临床病例讨论——106例SARS病人的临床特征与治疗
自2002年11月起，在我国广东以及东南亚等地区暴发流行了具有高度传染性且病因不明的非典型肺炎。该病的患病率似乎在医务人员特别高，并有家庭聚集性，许多病例快速死亡。2003年2月底，美国CDC将这一疾病命名为严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)。WHO目前认为该病病因为新型冠状病毒，发病机制不明。由于这是一种新出现的传染病，人们对其认识仍处于初步阶段，为了更好地诊治和预防SARS，现将我院近期收治的资料完整的106例SARS病人总结如下。
所有病例均为我院2003年3月25日至4月28日收治的发热病人。
1. 一般资料 共有资料比较完整者111例，其中确诊为SARS者106例，另5例为非传染性肺部感染。在这106例患者中，男56例，女50例，男女之比为1∶1.1。年龄最小15岁，最大81岁，平均36±10岁。从发病到确诊最短时间12小时，最长12天，平均为4天。
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2. 基础疾病 糖尿病3例，冠心病5例，高血压4例，恶性肿瘤2例，慢性支气管炎2例，其他3例。
3.流行病学资料 106例患者中有明确的SARS病人接触史者46例，包括护理过SARS病人、密切接触过SARS病人或有传染给他人的证据，其余病例均无明显的SARS病人接触史。从暴露SARS病人到患者出现发热症状相隔为2～7天，最长12天，平均为5天。
4. 临床特征 发热104例(98.1%)，其中96例体温>38.0℃，体温正常者2例，伴有畏寒者80例(75.5%)；咳嗽76例(71.7%)，其中干咳56例(52.8%)，咳白色粘痰15例，黄粘痰5例，痰中带血5例；胸闷伴憋气46例(43.4%)，胸痛12例(11.3%)；腹泻者26例(24.5%)；伴有头痛46例(43.4%)，呼吸困难者16例(15.1%)。
体征：肺部有罗音者12例(11.3%)。
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5. 实验室检查
⑴血象：WBC<4.0×109/L者36例(34.0%)，≥10.0×109/L者8例(7.5%)，正常者62例(58.5%)，淋巴细胞<1000/mm3 86例(81.1%)；血小板<100×109/L者4例(3.8%)。
⑵肝功：ALT异常者8例(7.5%)。
⑶血气分析：106例患者入院时的血气分析结果，PO2<50 mmHg者6例(6.1%)，50～70mmHg者22例(22.4%)，70～90mmHg者61例(62.2%)，90 mmHg以上者9例(9.18%)。
⑷T细胞亚群检测：对61例病人进行了T淋巴细胞亚群测定，入院时有T细胞计数减少者91.1%CD4+ T
细胞数减少者占98.1%(最低仅49个/mm3)，
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CD8+ T 细胞减少者为80.0%。其中对5例病人进行了T细胞数量和胸片改变的平行观察，发现T细胞减少的发生早于胸片的异常。
6. 影像学检查
在106例患者中，最初胸部X线检查正常者5例(4.7%)，余101例患者均有X线检查异常。单侧多发肺部斑片状阴影者36例(33.96%)，网格状阴影者4例(3.77%)，单侧局部肺部斑片状阴影者12例(11.32%)；双侧肺部斑片状阴影49例(46.22%)。有2例病人体温正常，但胸部X线或CT均见到斑片状阴影。对5例最初胸部X线检查正常者入院后随诊胸片或CT发现，1例患者胸片虽正常但CT已见右中肺片状阴影，至病程第3天才在胸片上见到右中肺野小的斑片状模糊阴影，另4例分别在发病的第3～5天出现肺部小斑片影。
7. 重症病例 按卫生部传染性非典型肺炎的诊断标准，重症病例有16例，占15.09%。
