中医药介入治疗“非典”的思考
非典型肺炎作为烈性传染病，其病情险恶，变化极快，严重地威胁着人们的健康和生命。千百年来，中医药在防治急性传染病方面积累了丰富的认识和实践经验，有其独特的优势，在卫生部疾病控制司制定的“非典型肺炎病例或疑似病例的推荐治疗方案和出院诊断参考标准(试行)”等防治技术的基础上，可采取中西医结合的方法进行治疗。
一、病名
非典型肺炎属于中医“瘟疫”的范畴。中医所称的瘟疫指具有强烈传染性和流行性的一类疾病，中医对瘟疫的认识具有以下内容：
1.具有传染性。疫病突出的一点就是具有强烈的传染性。人体一旦感染了某种疫邪，即可传染给周围人群，乃至人群大面积发病。故周杨俊说：“一人得受之谓之温，一方受之谓之疫”。《诸病源候论》则明确指出“人感乖戾之气而生病，则病气转相染易，乃至灭门，延及外人”。温疫是感受疫疠之邪而发生多种急性传染病的统称，其特点是发病急剧，病情险恶，有强烈的传染性，易引起大流行或散在流行。
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2.有特异病原。元代医家王履指出，温疫乃“感天地恶毒异气”。明代传染病学家吴又可说：“温疫之为病，非风、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”。
3.疫气不同，致病毒性强弱不同。吴又可把杂气致病力强、传染性大的叫做“疫气”、“疠气”或“戾气”。《温疫论》指出：“疫气者亦杂气中之一，但有甚于他气，故为病颇重，因名之疫气”，疫气是来势凶猛，变化迅速，病死率高的急性传染病。
4.不同病原体可产生不同传染病。疫气有多种，每种疫气都可引发一种特定的疫病，其病位、病程经过、临床表现等各不相同。故吴又可说：“大约病遍于一方，延门合户，众人相同，皆时行之气，即杂气为病也，为病种种，是知气之不一也。”(《温疫论》)
5.瘟疫通过空气与接触传染。《瘟疫论·原病》指出，“邪自口鼻而入”，“邪之所著，有天受，有传染，所感虽殊，其病则一”。“天受”，是指通过自然界空气传播；传染，则指通过患者接触传播。这里所描述的传染途径与现代医学观点多相吻合，对后世认为处理传染病需要采取隔离、空气消毒等措施具有指导意义。
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6.具有大流行和散发性的流行规律。对大流行的认识，《瘟疫论》说：“其年疫气盛行，所患者众，最能传染，即童辈皆知其为疫。”至于散发性传播，吴又可说：“其时村落偶有一、二人所患者，虽不与众人等，然考其证，正合某年某处众人所患之病，纤悉相同”，这些见解有助于对传染病的正确诊断。清代医家杨栗山还进一步指出传染病具有家族聚集的特点。他说：“一人病气，足充一室……人受之者，亲上亲下，病从其类”。
7.疫病流行多以人口稠密的城市为主。王孟英说：“疫之流行，必在都会人烟繁萃之区，若山乡僻壤，地广人稀之处，从无大疫。”(《随息居重订霍乱论》)
8.疫病流行具有相似症状。《内经》指出：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”。
9.具有侵犯特定脏器的特点。《瘟疫论》说：“盖为其时，适有某气专入某脏腑经络，专发为某病”。这与现代医学认为某些病原体可选择性侵犯某些脏器组织相吻合。这些见解在世界传染病史上也居于领先地位。
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10.可有潜伏期。吴又可指出“感之深者，中而即发，感之浅者，邪不胜正，未能顿发。可稍缓时间而发。”
11.其发生具有传染源、传播途径、易感人群三大条件。《瘟疫论》列举疫气的“盛行”、“衰少”、“不行”三种情况，阐明病原强弱是造成瘟疫流行程度不等的主要原因，而对人群则“毒气所钟有厚薄也”，说明感染疫病与否与人群体质强弱有关。
综上所述，本病可纳入“瘟疫”范畴，根据“非典”的病因、发病部位、发病特点，其病名可称之为“肺瘟”。中医学历代对新出现的传染病，根据不同病原冠以不同名称，以便从新的认知角度探索疾病规律，丰富论治体系。吴又可指出，“天地之杂气，种种不一”，“有是气则有是病”，“名随其气，而为诸病焉”，还说“杂气为病，一气自成一病”，因此在《瘟疫论》中论述了“虾蟆瘟”、“瓜瓤瘟”，“疙瘩瘟”等不同病名，表明他已初步认识到各种不同的病原体可引起不同的传染病。300年后的今天，随着时代与科学的进步，我们更当根据新病种，确定新病名。现代医学目前所称的“非典型肺炎”也将随着病原体分离的结论被冠以新的病名。事实上人民卫生出版社最近出版的《内科学》教科书中“非典型肺炎”已被如病毒性肺炎、支原体肺炎等明确的病因学诊断和病原学诊断所取代。而世界卫生组织和各国专家把“非典”称为“严重急性呼吸综合征(Severe Acute Respirdtory Syndrome，简称SARS)”。所以新病名的确立是认识的进步，也是诊疗与研究的需要。
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二、病因
1.疫疠之气传染：感染特殊的病因，非普通的六淫、七情致病。
2.机体抗病能力的低下：疫病流行之际，有人病，有人不病，主要取决于体质和正气的强弱。吴又可指出：“本气充满，邪不易入，本气适逢亏欠，呼吸之间外邪因而乘之”。他还说：“正气稍衰者，触之即病。”说明自身的抗病能力在发病与否上起主导地位。
三、病机
