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初论妇人尿频失禁证治
http://www.100md.com 2003年5月10日 清阳客栈
     尿频是指排尿次数明显增多,尿失禁是指尿液难以约控而自遗(本文除外其他疾病如糖尿病,或全身性疾病、中枢疾病引起的病情危重时的表现者)。本病男女二科均可见到,故多被列于内科病范畴。而据本人二十余年临床观察,虽然男女同可见尿频失禁,但女性远多于男性。然《中医妇科学》在病因病机、诊断要点等篇中,对此多发于中老年妇女的常见病症却鲜有论及,虽于妊娠病、产后病篇中散见,但不全面。本文特对此作专门论述如下:

    [病因病机]

    《内经 · 宣明五气篇》云:“膀胱不约为遗溺”。原因有湿热久羁、气虚失摄、肾虚不藏、外伤损脬、妊宫压迫、尿急久熬伤脬等致膀胱失约而频数、自遗。

    一、气虚失摄

    素体较弱,或劳倦久伤,中虚脾弱。中虚则中气不足,中阳不升而下陷;脾弱则不主肌肉,尿道关约无力,致尿频或失禁自遗。或肺脾气虚,肺失治节,通调水道之功亦弱,则水道不约。
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    二、肾虚不藏

    先天不足、禀赋素弱,或早婚房劳、产多乳众,或年事渐高,以致肾气虚弱,封藏固摄无力,关合不利,气化无力,膀胱不约而尿频、失禁。

    三、湿热久羁

    女性尿道粗短,或因如厕不便,多忍久熬,或有经带胎产等特殊生理状况,易致湿热蕴遏。若治不及时,缠绵久羁,则湿热下迫,膀胱气化不行,水道不利,致失约而遗溺。其特点是稍劳则发,治可暂愈,反复久延。

    四、外伤损脬

    难产,或产程过久,或因产用力过度,血耗气损。肺肾气虚则膀胱失约,致尿频数、淋漓而下,或难以控制,每于咳嗽、努力则不能约束而自遗。或有产伤或助产不力直伤膀胱者,致淋漓自遗。此正如朱丹溪所言:“收生不慎,损伤产妇尿脬,致病淋漓。”或有意外损伤、忍尿久频,直伤膀胱,致膀胱损伤不约者。
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    五、妊宫压迫

    素体气弱者,孕后气愈不足,妊娠后期,胎体渐长,胎重下坠则无力举胎,压迫膀胱,膀胱无力而失约,致尿意频数,或失禁自遗。

    [辨证论治]

    本病辨证要点应紧抓一个“虚”字,以气虚、肾虚为多。故治疗当以补虚扶正为主。

    一、气虚不摄

    主症:小便频数,量不多或多,或每于咳嗽、喷嚏、突然努力屏气时尿自遗。伴少气懒言,气短汗出,纳少神疲,四肢无力,易感冒,或咳喘反复,舌淡,脉软弱无力。

    治法:补益脾肺,升阳固摄

    方药:补中益气汤加山茱萸、桑螵蛸、金樱子、覆盆子
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    按:方中参、芪、术、草甘温益气,补益脾肺,当归补血,佐升麻、柴胡升清阳以为固摄;加山茱萸、桑螵蛸、金樱子、覆盆子以增加补益固摄之力。

    二、肾虚不藏

    主症:小便频数或失禁,不能自控,或淋漓不已,时作时止,劳累后愈甚。或尿频清长,夜起频频。伴腰膝酸软,神倦易乏,或形寒畏冷,面色晦暗,舌淡苔润,脉沉细无力而迟。

    治法:补肾封约,温阳化气

    方药:《金匮》肾气丸去丹皮,加沙苑子、金樱子、益智仁、芡实、龙骨、牡蛎、桑螵蛸等。

    按:方中地黄、山茱萸、淮山药、芡实补肾益精,淮、芡尚能益后天以补先天;沙苑子、金樱子、益智仁补肾固精;龙骨、牡蛎、桑螵蛸固精封液。或加巴戟、补骨脂合桂附温肾补阳,又助气化、逐阴寒。
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    三、湿热久羁