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8. 治疗情况 所有的病例均采取综合性治疗措施，包括：
①营养支持和维持电解质平衡。
②抗生素治疗：最初选择的抗生素为联合治疗方案以便覆盖社区获得性感染常见的病原菌，包括大环内酯类如罗红霉素0.15，2次/日，或阿奇霉素0.25/日，首次加倍；头孢菌素类如头孢呋辛1.5/8～12h静点，或喹诺酮类如左旋氧氟沙星0.2/12h；
③抗病毒药物：利巴韦林0.2，3次/日或0.4～0.8/12h，静点，疗程7～14天。
④糖皮质激素：对入院时体温连续2天>39℃者、常规非类固醇类抗炎药退热效果不佳者，或肺部有多发斑片状浸润者即给予糖皮质激素治疗。本组有92例患者给予甲泼尼龙治疗，并根据病情变化和轻重决定其剂量大小，其中40 mg/日者21例(22.82%)；40 mg/12h者37例(40.21%)；80 mg/12h者31例(33.69%)，最大剂量为160 mg/12h者3例。所有的激素均放入100 mk 5%的葡萄糖中静脉点滴，疗程一般不超2周。
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在这92例患者中，有46例患者应用甲泼尼龙后24小时内体温控制在正常范围，有21例在48小时后体温仍高于正常并有胸片明显进展者，排除并发细菌感染后，将激素剂量加倍(最大剂量未大于320 mg每天)，体温多很快被控制，有6例患者结合临床表现和X线变化，考虑患者高热可能合并细菌感染，因此在维持小剂量激素的情况下，更换抗生素后体温也很快被控制。
⑤吸氧或BiPAP辅助呼吸：入院时46例(43.4%)患者有胸闷憋气均给予鼻导管或面罩吸氧，氧气流量根据具体病情控制在5～10 L/分钟，只有8例严重呼吸困难患者给予BiPAP/CPAP辅助呼吸。
⑥对有基础疾病者予相应的治疗，包括糖尿病、高血压、冠心病、慢性肝炎等。根据每个病人的病情对症治疗，尤其是胰岛素、降压药物等的应用非常重要。
9.转归 有5例病人在治疗过程中排除SARS。其余确诊为SARS的部分病人，在我院治疗稳定后转入其他医院，目前正在治疗中或已经出院，因此现转归情况为我们随诊的大概情况：(截止5月4日，随诊7天以上)死亡4例(3.8%，其中2例患者为恶性肿瘤晚期，1例伴有糖尿病，1例伴有慢阻肺)，治愈出院16例，好转76例，4例病情仍危重。
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讨论
现已经知道，SARS是一种烈性传染性疾病，临床特点为发热、干咳、白细胞和淋巴细胞计数减少、胸部X线阴影，这些临床表现虽不是特异的，但一旦出现，医师应高度怀疑本病。目前并没有固定的临床治疗方案，多采取综合治疗。结合本组病例，我们对SARS的诊治所得出的经验有：
临床及实验室表现多样化
虽然由于不同的病人临床表现有较大的差异，但98%的病人有发热，2例患者虽然没有发热，但有明确的SARS病人密切接触史，血象WBC和淋巴细胞计数明显低于正常值，胸部X线或CT见到双肺多发性斑片状浸润阴影，因此也确诊为SARS。本组106例患者中出现肝功能损害、血小板减少者分别只有8例(7.5%)和4例(3.8%)；与香港138例报告中23.4%、44.8%相差较大；在本组观察的病人中有24.5%的人出现消化道症状，主要为腹泻；香港138例病人中报告有19.6%的病人有腹泻，原因不清，可能与感染的病毒株不同有关。在这106例患者中，只有12例(11.3%)听到肺部罗音，同时在胸片有明显的斑片状浸润的101例病例中，有呼吸道症状的不足76例(71.7%)，这两点和普通的肺部感染完全不同，并且几乎所有的患者在治疗的过程中，胸部X线的变化都是由入院时斑片状浸润阴影从轻到重，随治疗的有效又逐渐变轻；因此，对于胸片正常者，同样也不能排除SARS的诊断，本组5例胸片正常但随诊后出现明显的肺部浸润阴影。我们认为，对任何考虑SARS的病人追踪其X线的变化不但是诊断SARS的必要条件，也是观察疗效的重要指标。此外，我们还发现，98%的SRAS病人CD4+ T 细胞数量在急性期显著减少，而T细胞减少早于胸片改变更提示了T细胞检测对SARS早期助诊的意义。
