论叶天士内风致痹思想及其影响
叶天士论述痹证突出表现在以下几个方面：⑴确定白虎历节风发病的原因为感受温热毒邪，最先将仲景治疗饮热咳喘的木防己汤，用于治疗关节红肿、发热、疼痛游走的热痹证；⑵最先认识外感湿热痹证发病规律，采用兼有祛风湿与清湿热两种功能的药物治疗湿热痹证。《温病条辨》所载治疗湿热痹证的名方--宣痹汤，就是吴鞠通总结叶氏治痹经验的产物；⑶开创应用虫药搜剔血络方法治疗顽痹、久痹的先河；⑷最早认识与总结奇经痹证的发病规律，创用通补奇经法对其辨证施治。上述治痹思想都曾被诸家多次论述，并在原有基础上进一步发挥，但叶氏较为重视的内风致痹思想，却少为人们所提及与研究。
叶天士突破“外感风寒湿合而为痹”的痹证发病理论，提出内风杂合亦能致痹的观点。观诸叶氏痹案，多次提及内风致痹，如“中年液衰风旋，周身痹痛，此非客邪。”“烦劳郁勃之阳，变现热气内风。”说明叶氏常用内风致痹的思路判断痹证的病机；用羚羊角配白蒺藜清肝阳、熄内风、疏经络，治疗痹证，乃说明叶氏重视应用平熄内风的治疗思路。其中，最具代表性的莫过于《临证指南医案·痹》中的三个痹案。首先是酒客张案(1)，表现为经络痹痛，气热，当午上冒。叶氏认为其发病机理为：阴液亏虚，肝胆火旺，风火相煽，窜犯经络，成为痹证，选用石斛、天冬、枸杞养阴生津，兼清虚热风火；羚羊角、白蒺藜平肝熄风；丹皮、桑叶凉血清热，通络止痛。其次为陈案(2)，表现为劳动太过，周身痹痛，叶氏认为致痹的原因为：中气不足，脾气下陷，致阴火内炽，耗伤阴血，化生内风，走窜周身之经络而成痹，采用“两调阳明厥阴”的方法治疗，用黄芪、生白术补中益气，升阳散火，消阴火之源；白蒺藜、黑穞豆皮、首乌、当归养血熄风、滋阴清热，活血通络。三者，见于吴案(3)，表现为坠水后痛极发厥，叶氏认为发病原因为外受之风寒湿，郁闭内热， 内热郁极，化火生风，内风与在外之风寒湿相合，形成为外寒里热痹证，用桂枝、姜黄、海桐皮祛风除湿散寒，通络止痛；羚羊角、白蒺藜、花粉养阴清热，熄风通络。
, http://www.100md.com
叶氏内风致痹思想，深刻影响后世医家的痹证实践。如名医丁甘仁受其影响，治疗“手足痹痛微肿，按之则痛更剧，手不能抬举，足不能步履，舌质红，苔腻黄”的痹证时(4)，认为此痹证的病机是“外风引动内风，挟素蕴之痰湿入络，络热，血瘀不通，不通则痛。”用羚羊角、地龙、茺蔚子清热熄风，通络止痛；白薇、石斛、赤芍养阴清热，助熄风止痛；夜交藤、丝瓜络、忍冬藤、桑枝、竹茹祛风湿、化痰湿、通经络。近贤马志，在谈及治痹经验时说：“临症广泛应用介类潜阳法，熄肝风，抑少阳太过，可治疗肝胆风阳相火偏亢所致的内科、妇科疾病，用于治疗风湿热痹，更是有效。”倡用一贯煎合百合地黄汤，复入介类潜阳、虫类走血通络的药物，命名为“补肾阴，清肝阳方”，治疗“筋骨肌肉掣痛，或筋脉拘急，舌质红绛，无苔或苔薄黄，脉弦细或弦细数。”之内风型热痹证。(5)
笔者所处南方，气候炎热，临床所见痹证患者阴虚体质众多，内风致痹情形也是屡见不鲜。即便是外感风寒湿发病，也表现为风湿外束，里热郁闭，热极化风的证型。套用叶氏的内风致痹的思想指导痹证医疗实践，常取得意想不到的效果，亦说明内风致痹的思想至今仍具有临床指导意义。
, 百拇医药
典型病例
傅××，男，30岁，2002年12月15日，以项背强痛1天就诊。患者形体肥硕，嗜食辛辣淳酒。病发缘于天令骤冷，稍觉项背强硬，次日加剧成为项背强急，疼痛痠重，不能俯仰转侧，因不堪忍受疼痛来诊。辰下：项背强痛，口苦咽干，恶心喜呕，头痛头重，舌质红绛，苔黄腻而干，脉滑数。综合脉症分析，患者阴虚体质，挟素盛之痰热，遇气温骤降，风湿外加，内热郁闭，痰热郁极，阴虚火旺，化生风痰，窜犯太阳经脉，故为项背强痛诸症。当熄风化痰，宗温胆汤加味：天麻6g，钩藤15g，白芍15g，生地15g，海风藤12g，络石藤12g，煮半夏9g，茯苓12g，陈皮6g，竹茹2枚，枳实9g，甘草3g，先服3剂。3日后二诊，诸症减轻，原方加石决明30g(先煎)、羚羊角3g(分冲)续服6剂，诸症告愈，至今随访未发。
【参考文献】
(1)叶天士.临证指南医案.上海：上海科学技术出版社，1959：541。
(2)叶天士.临证指南医案.上海：上海科学技术出版社，1959：527。