病机是中医对疾病及其证候产生机理概括性的认识，“夫欲理病，先察其源，候其病机”(《千金要方·序例》)，根据“非典”的发病表现，其基本病机可概括为：热、毒、虚、瘀。热，是指感染邪热，“非典”在发病和发展过程中以发热为主要特征，具有温热病性质，同时在发病过程热邪燔灼，呈阳热之象及热性升散易于耗气伤津的病理表现。毒，一方面是疫毒，为一种特殊的致病物质而形成的致病因子，毒随邪入，发病急骤，传受迅速，极易喘促厥脱；另一方面邪盛酿毒，浸淫脏腑，使之功能严重失调，甚则发生实质损害。内外毒邪互为交炽，影响病情的发展与转归。虚，为正气虚。发病之初即有正气虚。《灵枢·百病始生篇》说“盖无虚，故邪不能独伤人”。发病之后，正气尚盛，转归较好，反之则差。从“非典”死亡病例看，以久病或年老之体者为多。另一方面，病邪内羁，气血津液受耗，亦容易致虚。瘀是疫毒蕴结，血热煎熬成瘀。王清任说：“血受烧炼，其血必凝”(《医林改错》)，何廉臣也说“清火兼通瘀者，因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀”(《重订广温热论》)，同时邪热烧灼伤阴液，津液不足即可造成血液浓缩而运行迟滞成瘀。正如周学海说：“津液为火灼竭，则血行愈滞”。“非典”过程中表现的微循环障碍及肺纤维化等皆为瘀的表现。热毒瘀皆为实邪，可以兼夹为患，可以不同病理阶段有所偏重。“虚”是正气虚，“邪气盛则实，精气夺则虚”。临床上应把握病机，把握正气与病邪斗争的动态演变作出策应。
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四、中医治疗原则
1.重视“辨病论治”，辨证与专病专方治疗相结合。
根据疫病发病特点即某一疫病皆有相同症状，因此要求治疗的针对性。吴又可在《温疫论》中说：“然则何以知其为疫？盖脉证或盛行之年所患之症，纤悉相同，至于用药、取效，毫无差别”。因此要重视“辨病论治”、专病专方。吴又可深刻指出：“一病只有一药之到病已，不烦君臣佐使品位加减之劳矣。”在把握疾病演变过程中主要证候的基础上进行辨证论治。
2.要重视疫毒的病因。
“非典”是急性传染病，属于中医的疫毒，不等同于“四时温病”，立足点要针对“疫毒”的病理表现及特点，离开了“疫毒”就离开了主要病因。
3.要重视主要病变部位和主要证候。
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“非典”病位主要在肺，除高热外，干咳、胸闷、气促乃至呼吸窘迫及肺实变体征都说明这一点。其次伴有胃肠道症状。
4.要重视根据病情的迅速变化判断轻症、重症，进行相应处理。
由于本病变化急骤，有的患者病情迅速加重，肺部多叶病变，重症“非典”Χ线肺片48小时内病灶进展>50%，并出现休克、多器官功能障碍综合征，因此很难以时间段分期，要重视轻症与重症判断，作出相应处理。
5.根据非典发病的特点，结合现代有关药理研究成果，提出针对该病临床演变规律的综合治疗方法。如制定不同发病、病理阶段的治疗措施，早期截断、扭转病情的发展；后期扶持正气，预防肺纤维化等后遗症；危重阶段配合西医抢救；在什么情况下配合抗菌素与激素的运用等，总结出规范的中医治疗方案。
五、中医药介入治疗
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1.早期三症——发热、干咳、身痛的治疗。
[概说]发热为“非典”首发症状，发烧大多38℃以上，病人一般持续发热3～5天左右；“非典”患者咳嗽是“干咳”，没有痰，或少量白痰，或少数病人痰中带有血丝；全身肌肉酸痛，有的患者感到疼痛刺骨，难以忍受。目前，西医治疗主要是解热镇痛(如阿司匹林，布洛芬、双氯芬酸、吲哚美锌)等，但多有不同程度的胃肠反映，或有过敏反应，一般用药3天，体温不降不宜继续使用，长期使用还会抑制骨髓造血功能，导致白细胞、血小板明显减少；吲哚美辛解热镇痛作用强，但有21%~50%的患者服后有头痛、恶心、胃烧灼、胃痛症状；双氯芬酸有抑制骨髓功能的可能；布洛芬有心、肾功能不全者慎用。
[中医药介入环节](1)应用中药控制体温，清热透邪，清肃肺热，解肌定痛。(2)如用中药早期得到控制，可直接进入恢复期。
[施治要点](1)不宜用大剂量苦寒之剂，以免凉遏热邪不得出；患者常体腹泻，亦不宜用一派苦寒。(2)宜表里双解，清透并用。
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[主证]起病急骤，发热不解，微恶寒，口干，干咳，少痰，或有血丝痰，无汗或少汗，头痛，遍身酸痛，神疲乏力，或伴腹泻，舌淡红，苔薄白或微黄，脉数。
[病机]疫毒袭肺，阻郁肺气肌表。
[治则]清肺解肌，泄热透邪。
[处方]葛根黄芩黄连汤合栀子豉汤、升降散加味。
[组成]葛根15g 、黄芩10g、黄连6g、甘草6g、栀子10g、豆豉10g、僵蚕10g、蝉衣6g、姜黄10g、虎杖15g、鱼腥草30g。
[方义]葛根芩连汤为表里双解之剂，《伤寒论》治热壅于肺，喘而下利，与本证正合。现代临床用本方作清热解毒之剂。实验研究证实，100%葛根芩连汤煎剂5g/kg灌胃，能使五联疫苗致发热家兔体温明显下降，其效果近似0.2mg/kg阿司匹林和0.6mg/kg复方氨基比林注射液；90%葛根芩连汤煎剂灌胃，能使内毒素致发热大鼠体温明显下降(《中华本草》)。升降散为杨栗山《寒温条辨》方，方中僵蚕味辛苦，“功能清热解郁，胜风除湿，化痰散结，解毒定惊”，“辟一切怫郁之邪气”；蝉蜕“涤热而解毒”，擅解外感风热，定惊镇痉；姜黄“祛邪伐恶，行气散郁”，“建功辟疫”，诸药合用，辛味宣，清泄郁热。杨氏于瘟疫流行之际，屡用此方活人甚众。栀子豉汤方出《伤寒论》，以栀子苦寒清宣邪热，豆豉辛甘宣散郁热，栀子重在“清热”，豆豉重在“香透”，清中有透，则郁热自除。上海张镜人氏先辈治时疫发热每以此方配伍，名为“黑膏”，世代相传，救治极验。复加鱼腥草清肺利湿解毒，治肺热咳嗽。现代药理研究亦证明本品有抗病毒作用及免疫增强作用。虎杖有良好的祛风、利湿、散瘀、定痛、止咳作用，正为“非典”之干咳身痛等症所宜，同时现代药理研究证明本品有抗病毒作用，同时有镇咳、平喘作用。上方综合应用共奏清热透邪，清肃肺热，解肌定痛之功。