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糖皮质激素的应用 由于SARS患者的肺部病理检查结果为炎症改变，表现为肺部弥漫性肺泡损害，支气管上皮基底膜及肺泡壁透明样变，间质纤维化，因此糖皮质激素治疗可有效地阻止间质性肺炎的进展，从而防止或减轻低氧血症、ARDS以及多脏器功能障碍综合征等，并且在退热方面起到良好的作用，使病人渡过难关。由于我们的病人多数为早期就诊的病人(平均发热4天)，可能肺部病变处于炎症病变早期，即使小剂量的激素也能起到良好的疗效。所以，有58例(63.0%)甲泼尼龙剂量控制在80 mg/日，89例(96.7%)在160 mg/日以下。因此在临床治疗过程中，应根据临床病程和病情的轻重来合理使用糖皮质激素，避免大剂量激素带来的二重感染。激素的疗程根据不同的病情可有所不同，一般用5天左右，体温往往降至正常，临床症状也明显好转，可开始减量，一般不超过2周。同时，提倡早就医、早诊断、早治疗、早隔离是十分必要的。
抗生素在SARS中所起的作用 由于SARS主要表现为肺部的实变，同时临床以发热为主要表现，虽然目前WHO初步认为SARS的病原体为冠状病毒，但是抗生素的应用也有其必然的一方面；另一方面，多数SARS的治疗都或多或少的给予糖皮质激素，所以抗生素在此也起到预防感染的作用。从感染的病原学来看，初期SARS的肺部浸润也可能合并或不排除社区性感染，而社区性感染的病原体以革兰阳性球菌如肺炎球菌、流感嗜血杆菌、军团菌以及支原体等最为常见，因此初期易选择能覆盖上述病原体感染的抗生素。我们常规给予头孢呋辛或左旋氧氟沙星并联合新一代大环内酯类如罗红霉素/阿奇霉素等治疗，收到良好疗效。对于一些抗感染效果不佳而血WBC明显增高并伴肺部阴影增多者，应考虑可能合并细菌感染，应及时更换新的抗生素。本组有6例患者在治疗过程中，出现WBC持续增高、体温下降不明显，在激素治疗不变的情况下，进一步更换抗菌谱更广、效力更强的抗生素，体温和WBC在用药的第2天均有明显下降，3天后逐渐降至正常。
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早期氧疗 由于SARS主要影像学表现是肺部实变阴影，并且随着疾病的进展逐渐出现呼吸困难等症状，因此早期氧疗是十分重要的。我们根据病人临床症状和血气分析的不同，入院后即采用不同浓度及不同方式给氧，并结合其他的综合治疗措施，使患者呼吸道症状能够快速缓解。如果患者呼吸困难进展快，可及早给予BiPAP正压辅助呼吸。而多数病人经吸氧可缓解低氧血症，并不都需要机械通气辅助治疗。
心理治疗及休息的重要性
由于本病具有高度的传染性、聚集性以及部分病人病情进展迅速甚至死亡等特点，使许多病人患病后都有严重的恐惧心理，表现为失眠、食欲明显下降、心慌、反复向医护人员询问病情等。针对这种情况，要向病人耐心解释本病的特点和流行病学特征，让患者了解乐观的情绪可提高机体免疫力，促进康复。另外由于多数患者虽然平静时无明显的呼吸困难，但这时的PO2已经明显降低(本组有28例患者平静时PO2已明显低于70 mmHg，另有61例在90 mmHg以下)，若患者稍一活动，即会出现明显的呼吸困难，病情加重。针对这一特点，应避免或尽可能减少患者下床活动，这也是改善病情，减少死亡率的重要措施之一。
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结论
我们的结果显示，SARS的临床表现多样，但是多数病例以发热为主，X线胸片在疾病的不同阶段均有相应的表现，早期T淋巴细胞数均有明显降低，因此对于发热怀疑SARS的患者，行T淋巴细胞及亚群检查，追踪胸部X线的变化，对早期确诊SARS起着重要的作用。在治疗上，采取综合疗法，即早期给予氧疗和糖皮质激素、联合抗生素和抗病毒药物，再根据具体病情给予支持治疗是较有效的治疗方法。需要指出的是，由于我们的大部分病人仍在治疗观察中，上述结论只是初步的，更肯定的结论有待于进一步观察证实。
