腹膜透析患者营养不良的诊断和治疗
蛋白质-能量营养不良是持续性非卧床腹膜透析患者的常见并发症，严重影响透析病人的生活质量、劳动能力和长期生存率。其发生率为18%～50%，其中约6%～8%为严重蛋白质-能量营养不良。因此，必须对此予以充分重视。
一、营养不良的病因
⒈ 蛋白质和能量摄入不足 其主要原因有：①精神和心理因素；②腹膜透析液中的成分及降解产物影响食欲；②炎症因子水平升高，如α肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素1(IL-1)、IL-6等；③继发性甲状旁腺功能亢进；④血浆瘦素水平升高抑制食欲；⑤尿毒症毒素对食欲的影响等。
⒉ 蛋白质和氨基酸丢失 透出液是腹膜透析病人蛋白质和氨基酸丢失的主要途径，尤其是腹膜炎病人。消化道出血、频繁抽血也是重要原因之一。部分患者由于原发肾脏疾病，大量蛋白从尿中丢失 进一步加重低蛋白血症。
⒊ 蛋白质合成减少 氨基酸缺乏和氨基酸氨基甲酰化后不能被机体利用是透析患者蛋白质合成减少的重要原因；尿毒症状态下，由于肝、肾合成代谢功能低下 进一步加重蛋白质-能量营养不良；其他因素如胰岛素样生长因子1(IGF-1)水平降低、胰岛素抵抗、雄激素和促红细胞生成素减少，都可影响蛋白质的合成。
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⒋ 蛋白质分解代谢增加 透析患者由于肾上腺皮质激素和胰高血糖素长期处于较高水平，引起蛋白质分解代谢和糖异生增加；甲状旁腺素也可导致蛋白质分解增加；酸中毒可引起肌肉蛋白分解；此外透析患者存在的氨基酸代谢异常和透析液生物不相容性可刺激单个核细胞释放TNF- α 、IL-1、IL-6等，引起蛋白质分解和能量消耗。
二、营养不良的诊断
蛋白质-能量营养不良的诊断方法有许多种 临床症状和体征如体重减轻、 厌食、疲劳和肌肉损耗是最直接的诊断依据。
目前常用于测定蛋白质-能量营养不良的相关指标有：
⒈生化指标：①血清白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白等：是常用的临床营养观察指标，测定简单可靠，但较晚才出现下降，不能早期反映营养不良状况；②IGF-1：较为敏感但在临床诊断营养不良上的作用并不明确；③血清肌酐、肌酐指数：可反映透析前及透析稳定病人的食物摄入量、骨骼肌量 但受年龄、性别、饮食和肌肉量影响；④蛋白质等效氮表观率PNA：PNA反映了稳定透析病人的蛋白质摄入量和净蛋白质降解量，比蛋白质代谢率更可靠。
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⒉ 人体测量指数 可间接评价机体构成和机体蛋白质代谢池并提供不同的机体成分信息，可作为常规推荐方法。
⒊ 主观整体评估、透析营养不良评分和营养不良-炎症评估
⑴ 主观整体评估法CSGA：CSGA是在病史和体检基础上进行营养状况评价的一种方法，操作简单，但需要专门人员评估。
⑵ 透析营养不良评分(DMS)： DMS是在CSGA基础上改良而成 使CSGA评分量化 更能直观地评价透析患者营养状态。
⑶营养不良-炎症评分MIS：MIS 将病史、体检结合人体指数和实验室指标 使评分更具有客观性、科学性和全面性。
三、营养不良的治疗
⒈ 食欲刺激疗法：甲地孕酮可提高食欲，增加蛋白质-能量摄入量；anorexins- A和B 可刺激食欲中枢提高食欲。
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⒉ 雄激素和生长激素：雄激素不但能提高透析患者血红蛋白合成，而且能明显提高血浆总蛋白和白蛋白水平。生长激素能促进蛋白质合成，减少蛋白质分解，促进脂肪分解和提高食物转化率。
⒊IGF-1：可增强机体合成代谢 改善营养状况。
⒋改进透析液： 用葡聚糖代替葡萄糖，碳酸盐代替乳酸盐或醋酸盐缓冲液能增加食欲，减少氧化应激和肝脏损害，有利于蛋白质-能量营养状况改善。
⒌补充氨基酸或酮酸： ①口服必需氨基酸或其酮酸；②胃肠营养疗法和全静脉营养疗法。