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2.高热的治疗。
[概说]本病高热指体温持续在39～40℃以上，目前西医对高热的治疗方法有：
(1)物理降温如冰敷、酒精擦浴等(已不提倡用冰袋或低于体温的凉敷方法，低于体温的温度可引起皮肤毛细血管收缩，不利于皮肤散热)。
(2)抗生素治疗。主要用大环内酯类药物、氟喹诺酮类、β-内酰胺类、四环素类等或(去甲)万古霉素等。
(3)激素治疗有严重中毒症状，高热不退或发展成重症和达到重症病例标准者使用。对于糖皮质激素的使用，多数认为起到了很重要的作用，但也有认为激素治疗并不缓解该病的进展，可以减轻症状，也可能掩盖一些症状。应用激素可使体温很快下降，停用后，体温又会急骤上升。也有认为过早或大剂量滥用激素，抗感染不足时，可引起感染病灶扩散，因此要严格掌握适应症(重症)并在抗感染的前提下使用。再就是撤用激素的问题也需要考虑。
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[主证]壮热不已(体温持续39~40℃以上)或起伏不定，烦渴，神迷，甚则神昏，舌红绛，苔少，脉细数。
[病机]疫毒炽盛，充斥内外，侵扰心神。
[治则]清热泄毒，透热达邪，宁心安神。
[处方]紫雪丹，每次1.5~3克，口服，一日2次。
[方义]本方为泻火清热、气血两清名方。《医方集解》将其归纳为“泻火之剂”，用治“一切火热”，历代医家用治“温邪内闭热壅”(吴瑭)“毒侵脏腑，热闭神明……专治一切实火闭结证”(徐大椿)，临床应用本方治温热时疫、热邪邸张、内闭多有捷效。现代常用于重症肺炎等传染性、感染性疾病。现代药理证明紫雪丹解热作用明显，以之灌胃，对五联疫苗所致的家兔发热有明显解热作用，紫雪丹组2小时的解热效果与复方阿司匹林组相比无明显差异，而4小时的解热作用效果显著优于复方阿司匹林组。紫雪散与紫雪口服液对二硝基酚所致的家兔发热有明显解热作用，紫雪散组与紫雪口服液的体温均明显低于羧甲基纤维对照组，作用快而平稳。
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3.气促的治疗。
[概说]气促为呼吸频率增快，成人>24次/分钟，即成为呼吸增快或气促，见于高热、缺氧病人。西医对气促明显、轻度低氧血症予以持续鼻导管吸氧。
[中医药介入环节]清热平喘，改善呼吸功能。
[施治要点](1)瘀毒互结，瘀毒同治。(2)清肺热，散肺结，降肺气。
[主证]高热、咳嗽、胸闷、气促、咽干、口渴、汗出，舌红苔黄或紫暗，脉滑数。
[病机]邪热壅肺，肺失清降。
[治则]辛凉宣泄，清肺降逆。
[处方]桃红麻杏石甘汤合桔梗汤加味。
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[方义]
麻杏石甘汤清热平喘，现代药理研究证实本方有抗炎、解痉作用，降低血钾及降低血液黏度作用，该方应重用石膏，大于麻黄3～5倍，复加桃仁、红花活血，改善循环障碍、缺氧；合桔梗汤(桔梗、甘草)，王孟英《温热经纬》谓“桔梗开肺气之结，肺窍既通，气遂宣通，热自透矣”；复加鱼腥草增强清肺之力，枇杷叶降气平逆；射干降火、解毒、散血，《本经》“主咳逆上气……不得消息”、“散结气”，现代药理研究证实本品对腺病毒有抑制作用；莱菔子可通气闭，王孟英《重庆堂随笔》谓“莱菔子下气最速之物，服之即通者，病由气闭也。”
4.呼吸困难的治疗。
[概说]呼吸困难为“非典”发病过程中出现肺通气或换气功能严重障碍，可有呼吸频率、深度、节律的改变。主要表现为突发性进行性呼吸窘迫、气促、紫绀，伴有烦躁、焦虑表情，出汗等，常与低氧血症并存。
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(1)有明显呼吸困难的或达到重症病例诊断标准要进行监护。
(2)可使用无创正压通气，首先鼻罩CPAP方法。
(3)严重呼吸困难和低血氧症吸氧5升/分条件下，SaO2<90%或氧合指数<200mmHg，经过无正压通气治疗后无改善，或不能耐受无创正压通气者，应及时考虑进行有创的正压通气治疗。
[中医药介入环节]急固元气，防呼吸衰竭。
[施治要点](1)气阴两顾，收敛固脱。(2)补中有通，兼以活血。
[主证]胸闷，倦卧，语声低微，咽干，气微不足以息，甚则端坐呼吸，紫绀，脉细浅数，舌紫暗。
[病机]邪盛正虚，肺络壅阻，内闭喘脱。
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[治则]益气生津，活血通脉。
[处方]生脉饮。
[组成]西洋参或高丽参10g(另炖)、麦冬15g、五味子10 g、山萸肉20 g、当归10 g、川芎10 g、丹参15 g。
[方义]本方首见于金代张元素的《医学启源》，用于治疗“肺中伏火，脉气欲绝”，以及“补肺中其气不足”。后世多用于肺气虚馁，气阴不足之证。吴崑《医方考》云：“肺主气，正气少故少言，……人参补肺气，麦冬清肺气，五味子敛肺气，一补一清一敛，养气之道尽矣”。《赤水玄珠》对本方适应证的描写更具体指出“肺气大虚，气促上喘，汗出而息不续，命在须臾”。现代药理研究证实本方有抗休克作用，对人体皮质醇分泌有促进作用。加山茱萸收敛固脱，张锡纯《衷中参西录》谓本品“大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱”，治喘逆势危欲绝，气微不足以息。复加归、芎、丹参活血以通肺络，改善循环，共奏益气养阴，活血固脱之功。
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5.肺纤维化的治疗。