(3)叶天士.临证指南医案.上海：上海科学技术出版社，1959：550。
(4)单书健.陈子华编著.古今名医临症金鉴·痹证卷(上).北京：中国中医药出版社，1999：162。
(5)单书健.陈子华编著.古今名医临症金鉴·痹证卷(上).北京：中国中医药出版社，1999：243, 百拇医药(廖铦)
叶天士突破“外感风寒湿合而为痹”的痹证发病理论，提出内风杂合亦能致痹的观点。观诸叶氏痹案，多次提及内风致痹，如“中年液衰风旋，周身痹痛，此非客邪。”“烦劳郁勃之阳，变现热气内风。”说明叶氏常用内风致痹的思路判断痹证的病机；用羚羊角配白蒺藜清肝阳、熄内风、疏经络，治疗痹证，乃说明叶氏重视应用平熄内风的治疗思路。其中，最具代表性的莫过于《临证指南医案·痹》中的三个痹案。首先是酒客张案(1)，表现为经络痹痛，气热，当午上冒。叶氏认为其发病机理为：阴液亏虚，肝胆火旺，风火相煽，窜犯经络，成为痹证，选用石斛、天冬、枸杞养阴生津，兼清虚热风火；羚羊角、白蒺藜平肝熄风；丹皮、桑叶凉血清热，通络止痛。其次为陈案(2)，表现为劳动太过，周身痹痛，叶氏认为致痹的原因为：中气不足，脾气下陷，致阴火内炽，耗伤阴血，化生内风，走窜周身之经络而成痹，采用“两调阳明厥阴”的方法治疗，用黄芪、生白术补中益气，升阳散火，消阴火之源；白蒺藜、黑穞豆皮、首乌、当归养血熄风、滋阴清热，活血通络。三者，见于吴案(3)，表现为坠水后痛极发厥，叶氏认为发病原因为外受之风寒湿，郁闭内热， 内热郁极，化火生风，内风与在外之风寒湿相合，形成为外寒里热痹证，用桂枝、姜黄、海桐皮祛风除湿散寒，通络止痛；羚羊角、白蒺藜、花粉养阴清热，熄风通络。
, http://www.100md.com
叶氏内风致痹思想，深刻影响后世医家的痹证实践。如名医丁甘仁受其影响，治疗“手足痹痛微肿，按之则痛更剧，手不能抬举，足不能步履，舌质红，苔腻黄”的痹证时(4)，认为此痹证的病机是“外风引动内风，挟素蕴之痰湿入络，络热，血瘀不通，不通则痛。”用羚羊角、地龙、茺蔚子清热熄风，通络止痛；白薇、石斛、赤芍养阴清热，助熄风止痛；夜交藤、丝瓜络、忍冬藤、桑枝、竹茹祛风湿、化痰湿、通经络。近贤马志，在谈及治痹经验时说：“临症广泛应用介类潜阳法，熄肝风，抑少阳太过，可治疗肝胆风阳相火偏亢所致的内科、妇科疾病，用于治疗风湿热痹，更是有效。”倡用一贯煎合百合地黄汤，复入介类潜阳、虫类走血通络的药物，命名为“补肾阴，清肝阳方”，治疗“筋骨肌肉掣痛，或筋脉拘急，舌质红绛，无苔或苔薄黄，脉弦细或弦细数。”之内风型热痹证。(5)
笔者所处南方，气候炎热，临床所见痹证患者阴虚体质众多，内风致痹情形也是屡见不鲜。即便是外感风寒湿发病，也表现为风湿外束，里热郁闭，热极化风的证型。套用叶氏的内风致痹的思想指导痹证医疗实践，常取得意想不到的效果，亦说明内风致痹的思想至今仍具有临床指导意义。
, 百拇医药
典型病例
傅××，男，30岁，2002年12月15日，以项背强痛1天就诊。患者形体肥硕，嗜食辛辣淳酒。病发缘于天令骤冷，稍觉项背强硬，次日加剧成为项背强急，疼痛痠重，不能俯仰转侧，因不堪忍受疼痛来诊。辰下：项背强痛，口苦咽干，恶心喜呕，头痛头重，舌质红绛，苔黄腻而干，脉滑数。综合脉症分析，患者阴虚体质，挟素盛之痰热，遇气温骤降，风湿外加，内热郁闭，痰热郁极，阴虚火旺，化生风痰，窜犯太阳经脉，故为项背强痛诸症。当熄风化痰，宗温胆汤加味：天麻6g，钩藤15g，白芍15g，生地15g，海风藤12g，络石藤12g，煮半夏9g，茯苓12g，陈皮6g，竹茹2枚，枳实9g，甘草3g，先服3剂。3日后二诊，诸症减轻，原方加石决明30g(先煎)、羚羊角3g(分冲)续服6剂，诸症告愈，至今随访未发。
【参考文献】
(1)叶天士.临证指南医案.上海：上海科学技术出版社，1959：541。
(2)叶天士.临证指南医案.上海：上海科学技术出版社，1959：527。
(3)叶天士.临证指南医案.上海：上海科学技术出版社，1959：550。
(4)单书健.陈子华编著.古今名医临症金鉴·痹证卷(上).北京：中国中医药出版社，1999：162。
(5)单书健.陈子华编著.古今名医临症金鉴·痹证卷(上).北京：中国中医药出版社，1999：243, 百拇医药(廖铦)