(本文作者还有 王仲 徐作军 王焕玲 于莺 杜铁宽 白彦 邱志峰 范宏伟 吕玮 马小军 周宝桐 伲安平
王爱霞), 百拇医药
所有病例均为我院2003年3月25日至4月28日收治的发热病人。
1. 一般资料 共有资料比较完整者111例，其中确诊为SARS者106例，另5例为非传染性肺部感染。在这106例患者中，男56例，女50例，男女之比为1∶1.1。年龄最小15岁，最大81岁，平均36±10岁。从发病到确诊最短时间12小时，最长12天，平均为4天。
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2. 基础疾病 糖尿病3例，冠心病5例，高血压4例，恶性肿瘤2例，慢性支气管炎2例，其他3例。
3.流行病学资料 106例患者中有明确的SARS病人接触史者46例，包括护理过SARS病人、密切接触过SARS病人或有传染给他人的证据，其余病例均无明显的SARS病人接触史。从暴露SARS病人到患者出现发热症状相隔为2～7天，最长12天，平均为5天。
4. 临床特征 发热104例(98.1%)，其中96例体温>38.0℃，体温正常者2例，伴有畏寒者80例(75.5%)；咳嗽76例(71.7%)，其中干咳56例(52.8%)，咳白色粘痰15例，黄粘痰5例，痰中带血5例；胸闷伴憋气46例(43.4%)，胸痛12例(11.3%)；腹泻者26例(24.5%)；伴有头痛46例(43.4%)，呼吸困难者16例(15.1%)。
体征：肺部有罗音者12例(11.3%)。
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5. 实验室检查
⑴血象：WBC<4.0×109/L者36例(34.0%)，≥10.0×109/L者8例(7.5%)，正常者62例(58.5%)，淋巴细胞<1000/mm3 86例(81.1%)；血小板<100×109/L者4例(3.8%)。
⑵肝功：ALT异常者8例(7.5%)。
⑶血气分析：106例患者入院时的血气分析结果，PO2<50 mmHg者6例(6.1%)，50～70mmHg者22例(22.4%)，70～90mmHg者61例(62.2%)，90 mmHg以上者9例(9.18%)。
⑷T细胞亚群检测：对61例病人进行了T淋巴细胞亚群测定，入院时有T细胞计数减少者91.1%CD4+ T
细胞数减少者占98.1%(最低仅49个/mm3)，
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CD8+ T 细胞减少者为80.0%。其中对5例病人进行了T细胞数量和胸片改变的平行观察，发现T细胞减少的发生早于胸片的异常。
6. 影像学检查
在106例患者中，最初胸部X线检查正常者5例(4.7%)，余101例患者均有X线检查异常。单侧多发肺部斑片状阴影者36例(33.96%)，网格状阴影者4例(3.77%)，单侧局部肺部斑片状阴影者12例(11.32%)；双侧肺部斑片状阴影49例(46.22%)。有2例病人体温正常，但胸部X线或CT均见到斑片状阴影。对5例最初胸部X线检查正常者入院后随诊胸片或CT发现，1例患者胸片虽正常但CT已见右中肺片状阴影，至病程第3天才在胸片上见到右中肺野小的斑片状模糊阴影，另4例分别在发病的第3～5天出现肺部小斑片影。
7. 重症病例 按卫生部传染性非典型肺炎的诊断标准，重症病例有16例，占15.09%。
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8. 治疗情况 所有的病例均采取综合性治疗措施，包括：
①营养支持和维持电解质平衡。
②抗生素治疗：最初选择的抗生素为联合治疗方案以便覆盖社区获得性感染常见的病原菌，包括大环内酯类如罗红霉素0.15，2次/日，或阿奇霉素0.25/日，首次加倍；头孢菌素类如头孢呋辛1.5/8～12h静点，或喹诺酮类如左旋氧氟沙星0.2/12h；
