苦、喜太息、急躁易怒、脉弦左关尤弦、个别患者还有寒热往来。其中脉弦左关尤弦，对于全身症状不明显患者的诊断，意义较大。
, 百拇医药
中青年女性七情失调较为常见，因而此病的发病率较高。
三、肝胆气滞型腰腿痛的治疗
肝胆气滞型腰腿痛的主要治疗方法是疏理肝胆气机，由于病属气滞实证，气机得通，诸症立减，较之一般痹证见效尤快。临床上针灸和药物并用，一般1-7天治疗即可明显见效，甚至治愈。如《傅青主男科》云 ：“治肝为主 ，盖肝气一舒 ，诸痛自愈。不可头痛救头 ，足痛救足也……治一经而诸经无不愈也。”反之，临床若不识此证，杂药乱投，则百无一效。治以疏理肝胆气机为主，但对于兼有肝肾不足或风寒湿热之邪者，尚需随证处理。
针灸治疗：一般针刺患侧阳陵泉即可，手法采取泻法或平补平泻法。如果肝气郁结的症状明显，加患侧太冲穴，手法采取平补平泻法；若肝气上逆的症状突出，取患侧行间，手法用泻法。阳陵泉是胆经的合穴，“筋会阳陵泉”，对胆腑和筋经同时损伤的病变效果较好；太冲为肝经的原穴和输穴，对本经经气的疏通作用较好；行间是肝经的荥穴，可以取到引气下行的作用。
, 百拇医药
药物治疗：四逆散，本方是疏肝解郁的基本方，药简力宏，便于加减。伴有明显的胆气上逆，见头昏、口苦、失眠者，则更改为黄连温胆汤，清胆降逆。伴湿热、舌苔黄腻厚者，可加入清热利湿药。
〖典型病例〗
案 1：陈某 ，女 ，37岁 ，海关干部 ，1999年5月9日上午就诊。患者于20天前的一天早晨醒来时自觉腰腿酸痛，活动后稍减，经多家医院中西医治疗罔效，观其治疗，针灸多用关元俞、气海俞之属；方药则以独活寄生之类。刻下：右侧腰痛由环跳穴、阳陵泉穴而及右踝，疼痛甚剧烈，活动困难，伴失眠多梦、口苦口干、急躁易怒，舌红苔黄腻厚，脉弦。证属：肝胆失疏、湿热内蕴，治以疏肝利胆、清热利湿。针刺独取患侧阳陵泉，取仰卧位，以28号3寸针快速刺入 ，行提插捻转泻法 。行针约2分钟后，患者自觉腰腿痛顿时若失。药用温胆汤加味：黄连9克、茯苓15克、陈皮6克、枳实6克、甘草6克、竹茹12克、制半夏15克、蚕砂12、滑石20克、薏苡仁30克、杏仁12克、赤小豆30克、合欢皮15克。日1剂，水煎服，共计5剂。随访：当天针灸之后，腰腿痛未作。
, 百拇医药
案2 ：张某，女 ，34岁。初诊时间 ：2002年2月5日。每天清晨5时，必因腰腿酸痛从梦中而醒，醒后约半小时酸痛自解，起床后一如常人，如此反复已3个月。辗转中西医治疗无效，伴情绪抑郁、心烦易怒、左胁闷痛、四末冰冷，舌质淡红 ，苔薄白而粘 ，脉弦细。实验室检查血常规、血沉、抗“O”、类风湿因子等均正常。曾用祛风散寒除湿补肾中药及非甾体消炎药芬必得等治疗 ，病情未见明显好转 ，苦恼不已。辨证：肝气郁结，经气不通。治法：疏肝理气。处方：柴胡24克、枳实9克、白芍12克、甘草6克。针刺阳陵泉(右)、太冲(左)，隔日1次。疗程1周，第一天，诸症大减，1周后诸症若失。
【参考文献】
(1)杨同广、朱玉娟、冯兴华. 论肝郁致痹.中国中医基础医学杂志2001；7(5)：11-12.
(2)单书健、陈子华.古今名医临证金鉴·痹证卷.第 1版.北京:中国中医药出版社.1999；8:244.
(3)孔德军、王振宇.张风山治疗纤维肌痛综合征的经验.中医杂志1998；39(9) :533 ., 百拇医药(王彦晖)