    主症:小便频数时黄,涩痛不甚或无,缠绵反复,时时发作。饮水稍多则上症较轻,但却易遗溺难约,时时溢出。多伴食少面黄,舌偏红,苔腻,脉偏数。

    治法:补气益阴,清热利湿

    方药:生脉散合猪苓汤,去滑石,加淮山、芡实、扁豆。

    按:方中重用人参、阿胶、麦冬补气益阴,兼清热;又用茯苓、淮山、芡实健脾固精,利水湿而不伤气;五味子益肾敛肺以助治节,调水摄精;去滑石以减耗滑利窍之弊。

    四、外伤损脬

    主症:有外伤史,或有难产,久产不下,产程过长史,或产后小便频数,淋漓难断,时溢时泄。或见神疲肢软,舌淡,脉缓弱,或可如常。
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    治法:补气行血,益肾固脬

    方药:黄芪当归散合金锁固精丸加益母草、金樱子、桑螵蛸。

    按:方中人参、黄芪、白术、甘草大补元气;当归、白芍、益母草养血活血以助生肌补脬;芡实、莲须健脾补气、涩精固脬;沙苑子、金樱子、桑螵蛸益肾涩精固脬;猪脬一具以同类相求、以形补形。

    五、妊宫压迫

    主症:妊娠后期,小便频数,难以约忍,一日十余次,甚或数十次,但尿少,色不黄赤,无痛涩。常伴面白神疲,短气懒言,或有腰膝酸软,头晕肢凉,舌淡,苔薄白润,脉沉虚缓滑无力。

    治法:补气温肾,升陷举胎

    方药:举胎四物汤合肾气丸,去丹皮、泽泻、茯苓。

, http://www.100md.com     按:此法引用于丹溪举胎法,方中四物养血行血以生气;人参、升麻、白术、淮山、陈皮益气畅气,升陷举胎;山萸肉、熟地、淮山、桂枝、附子补肾温肾以固脬。

    [病案举例]

    例一:

    王某某,女,65岁,2002年11月2日。

    主诉:小便频数、失禁,反复两年余。

    两年多以来,尿频量多,日十余次。夜尿频繁尤甚,约3─4次,尿清,量不多。且每于提重屏气,或咳嗽、喷嚏则尿自遗溢,难以控制。因念及其母进入老年亦如此,以为此为老年自然现象而未加多虑。近数月来,其症日重,方及延医。时下面色白,语低懒言,精神尚可,形体偏胖。平时稍行登高或上楼梯,即觉肢沉极重,无力抬举,心悸气短,需歇息数次方可(已排除肌无力症)。畏寒肢冷,冬夜入眠手足不能自行温热。舌淡,边有齿痕,苔薄,脉沉细。
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    此证应为肾阳虚弱,中气下陷,致膀胱不约。因病人惧服汤药,故以补中益气丸、金匮肾气丸、金锁固精丸三成药,各取三分之一量,日两次,早晚服之,给10天量。

    二诊时,诉前症大减,尿次明显减少。效不更方,嘱再守原方续服半月。现此案尚在治疗中,疗效日进。

    例二:

    一妇,48岁。赴京城出差,环境不熟,如厕不便,尿急久熬数小时,以致面青神昏。此后即小便失禁,频数,反复交替,经年不愈。以致对外出公差、旅行等谈虎色变。本症系尿道括约肌、膀胱平滑肌疲劳性损伤,神经系统失于调摄所致。属过劳损伤,气机紊乱,导致肝脾肾三脏俱病。后用逍遥散合补中益气丸、肾气丸合金锁固精丸交替,服半年而愈。, 百拇医药(周叔平)