⒍早期透析和充分透析： 可有效清除患者体内的尿毒症毒素，减轻胃肠道症状，改善食欲，纠正酸中毒及抑制分解代谢，可明显改善患者的营养状态。, 百拇医药(中山大学附属第一医院肾内科 郑智华 余学清)
一、营养不良的病因
⒈ 蛋白质和能量摄入不足 其主要原因有：①精神和心理因素；②腹膜透析液中的成分及降解产物影响食欲；②炎症因子水平升高，如α肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素1(IL-1)、IL-6等；③继发性甲状旁腺功能亢进；④血浆瘦素水平升高抑制食欲；⑤尿毒症毒素对食欲的影响等。
⒉ 蛋白质和氨基酸丢失 透出液是腹膜透析病人蛋白质和氨基酸丢失的主要途径，尤其是腹膜炎病人。消化道出血、频繁抽血也是重要原因之一。部分患者由于原发肾脏疾病，大量蛋白从尿中丢失 进一步加重低蛋白血症。
⒊ 蛋白质合成减少 氨基酸缺乏和氨基酸氨基甲酰化后不能被机体利用是透析患者蛋白质合成减少的重要原因；尿毒症状态下，由于肝、肾合成代谢功能低下 进一步加重蛋白质-能量营养不良；其他因素如胰岛素样生长因子1(IGF-1)水平降低、胰岛素抵抗、雄激素和促红细胞生成素减少，都可影响蛋白质的合成。
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⒋ 蛋白质分解代谢增加 透析患者由于肾上腺皮质激素和胰高血糖素长期处于较高水平，引起蛋白质分解代谢和糖异生增加；甲状旁腺素也可导致蛋白质分解增加；酸中毒可引起肌肉蛋白分解；此外透析患者存在的氨基酸代谢异常和透析液生物不相容性可刺激单个核细胞释放TNF- α 、IL-1、IL-6等，引起蛋白质分解和能量消耗。
二、营养不良的诊断
蛋白质-能量营养不良的诊断方法有许多种 临床症状和体征如体重减轻、 厌食、疲劳和肌肉损耗是最直接的诊断依据。
目前常用于测定蛋白质-能量营养不良的相关指标有：
⒈生化指标：①血清白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白等：是常用的临床营养观察指标，测定简单可靠，但较晚才出现下降，不能早期反映营养不良状况；②IGF-1：较为敏感但在临床诊断营养不良上的作用并不明确；③血清肌酐、肌酐指数：可反映透析前及透析稳定病人的食物摄入量、骨骼肌量 但受年龄、性别、饮食和肌肉量影响；④蛋白质等效氮表观率PNA：PNA反映了稳定透析病人的蛋白质摄入量和净蛋白质降解量，比蛋白质代谢率更可靠。
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⒉ 人体测量指数 可间接评价机体构成和机体蛋白质代谢池并提供不同的机体成分信息，可作为常规推荐方法。
⒊ 主观整体评估、透析营养不良评分和营养不良-炎症评估
⑴ 主观整体评估法CSGA：CSGA是在病史和体检基础上进行营养状况评价的一种方法，操作简单，但需要专门人员评估。
⑵ 透析营养不良评分(DMS)： DMS是在CSGA基础上改良而成 使CSGA评分量化 更能直观地评价透析患者营养状态。
⑶营养不良-炎症评分MIS：MIS 将病史、体检结合人体指数和实验室指标 使评分更具有客观性、科学性和全面性。
三、营养不良的治疗
⒈ 食欲刺激疗法：甲地孕酮可提高食欲，增加蛋白质-能量摄入量；anorexins- A和B 可刺激食欲中枢提高食欲。
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⒉ 雄激素和生长激素：雄激素不但能提高透析患者血红蛋白合成，而且能明显提高血浆总蛋白和白蛋白水平。生长激素能促进蛋白质合成，减少蛋白质分解，促进脂肪分解和提高食物转化率。
⒊IGF-1：可增强机体合成代谢 改善营养状况。
⒋改进透析液： 用葡聚糖代替葡萄糖，碳酸盐代替乳酸盐或醋酸盐缓冲液能增加食欲，减少氧化应激和肝脏损害，有利于蛋白质-能量营养状况改善。
⒌补充氨基酸或酮酸： ①口服必需氨基酸或其酮酸；②胃肠营养疗法和全静脉营养疗法。
⒍早期透析和充分透析： 可有效清除患者体内的尿毒症毒素，减轻胃肠道症状，改善食欲，纠正酸中毒及抑制分解代谢，可明显改善患者的营养状态。, 百拇医药(中山大学附属第一医院肾内科 郑智华 余学清)