③抗病毒药物：利巴韦林0.2，3次/日或0.4～0.8/12h，静点，疗程7～14天。
④糖皮质激素：对入院时体温连续2天>39℃者、常规非类固醇类抗炎药退热效果不佳者，或肺部有多发斑片状浸润者即给予糖皮质激素治疗。本组有92例患者给予甲泼尼龙治疗，并根据病情变化和轻重决定其剂量大小，其中40 mg/日者21例(22.82%)；40 mg/12h者37例(40.21%)；80 mg/12h者31例(33.69%)，最大剂量为160 mg/12h者3例。所有的激素均放入100 mk 5%的葡萄糖中静脉点滴，疗程一般不超2周。
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在这92例患者中，有46例患者应用甲泼尼龙后24小时内体温控制在正常范围，有21例在48小时后体温仍高于正常并有胸片明显进展者，排除并发细菌感染后，将激素剂量加倍(最大剂量未大于320 mg每天)，体温多很快被控制，有6例患者结合临床表现和X线变化，考虑患者高热可能合并细菌感染，因此在维持小剂量激素的情况下，更换抗生素后体温也很快被控制。
⑤吸氧或BiPAP辅助呼吸：入院时46例(43.4%)患者有胸闷憋气均给予鼻导管或面罩吸氧，氧气流量根据具体病情控制在5～10 L/分钟，只有8例严重呼吸困难患者给予BiPAP/CPAP辅助呼吸。
⑥对有基础疾病者予相应的治疗，包括糖尿病、高血压、冠心病、慢性肝炎等。根据每个病人的病情对症治疗，尤其是胰岛素、降压药物等的应用非常重要。
9.转归 有5例病人在治疗过程中排除SARS。其余确诊为SARS的部分病人，在我院治疗稳定后转入其他医院，目前正在治疗中或已经出院，因此现转归情况为我们随诊的大概情况：(截止5月4日，随诊7天以上)死亡4例(3.8%，其中2例患者为恶性肿瘤晚期，1例伴有糖尿病，1例伴有慢阻肺)，治愈出院16例，好转76例，4例病情仍危重。
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讨论
现已经知道，SARS是一种烈性传染性疾病，临床特点为发热、干咳、白细胞和淋巴细胞计数减少、胸部X线阴影，这些临床表现虽不是特异的，但一旦出现，医师应高度怀疑本病。目前并没有固定的临床治疗方案，多采取综合治疗。结合本组病例，我们对SARS的诊治所得出的经验有：
临床及实验室表现多样化
虽然由于不同的病人临床表现有较大的差异，但98%的病人有发热，2例患者虽然没有发热，但有明确的SARS病人密切接触史，血象WBC和淋巴细胞计数明显低于正常值，胸部X线或CT见到双肺多发性斑片状浸润阴影，因此也确诊为SARS。本组106例患者中出现肝功能损害、血小板减少者分别只有8例(7.5%)和4例(3.8%)；与香港138例报告中23.4%、44.8%相差较大；在本组观察的病人中有24.5%的人出现消化道症状，主要为腹泻；香港138例病人中报告有19.6%的病人有腹泻，原因不清，可能与感染的病毒株不同有关。在这106例患者中，只有12例(11.3%)听到肺部罗音，同时在胸片有明显的斑片状浸润的101例病例中，有呼吸道症状的不足76例(71.7%)，这两点和普通的肺部感染完全不同，并且几乎所有的患者在治疗的过程中，胸部X线的变化都是由入院时斑片状浸润阴影从轻到重，随治疗的有效又逐渐变轻；因此，对于胸片正常者，同样也不能排除SARS的诊断，本组5例胸片正常但随诊后出现明显的肺部浸润阴影。我们认为，对任何考虑SARS的病人追踪其X线的变化不但是诊断SARS的必要条件，也是观察疗效的重要指标。此外，我们还发现，98%的SRAS病人CD4+ T 细胞数量在急性期显著减少，而T细胞减少早于胸片改变更提示了T细胞检测对SARS早期助诊的意义。