[概论]“非典”发病过程中可引起肺间质组织增生，形成肺纤维化以及疤痕组织，使肺顺应性降低，肺容量减少，呈限制性通气和弥漫性散气功能障碍。由于肺功能障碍，出现进行性呼吸困难，肺泡不能实现交换过程，导致血液中的氧含量下降。目前西医在肺泡炎性阶段可做去除病因治疗，若病情加重，可导致呼吸衰竭。
[中医药介入环节]宜较早介入，阻止肺纤维化的形成。
疫毒侵肺，肺气壅遏。若出现吸入困难，呼吸浅短难续，或气血运行不畅，心脉瘀阻即出现呼吸喘满，紫绀等，属本虚标实，是肺间质纤维化的晚期阶段，则治疗较为困难。
[施治要点](1)见微知著，及早防变，注意咳嗽，呼吸情况动态改变，防止纤维化的发生，通过Х线诊断及时提供依据。(2)注意活血化瘀，软坚散结方药的应用。
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[主证]咳嗽，气急，喘息无力，动则愈甚，呼多吸少，面色晦暗，舌质偏紫，脉细弦而微弱。
[病机]瘟毒内蕴，气血凝结，肺络痹阻。
[治则]解毒活血，通络散结。
[处方]解毒活血方合通经逐瘀汤(《医林改错》)。
[组方]连翘10g、葛根15g、柴胡10g、当归10g、生地15g、赤芍15g、桃仁15g、红花10g、枳壳10g、甘草6g、山甲12g、皂角18g、地龙15g。
[方义]本方取连翘、柴胡、甘草清热解毒，生地、赤芍凉血化瘀，当归、桃仁、红花活血化瘀，葛根、枳壳升清理气，诸药相五，解毒活血并举，因肺络痹阻，于上方合通经逐瘀汤中之山甲、皂角、地龙通经活络，正合王氏“解其毒，活其血”治疗原则。其方中要重用桃仁、红花，“血中瘀滞，用桃红”是其特点，若腹泻，可减桃仁，以防滑肠。而散结通痹之山甲，原方用四钱(12g)、皂角六钱(18g)，均可根据病情及体质情况酌定。
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应用上方时可同时配合川芎嗪及当归注射液联合用药，可增强疗效。建立大鼠肺间质性肺炎纤维化模型后，分组给予川芎嗪及当归注射液，定期处死动物取肺组织作病理切片，结果经川芎嗪治疗28天者，仅有轻中度肺泡炎及轻度纤维化形成，与模型组相比有明显疗效。川芎嗪对机体的细胞免疫功能具有提高作用，能否通过抑制肺泡炎症这一环节来阻断肺纤维化的发生。有实验用川芎嗪、当归治疗肺间质纤维化动物模型取得可靠疗效。
6.休克或MODS的治疗。
[概述]休克为本病出现的危重症状。休克早期为烦躁不安，心率加速，脉微弱，皮肤苍白，口唇指趾轻度紫绀，血压下降，若休克持续加重则出现呼吸急促，面色灰白，紫绀，皮肤花纹，四肢湿冷，神识模糊，少尿以至无尿，甚至呼吸困难、昏迷。MODS即多器官功能障碍综合症，是严重感染、休克等原发病24小时后机体同时后续发生的两个或两个以上器官或系统功能障碍的临床综合征，为急救医学领域的世界难题之一。
, 百拇医药 [中医药介入环节]休克或MODS出现属中医厥脱之证，中药治疗有醒脑、强心、升压效果。休克早期多为闭证发展为脱证，以开窍法或回阳固脱法参与施治。
[施治要点](1)分辨闭脱：闭证宜开，清心开窍、清泄邪热兼顾；脱证宜固，回阳救逆与益气固脱合用，并结合回阳化瘀。(2)厥深热深，应用通腑泄热。(3)尽量使用中成药或中药制剂静脉滴注。
[辨治方法]
(1)闭证。
[病机]邪闭心包
[主证]烦躁，神昏谵语或昏聩不语，舌蹇肢厥，舌质纯红。
[治则]清泄邪热，开闭通窍。
[处方]①清开灵注射液。②安宫牛黄丸或至宝丹1粒，温水送服。或醒脑静注射液20ml加250～500ml15%～10%GS中静滴，亦可4～6ml加入40ml5%GS中静推，每日1～2次。
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(2)脱证。
[病机]瘟毒内侵，阳气绝脱，血脉瘀滞。
[主证]手足厥冷，体温骤降，血压下降，颜面苍白，大汗淋漓，表情淡漠或神昏不语，气短而促，舌质暗淡，脉微欲绝。
[治则]回阳救逆，活血化瘀。
[处方]回阳救逆汤加味。
[组成]党参24 g、附子24 g、干姜12 g、白术12 g、甘草12 g、桃仁12 g、红花10 g、枳壳15 g。
[方义]方中重用四逆汤意在益气回阳救逆(党参可改用高丽参20克另炖先服)。白术健脾益气，以助回阳之力。阳气亏虚，气不行血，必有血瘀内生，故加桃仁、红花活血化瘀，通行气血。现代应用本方救治各种原因引起的休克如感染性休克等出现微循环障碍或弥漫性血管内凝血者。
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同时可用生脉注射液20ml静滴点，每日1～2次。或用参附针。
7.恢复期治疗。
[概述]患者热退进入恢复期后常见憋气、气短出汗，语言无力或干咳，呛咳，精力疲惫，食欲差等一系列虚弱表现，肺部阴影还没有完全吸收，有时还有撤用激素的症状。
[中医药介入环节]扶正。
[施治要点](1)气阴两补，肺肾同调。(2)扶正为主，兼顾余邪。
[主证]热退乏力，气短汗出，唇干纳差，苔少或苔薄少津，脉细或细数。
[病机]气营两虚，营血亏损。
[治则]益气养阴，荣营醒脾。
[处方]百合固金汤、清燥养荣汤加味。
[方药]百合15 g、麦冬10 g、贝母10 g、玄参10 g、桔梗 6 g、甘草6 g、 白芍 10 g、当归10 g、生地10 g、熟地10 g、知母6 g、花粉15 g。
[方义]百合固金汤金水并补，尤以润肺为主，滋养之中兼以清热凉血，宣肺化痰，俾阴血渐充，虚火自靖，而收固护肺阴之效。清燥养荣汤方出《温疫论》，治疫后虚阴，方中归芍、地黄均与百合固金相同。另有知母、花粉、陈皮、甘草清热和胃，复加佩兰、麦芽醒脾助运，全方清滋并用，气血同调，脾胃兼顾，正合病后调养。, http://www.100md.com(王琦 夏仲元)
一、病名
非典型肺炎属于中医“瘟疫”的范畴。中医所称的瘟疫指具有强烈传染性和流行性的一类疾病，中医对瘟疫的认识具有以下内容：
1.具有传染性。疫病突出的一点就是具有强烈的传染性。人体一旦感染了某种疫邪，即可传染给周围人群，乃至人群大面积发病。故周杨俊说：“一人得受之谓之温，一方受之谓之疫”。《诸病源候论》则明确指出“人感乖戾之气而生病，则病气转相染易，乃至灭门，延及外人”。温疫是感受疫疠之邪而发生多种急性传染病的统称，其特点是发病急剧，病情险恶，有强烈的传染性，易引起大流行或散在流行。
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2.有特异病原。元代医家王履指出，温疫乃“感天地恶毒异气”。明代传染病学家吴又可说：“温疫之为病，非风、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”。
3.疫气不同，致病毒性强弱不同。吴又可把杂气致病力强、传染性大的叫做“疫气”、“疠气”或“戾气”。《温疫论》指出：“疫气者亦杂气中之一，但有甚于他气，故为病颇重，因名之疫气”，疫气是来势凶猛，变化迅速，病死率高的急性传染病。
4.不同病原体可产生不同传染病。疫气有多种，每种疫气都可引发一种特定的疫病，其病位、病程经过、临床表现等各不相同。故吴又可说：“大约病遍于一方，延门合户，众人相同，皆时行之气，即杂气为病也，为病种种，是知气之不一也。”(《温疫论》)
5.瘟疫通过空气与接触传染。《瘟疫论·原病》指出，“邪自口鼻而入”，“邪之所著，有天受，有传染，所感虽殊，其病则一”。“天受”，是指通过自然界空气传播；传染，则指通过患者接触传播。这里所描述的传染途径与现代医学观点多相吻合，对后世认为处理传染病需要采取隔离、空气消毒等措施具有指导意义。
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6.具有大流行和散发性的流行规律。对大流行的认识，《瘟疫论》说：“其年疫气盛行，所患者众，最能传染，即童辈皆知其为疫。”至于散发性传播，吴又可说：“其时村落偶有一、二人所患者，虽不与众人等，然考其证，正合某年某处众人所患之病，纤悉相同”，这些见解有助于对传染病的正确诊断。清代医家杨栗山还进一步指出传染病具有家族聚集的特点。他说：“一人病气，足充一室……人受之者，亲上亲下，病从其类”。
7.疫病流行多以人口稠密的城市为主。王孟英说：“疫之流行，必在都会人烟繁萃之区，若山乡僻壤，地广人稀之处，从无大疫。”(《随息居重订霍乱论》)
8.疫病流行具有相似症状。《内经》指出：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”。
9.具有侵犯特定脏器的特点。《瘟疫论》说：“盖为其时，适有某气专入某脏腑经络，专发为某病”。这与现代医学认为某些病原体可选择性侵犯某些脏器组织相吻合。这些见解在世界传染病史上也居于领先地位。
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10.可有潜伏期。吴又可指出“感之深者，中而即发，感之浅者，邪不胜正，未能顿发。可稍缓时间而发。”
11.其发生具有传染源、传播途径、易感人群三大条件。《瘟疫论》列举疫气的“盛行”、“衰少”、“不行”三种情况，阐明病原强弱是造成瘟疫流行程度不等的主要原因，而对人群则“毒气所钟有厚薄也”，说明感染疫病与否与人群体质强弱有关。
综上所述，本病可纳入“瘟疫”范畴，根据“非典”的病因、发病部位、发病特点，其病名可称之为“肺瘟”。中医学历代对新出现的传染病，根据不同病原冠以不同名称，以便从新的认知角度探索疾病规律，丰富论治体系。吴又可指出，“天地之杂气，种种不一”，“有是气则有是病”，“名随其气，而为诸病焉”，还说“杂气为病，一气自成一病”，因此在《瘟疫论》中论述了“虾蟆瘟”、“瓜瓤瘟”，“疙瘩瘟”等不同病名，表明他已初步认识到各种不同的病原体可引起不同的传染病。300年后的今天，随着时代与科学的进步，我们更当根据新病种，确定新病名。现代医学目前所称的“非典型肺炎”也将随着病原体分离的结论被冠以新的病名。事实上人民卫生出版社最近出版的《内科学》教科书中“非典型肺炎”已被如病毒性肺炎、支原体肺炎等明确的病因学诊断和病原学诊断所取代。而世界卫生组织和各国专家把“非典”称为“严重急性呼吸综合征(Severe Acute Respirdtory Syndrome，简称SARS)”。所以新病名的确立是认识的进步，也是诊疗与研究的需要。
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二、病因
1.疫疠之气传染：感染特殊的病因，非普通的六淫、七情致病。
2.机体抗病能力的低下：疫病流行之际，有人病，有人不病，主要取决于体质和正气的强弱。吴又可指出：“本气充满，邪不易入，本气适逢亏欠，呼吸之间外邪因而乘之”。他还说：“正气稍衰者，触之即病。”说明自身的抗病能力在发病与否上起主导地位。
三、病机