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糖皮质激素的应用 由于SARS患者的肺部病理检查结果为炎症改变，表现为肺部弥漫性肺泡损害，支气管上皮基底膜及肺泡壁透明样变，间质纤维化，因此糖皮质激素治疗可有效地阻止间质性肺炎的进展，从而防止或减轻低氧血症、ARDS以及多脏器功能障碍综合征等，并且在退热方面起到良好的作用，使病人渡过难关。由于我们的病人多数为早期就诊的病人(平均发热4天)，可能肺部病变处于炎症病变早期，即使小剂量的激素也能起到良好的疗效。所以，有58例(63.0%)甲泼尼龙剂量控制在80 mg/日，89例(96.7%)在160 mg/日以下。因此在临床治疗过程中，应根据临床病程和病情的轻重来合理使用糖皮质激素，避免大剂量激素带来的二重感染。激素的疗程根据不同的病情可有所不同，一般用5天左右，体温往往降至正常，临床症状也明显好转，可开始减量，一般不超过2周。同时，提倡早就医、早诊断、早治疗、早隔离是十分必要的。
抗生素在SARS中所起的作用 由于SARS主要表现为肺部的实变，同时临床以发热为主要表现，虽然目前WHO初步认为SARS的病原体为冠状病毒，但是抗生素的应用也有其必然的一方面；另一方面，多数SARS的治疗都或多或少的给予糖皮质激素，所以抗生素在此也起到预防感染的作用。从感染的病原学来看，初期SARS的肺部浸润也可能合并或不排除社区性感染，而社区性感染的病原体以革兰阳性球菌如肺炎球菌、流感嗜血杆菌、军团菌以及支原体等最为常见，因此初期易选择能覆盖上述病原体感染的抗生素。我们常规给予头孢呋辛或左旋氧氟沙星并联合新一代大环内酯类如罗红霉素/阿奇霉素等治疗，收到良好疗效。对于一些抗感染效果不佳而血WBC明显增高并伴肺部阴影增多者，应考虑可能合并细菌感染，应及时更换新的抗生素。本组有6例患者在治疗过程中，出现WBC持续增高、体温下降不明显，在激素治疗不变的情况下，进一步更换抗菌谱更广、效力更强的抗生素，体温和WBC在用药的第2天均有明显下降，3天后逐渐降至正常。
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早期氧疗 由于SARS主要影像学表现是肺部实变阴影，并且随着疾病的进展逐渐出现呼吸困难等症状，因此早期氧疗是十分重要的。我们根据病人临床症状和血气分析的不同，入院后即采用不同浓度及不同方式给氧，并结合其他的综合治疗措施，使患者呼吸道症状能够快速缓解。如果患者呼吸困难进展快，可及早给予BiPAP正压辅助呼吸。而多数病人经吸氧可缓解低氧血症，并不都需要机械通气辅助治疗。
心理治疗及休息的重要性
由于本病具有高度的传染性、聚集性以及部分病人病情进展迅速甚至死亡等特点，使许多病人患病后都有严重的恐惧心理，表现为失眠、食欲明显下降、心慌、反复向医护人员询问病情等。针对这种情况，要向病人耐心解释本病的特点和流行病学特征，让患者了解乐观的情绪可提高机体免疫力，促进康复。另外由于多数患者虽然平静时无明显的呼吸困难，但这时的PO2已经明显降低(本组有28例患者平静时PO2已明显低于70 mmHg，另有61例在90 mmHg以下)，若患者稍一活动，即会出现明显的呼吸困难，病情加重。针对这一特点，应避免或尽可能减少患者下床活动，这也是改善病情，减少死亡率的重要措施之一。
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结论
我们的结果显示，SARS的临床表现多样，但是多数病例以发热为主，X线胸片在疾病的不同阶段均有相应的表现，早期T淋巴细胞数均有明显降低，因此对于发热怀疑SARS的患者，行T淋巴细胞及亚群检查，追踪胸部X线的变化，对早期确诊SARS起着重要的作用。在治疗上，采取综合疗法，即早期给予氧疗和糖皮质激素、联合抗生素和抗病毒药物，再根据具体病情给予支持治疗是较有效的治疗方法。需要指出的是，由于我们的大部分病人仍在治疗观察中，上述结论只是初步的，更肯定的结论有待于进一步观察证实。
(本文作者还有 王仲 徐作军 王焕玲 于莺 杜铁宽 白彦 邱志峰 范宏伟 吕玮 马小军 周宝桐 伲安平
王爱霞), 百拇医药