病机是中医对疾病及其证候产生机理概括性的认识，“夫欲理病，先察其源，候其病机”(《千金要方·序例》)，根据“非典”的发病表现，其基本病机可概括为：热、毒、虚、瘀。热，是指感染邪热，“非典”在发病和发展过程中以发热为主要特征，具有温热病性质，同时在发病过程热邪燔灼，呈阳热之象及热性升散易于耗气伤津的病理表现。毒，一方面是疫毒，为一种特殊的致病物质而形成的致病因子，毒随邪入，发病急骤，传受迅速，极易喘促厥脱；另一方面邪盛酿毒，浸淫脏腑，使之功能严重失调，甚则发生实质损害。内外毒邪互为交炽，影响病情的发展与转归。虚，为正气虚。发病之初即有正气虚。《灵枢·百病始生篇》说“盖无虚，故邪不能独伤人”。发病之后，正气尚盛，转归较好，反之则差。从“非典”死亡病例看，以久病或年老之体者为多。另一方面，病邪内羁，气血津液受耗，亦容易致虚。瘀是疫毒蕴结，血热煎熬成瘀。王清任说：“血受烧炼，其血必凝”(《医林改错》)，何廉臣也说“清火兼通瘀者，因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀”(《重订广温热论》)，同时邪热烧灼伤阴液，津液不足即可造成血液浓缩而运行迟滞成瘀。正如周学海说：“津液为火灼竭，则血行愈滞”。“非典”过程中表现的微循环障碍及肺纤维化等皆为瘀的表现。热毒瘀皆为实邪，可以兼夹为患，可以不同病理阶段有所偏重。“虚”是正气虚，“邪气盛则实，精气夺则虚”。临床上应把握病机，把握正气与病邪斗争的动态演变作出策应。
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四、中医治疗原则
1.重视“辨病论治”，辨证与专病专方治疗相结合。
根据疫病发病特点即某一疫病皆有相同症状，因此要求治疗的针对性。吴又可在《温疫论》中说：“然则何以知其为疫？盖脉证或盛行之年所患之症，纤悉相同，至于用药、取效，毫无差别”。因此要重视“辨病论治”、专病专方。吴又可深刻指出：“一病只有一药之到病已，不烦君臣佐使品位加减之劳矣。”在把握疾病演变过程中主要证候的基础上进行辨证论治。
2.要重视疫毒的病因。
“非典”是急性传染病，属于中医的疫毒，不等同于“四时温病”，立足点要针对“疫毒”的病理表现及特点，离开了“疫毒”就离开了主要病因。
3.要重视主要病变部位和主要证候。
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“非典”病位主要在肺，除高热外，干咳、胸闷、气促乃至呼吸窘迫及肺实变体征都说明这一点。其次伴有胃肠道症状。
4.要重视根据病情的迅速变化判断轻症、重症，进行相应处理。
由于本病变化急骤，有的患者病情迅速加重，肺部多叶病变，重症“非典”Χ线肺片48小时内病灶进展>50%，并出现休克、多器官功能障碍综合征，因此很难以时间段分期，要重视轻症与重症判断，作出相应处理。
5.根据非典发病的特点，结合现代有关药理研究成果，提出针对该病临床演变规律的综合治疗方法。如制定不同发病、病理阶段的治疗措施，早期截断、扭转病情的发展；后期扶持正气，预防肺纤维化等后遗症；危重阶段配合西医抢救；在什么情况下配合抗菌素与激素的运用等，总结出规范的中医治疗方案。
五、中医药介入治疗
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1.早期三症——发热、干咳、身痛的治疗。
[概说]发热为“非典”首发症状，发烧大多38℃以上，病人一般持续发热3～5天左右；“非典”患者咳嗽是“干咳”，没有痰，或少量白痰，或少数病人痰中带有血丝；全身肌肉酸痛，有的患者感到疼痛刺骨，难以忍受。目前，西医治疗主要是解热镇痛(如阿司匹林，布洛芬、双氯芬酸、吲哚美锌)等，但多有不同程度的胃肠反映，或有过敏反应，一般用药3天，体温不降不宜继续使用，长期使用还会抑制骨髓造血功能，导致白细胞、血小板明显减少；吲哚美辛解热镇痛作用强，但有21%~50%的患者服后有头痛、恶心、胃烧灼、胃痛症状；双氯芬酸有抑制骨髓功能的可能；布洛芬有心、肾功能不全者慎用。
[中医药介入环节](1)应用中药控制体温，清热透邪，清肃肺热，解肌定痛。(2)如用中药早期得到控制，可直接进入恢复期。
[施治要点](1)不宜用大剂量苦寒之剂，以免凉遏热邪不得出；患者常体腹泻，亦不宜用一派苦寒。(2)宜表里双解，清透并用。
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[主证]起病急骤，发热不解，微恶寒，口干，干咳，少痰，或有血丝痰，无汗或少汗，头痛，遍身酸痛，神疲乏力，或伴腹泻，舌淡红，苔薄白或微黄，脉数。
[病机]疫毒袭肺，阻郁肺气肌表。
[治则]清肺解肌，泄热透邪。
[处方]葛根黄芩黄连汤合栀子豉汤、升降散加味。
[组成]葛根15g 、黄芩10g、黄连6g、甘草6g、栀子10g、豆豉10g、僵蚕10g、蝉衣6g、姜黄10g、虎杖15g、鱼腥草30g。
[方义]葛根芩连汤为表里双解之剂，《伤寒论》治热壅于肺，喘而下利，与本证正合。现代临床用本方作清热解毒之剂。实验研究证实，100%葛根芩连汤煎剂5g/kg灌胃，能使五联疫苗致发热家兔体温明显下降，其效果近似0.2mg/kg阿司匹林和0.6mg/kg复方氨基比林注射液；90%葛根芩连汤煎剂灌胃，能使内毒素致发热大鼠体温明显下降(《中华本草》)。升降散为杨栗山《寒温条辨》方，方中僵蚕味辛苦，“功能清热解郁，胜风除湿，化痰散结，解毒定惊”，“辟一切怫郁之邪气”；蝉蜕“涤热而解毒”，擅解外感风热，定惊镇痉；姜黄“祛邪伐恶，行气散郁”，“建功辟疫”，诸药合用，辛味宣，清泄郁热。杨氏于瘟疫流行之际，屡用此方活人甚众。栀子豉汤方出《伤寒论》，以栀子苦寒清宣邪热，豆豉辛甘宣散郁热，栀子重在“清热”，豆豉重在“香透”，清中有透，则郁热自除。上海张镜人氏先辈治时疫发热每以此方配伍，名为“黑膏”，世代相传，救治极验。复加鱼腥草清肺利湿解毒，治肺热咳嗽。现代药理研究亦证明本品有抗病毒作用及免疫增强作用。虎杖有良好的祛风、利湿、散瘀、定痛、止咳作用，正为“非典”之干咳身痛等症所宜，同时现代药理研究证明本品有抗病毒作用，同时有镇咳、平喘作用。上方综合应用共奏清热透邪，清肃肺热，解肌定痛之功。
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2.高热的治疗。
[概说]本病高热指体温持续在39～40℃以上，目前西医对高热的治疗方法有：
(1)物理降温如冰敷、酒精擦浴等(已不提倡用冰袋或低于体温的凉敷方法，低于体温的温度可引起皮肤毛细血管收缩，不利于皮肤散热)。
(2)抗生素治疗。主要用大环内酯类药物、氟喹诺酮类、β-内酰胺类、四环素类等或(去甲)万古霉素等。
(3)激素治疗有严重中毒症状，高热不退或发展成重症和达到重症病例标准者使用。对于糖皮质激素的使用，多数认为起到了很重要的作用，但也有认为激素治疗并不缓解该病的进展，可以减轻症状，也可能掩盖一些症状。应用激素可使体温很快下降，停用后，体温又会急骤上升。也有认为过早或大剂量滥用激素，抗感染不足时，可引起感染病灶扩散，因此要严格掌握适应症(重症)并在抗感染的前提下使用。再就是撤用激素的问题也需要考虑。
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[主证]壮热不已(体温持续39~40℃以上)或起伏不定，烦渴，神迷，甚则神昏，舌红绛，苔少，脉细数。
[病机]疫毒炽盛，充斥内外，侵扰心神。
[治则]清热泄毒，透热达邪，宁心安神。
[处方]紫雪丹，每次1.5~3克，口服，一日2次。
[方义]本方为泻火清热、气血两清名方。《医方集解》将其归纳为“泻火之剂”，用治“一切火热”，历代医家用治“温邪内闭热壅”(吴瑭)“毒侵脏腑，热闭神明……专治一切实火闭结证”(徐大椿)，临床应用本方治温热时疫、热邪邸张、内闭多有捷效。现代常用于重症肺炎等传染性、感染性疾病。现代药理证明紫雪丹解热作用明显，以之灌胃，对五联疫苗所致的家兔发热有明显解热作用，紫雪丹组2小时的解热效果与复方阿司匹林组相比无明显差异，而4小时的解热作用效果显著优于复方阿司匹林组。紫雪散与紫雪口服液对二硝基酚所致的家兔发热有明显解热作用，紫雪散组与紫雪口服液的体温均明显低于羧甲基纤维对照组，作用快而平稳。
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3.气促的治疗。
[概说]气促为呼吸频率增快，成人>24次/分钟，即成为呼吸增快或气促，见于高热、缺氧病人。西医对气促明显、轻度低氧血症予以持续鼻导管吸氧。
[中医药介入环节]清热平喘，改善呼吸功能。
[施治要点](1)瘀毒互结，瘀毒同治。(2)清肺热，散肺结，降肺气。
[主证]高热、咳嗽、胸闷、气促、咽干、口渴、汗出，舌红苔黄或紫暗，脉滑数。
[病机]邪热壅肺，肺失清降。
[治则]辛凉宣泄，清肺降逆。
[处方]桃红麻杏石甘汤合桔梗汤加味。
, 百拇医药 [组成]桃仁10g，红花10g，炙麻黄6g，杏仁10g，生石膏30g(先煎)，生甘草6g，桔梗10g，枇杷叶15g，鱼腥草30g，射干、莱菔子各10g。
[方义]
麻杏石甘汤清热平喘，现代药理研究证实本方有抗炎、解痉作用，降低血钾及降低血液黏度作用，该方应重用石膏，大于麻黄3～5倍，复加桃仁、红花活血，改善循环障碍、缺氧；合桔梗汤(桔梗、甘草)，王孟英《温热经纬》谓“桔梗开肺气之结，肺窍既通，气遂宣通，热自透矣”；复加鱼腥草增强清肺之力，枇杷叶降气平逆；射干降火、解毒、散血，《本经》“主咳逆上气……不得消息”、“散结气”，现代药理研究证实本品对腺病毒有抑制作用；莱菔子可通气闭，王孟英《重庆堂随笔》谓“莱菔子下气最速之物，服之即通者，病由气闭也。”
4.呼吸困难的治疗。
[概说]呼吸困难为“非典”发病过程中出现肺通气或换气功能严重障碍，可有呼吸频率、深度、节律的改变。主要表现为突发性进行性呼吸窘迫、气促、紫绀，伴有烦躁、焦虑表情，出汗等，常与低氧血症并存。
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(1)有明显呼吸困难的或达到重症病例诊断标准要进行监护。
(2)可使用无创正压通气，首先鼻罩CPAP方法。
(3)严重呼吸困难和低血氧症吸氧5升/分条件下，SaO2<90%或氧合指数<200mmHg，经过无正压通气治疗后无改善，或不能耐受无创正压通气者，应及时考虑进行有创的正压通气治疗。
[中医药介入环节]急固元气，防呼吸衰竭。
[施治要点](1)气阴两顾，收敛固脱。(2)补中有通，兼以活血。
[主证]胸闷，倦卧，语声低微，咽干，气微不足以息，甚则端坐呼吸，紫绀，脉细浅数，舌紫暗。
[病机]邪盛正虚，肺络壅阻，内闭喘脱。
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[治则]益气生津，活血通脉。
[处方]生脉饮。
[组成]西洋参或高丽参10g(另炖)、麦冬15g、五味子10 g、山萸肉20 g、当归10 g、川芎10 g、丹参15 g。
[方义]本方首见于金代张元素的《医学启源》，用于治疗“肺中伏火，脉气欲绝”，以及“补肺中其气不足”。后世多用于肺气虚馁，气阴不足之证。吴崑《医方考》云：“肺主气，正气少故少言，……人参补肺气，麦冬清肺气，五味子敛肺气，一补一清一敛，养气之道尽矣”。《赤水玄珠》对本方适应证的描写更具体指出“肺气大虚，气促上喘，汗出而息不续，命在须臾”。现代药理研究证实本方有抗休克作用，对人体皮质醇分泌有促进作用。加山茱萸收敛固脱，张锡纯《衷中参西录》谓本品“大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱”，治喘逆势危欲绝，气微不足以息。复加归、芎、丹参活血以通肺络，改善循环，共奏益气养阴，活血固脱之功。
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5.肺纤维化的治疗。
[概论]“非典”发病过程中可引起肺间质组织增生，形成肺纤维化以及疤痕组织，使肺顺应性降低，肺容量减少，呈限制性通气和弥漫性散气功能障碍。由于肺功能障碍，出现进行性呼吸困难，肺泡不能实现交换过程，导致血液中的氧含量下降。目前西医在肺泡炎性阶段可做去除病因治疗，若病情加重，可导致呼吸衰竭。
[中医药介入环节]宜较早介入，阻止肺纤维化的形成。
疫毒侵肺，肺气壅遏。若出现吸入困难，呼吸浅短难续，或气血运行不畅，心脉瘀阻即出现呼吸喘满，紫绀等，属本虚标实，是肺间质纤维化的晚期阶段，则治疗较为困难。
[施治要点](1)见微知著，及早防变，注意咳嗽，呼吸情况动态改变，防止纤维化的发生，通过Х线诊断及时提供依据。(2)注意活血化瘀，软坚散结方药的应用。
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[主证]咳嗽，气急，喘息无力，动则愈甚，呼多吸少，面色晦暗，舌质偏紫，脉细弦而微弱。
[病机]瘟毒内蕴，气血凝结，肺络痹阻。
[治则]解毒活血，通络散结。
[处方]解毒活血方合通经逐瘀汤(《医林改错》)。
[组方]连翘10g、葛根15g、柴胡10g、当归10g、生地15g、赤芍15g、桃仁15g、红花10g、枳壳10g、甘草6g、山甲12g、皂角18g、地龙15g。
[方义]本方取连翘、柴胡、甘草清热解毒，生地、赤芍凉血化瘀，当归、桃仁、红花活血化瘀，葛根、枳壳升清理气，诸药相五，解毒活血并举，因肺络痹阻，于上方合通经逐瘀汤中之山甲、皂角、地龙通经活络，正合王氏“解其毒，活其血”治疗原则。其方中要重用桃仁、红花，“血中瘀滞，用桃红”是其特点，若腹泻，可减桃仁，以防滑肠。而散结通痹之山甲，原方用四钱(12g)、皂角六钱(18g)，均可根据病情及体质情况酌定。
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应用上方时可同时配合川芎嗪及当归注射液联合用药，可增强疗效。建立大鼠肺间质性肺炎纤维化模型后，分组给予川芎嗪及当归注射液，定期处死动物取肺组织作病理切片，结果经川芎嗪治疗28天者，仅有轻中度肺泡炎及轻度纤维化形成，与模型组相比有明显疗效。川芎嗪对机体的细胞免疫功能具有提高作用，能否通过抑制肺泡炎症这一环节来阻断肺纤维化的发生。有实验用川芎嗪、当归治疗肺间质纤维化动物模型取得可靠疗效。
6.休克或MODS的治疗。
[概述]休克为本病出现的危重症状。休克早期为烦躁不安，心率加速，脉微弱，皮肤苍白，口唇指趾轻度紫绀，血压下降，若休克持续加重则出现呼吸急促，面色灰白，紫绀，皮肤花纹，四肢湿冷，神识模糊，少尿以至无尿，甚至呼吸困难、昏迷。MODS即多器官功能障碍综合症，是严重感染、休克等原发病24小时后机体同时后续发生的两个或两个以上器官或系统功能障碍的临床综合征，为急救医学领域的世界难题之一。
, 百拇医药 [中医药介入环节]休克或MODS出现属中医厥脱之证，中药治疗有醒脑、强心、升压效果。休克早期多为闭证发展为脱证，以开窍法或回阳固脱法参与施治。
[施治要点](1)分辨闭脱：闭证宜开，清心开窍、清泄邪热兼顾；脱证宜固，回阳救逆与益气固脱合用，并结合回阳化瘀。(2)厥深热深，应用通腑泄热。(3)尽量使用中成药或中药制剂静脉滴注。
[辨治方法]
(1)闭证。
[病机]邪闭心包
[主证]烦躁，神昏谵语或昏聩不语，舌蹇肢厥，舌质纯红。
[治则]清泄邪热，开闭通窍。
[处方]①清开灵注射液。②安宫牛黄丸或至宝丹1粒，温水送服。或醒脑静注射液20ml加250～500ml15%～10%GS中静滴，亦可4～6ml加入40ml5%GS中静推，每日1～2次。
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(2)脱证。
[病机]瘟毒内侵，阳气绝脱，血脉瘀滞。
[主证]手足厥冷，体温骤降，血压下降，颜面苍白，大汗淋漓，表情淡漠或神昏不语，气短而促，舌质暗淡，脉微欲绝。
[治则]回阳救逆，活血化瘀。
[处方]回阳救逆汤加味。
[组成]党参24 g、附子24 g、干姜12 g、白术12 g、甘草12 g、桃仁12 g、红花10 g、枳壳15 g。
[方义]方中重用四逆汤意在益气回阳救逆(党参可改用高丽参20克另炖先服)。白术健脾益气，以助回阳之力。阳气亏虚，气不行血，必有血瘀内生，故加桃仁、红花活血化瘀，通行气血。现代应用本方救治各种原因引起的休克如感染性休克等出现微循环障碍或弥漫性血管内凝血者。
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同时可用生脉注射液20ml静滴点，每日1～2次。或用参附针。
7.恢复期治疗。
[概述]患者热退进入恢复期后常见憋气、气短出汗，语言无力或干咳，呛咳，精力疲惫，食欲差等一系列虚弱表现，肺部阴影还没有完全吸收，有时还有撤用激素的症状。
[中医药介入环节]扶正。
[施治要点](1)气阴两补，肺肾同调。(2)扶正为主，兼顾余邪。
[主证]热退乏力，气短汗出，唇干纳差，苔少或苔薄少津，脉细或细数。
[病机]气营两虚，营血亏损。
[治则]益气养阴，荣营醒脾。
[处方]百合固金汤、清燥养荣汤加味。
[方药]百合15 g、麦冬10 g、贝母10 g、玄参10 g、桔梗 6 g、甘草6 g、 白芍 10 g、当归10 g、生地10 g、熟地10 g、知母6 g、花粉15 g。
[方义]百合固金汤金水并补，尤以润肺为主，滋养之中兼以清热凉血，宣肺化痰，俾阴血渐充，虚火自靖，而收固护肺阴之效。清燥养荣汤方出《温疫论》，治疫后虚阴，方中归芍、地黄均与百合固金相同。另有知母、花粉、陈皮、甘草清热和胃，复加佩兰、麦芽醒脾助运，全方清滋并用，气血同调，脾胃兼顾，正合病后调养。, http://www.100md.com(王琦 夏仲元)
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