第八届St.Gallen国际乳腺癌会议报告综述
第八届St. Gakken国际乳腺癌会议于2003年3月12日至15日在瑞士举行，会议就乳腺癌的预防、诊断及治疗等诸多领域进行了交流与讨论。现对会上交流的有关研究进展作一简要介绍。
一、乳腺癌的预防
遗传性乳腺癌占全部乳腺癌的5%。50%以上的遗传性乳腺癌病人BRCA1和BRCA2阳性，对这些病人可选择更为积极的治疗策略以降低患第二原发癌的危险。预防性对侧乳腺切除可使发生新乳腺癌危险降低90%以上，如果乳腺癌病人在手术时尚未绝经，预防性卵巢切除可使患者患新乳腺癌危险降低50%以上。
随着分子生物学的进展，人们已经能够发现一些患乳腺癌的高危人群，并针对这些特殊人群进行靶向化学预防。例如，对有基因突变的乳腺癌病人，可考虑检查其亲友是否也有类似的突变基因，如果基因检测结果为阳性，则可选择口服他莫昔芬(TAM等药物进行化学预防。
, 百拇医药
二、乳腺癌的诊断
美国及欧洲一些国家组织的多中心临床试验表明，乳腺X线照相普查使乳腺癌患者的病死率降低了20%～30%。近年来，核磁共振、PET等新的影像诊断方法应用于乳腺检查，使发现更早期的乳腺癌成为可能，从而使乳腺癌的治愈率得到进一步提高。
三、乳腺癌的手术及放射治疗
手术治疗向保留乳房、减少腋窝淋巴结清扫及保留卵巢的方向发展。传统的乳腺癌根治术应用越来越少，代之以保留乳房的治疗方法。由于前哨淋巴结活检术的应用，使区域淋巴结切除术仅限于淋巴结阳性的病人。在西方国家，越来越多的妇女选择用药物性卵巢去势代替手术去势。
近年来，放疗在乳腺癌中的作用发生了很大的变化，放疗已经是保乳手术以及T3和淋巴结转移数目4个以上病人的标准治疗方案的组成部分之一。最新临床荟萃分析证实，放疗在降低局部复发率的同时，也能提高病人的生存率。保乳手术的研究资料提示，对50岁以下的病人，应给予较高剂量的治疗；对50岁以上的病人，5周内照射50Gy的剂量似乎已经足够。放疗等新技术的应用也使纤维化等副作用的发生大大减少，近年来开展的放疗新技术包括：①部分乳房照射(partiak breast irradiationPBI)即对接受保乳手术的病人，只针对手术切除部位及邻近正常组织照射，目前有几组比较PBI与全乳照射临床疗效的临床试验正在进行。德国学者报告的初步结果显示，采用组织间插PBI治疗的病人，其急性和后期毒性较低，且对美容效果没有明显影响。②术中电子放疗(ELIOT)，奥地利学者的初步结果显示，与传统的术后外电子照射相比，接受ELIOT治疗的病人，其局部复发率较低。
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四、乳腺癌的内科治疗
1. 某些观念的转变 与会专家认为，化疗治疗原则已经从最大耐受剂量治疗过渡到最低有效剂量治疗，从强调大剂量化疗到强调剂量强度、剂量密度以及靶向治疗观念的转变。最近的研究结果已经动摇了“对淋巴结阳性的乳腺癌病人，术后辅助化疗应采用每3周为一个周期”的观点，该研究比较了剂量密度与常规化疗辅助治疗乳腺癌的临床疗效，所用药物为阿霉素(A)60mg/m2、环磷酰胺(C)600mg/m2和紫杉醇(P)175mg/m2。随机分为：①序贯给药组：A每3周1次(q3wk)→P q3wk→C q3wk(共33周)；②序贯给药+粒细胞集落刺激因子组：A 每2周1次(q2wk)→P P q2wk →C q2wk(共22周)；③同时给药组：A+C q3wk→P q3wk(共21周)；④同时给药+粒细胞集落刺激因子组：A+C q2wk →P q2wk(共14周)。中位随访期为36个月，在纳入研究的2005例病人中，有315例复发或死亡。在标准A+C方案中加入P时，与标准的3周给药方法相比，接受2周剂量密度方案治疗的病人，其无病生存率(危险比＝0.74，P＝0.0072)与总生存率(危险比＝0.69P＝0.014)显著提高。4年无病生存率分别为75%和82%，总生存率分别为90%和92%。接受2周剂量密度方案治疗病人的复发率和病死率较标准的3周给药方法分别降低了26%(P＝0.010)和31%(P＝0.013)。而接受每3周同时给药方案治疗病人与序贯给药方案病人的无病生存率和总生存率无显著差异，提示强调剂量密度方案显著优于常规治疗方案。
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2. 内分泌治疗 TAM一直是乳腺癌术后辅助内分泌治疗的主要药物，但近两年来，一些新的临床试验研究结果对其地位提出了挑战。临床试验结果证实，对于绝经后晚期乳腺癌病人，芳香化酶抑制剂来曲唑和阿那曲唑可作为一线和二线药物，其疗效分别优于TAM与甲地孕酮。ATAC试验比较了阿那曲唑与TAM用于乳腺癌辅助治疗的疗效，在中位随访为3年时，两组病人的无病生存率分别为89.4%和87.4%。本次会议还有学者报告了中位随访期为47个月的研究结果，结果显示无病生存率分别为86.9%和84.5%，绝对差异从第一次分析时的2%增加到第二次分析时的2.4%，其中受体阳性病人的差异为2.9%(89.0%比86.1%)。
另外，过去对绝经前病人常采用手术去势，但目前越来越趋向于应用LHRH类似物进行可逆性去势。ZEBRA、ABCSG5和IBSCG等国际性多中心临床试验结果表明，对绝经前病人，戈舍瑞林加或不加TAM的疗效至少与CMF方案疗效相似。
3.预后因素与靶向治疗 传统观点认为，肿瘤的大小、是否有淋巴结转移等因素与病人的预后相关，并据此来制订术后治疗方案。近年来，通过对乳腺癌基因表达谱的研究，发现某些基因过度表达的病人预后不良且对某些化疗方案或内分泌治疗耐受，这些与预后相关的因素与病人的淋巴结状况无关。
临床化疗已经开始从非特异性抗肿瘤治疗向针对特异性受体或基因的靶向治疗转变，目前正在研究的靶向治疗药物包括信号传导抑制剂、抗血管生成抑制剂、端粒体酶抑制剂和反义寡核苷酸等。应用于临床治疗的有抗Her-2受体的单克隆抗体曲妥珠单抗，该单抗与化疗联合应用的疗效优于单用化疗。
总之，目前乳腺癌的治疗趋势为，用小手术代替“毁损性手术”；用靶向性放疗代替涉及区域淋巴结的大野照射；用较小强度及靶向性治疗代替大剂量化疗。, 百拇医药(中国医学科学院肿瘤医院内科 徐兵河)
一、乳腺癌的预防
遗传性乳腺癌占全部乳腺癌的5%。50%以上的遗传性乳腺癌病人BRCA1和BRCA2阳性，对这些病人可选择更为积极的治疗策略以降低患第二原发癌的危险。预防性对侧乳腺切除可使发生新乳腺癌危险降低90%以上，如果乳腺癌病人在手术时尚未绝经，预防性卵巢切除可使患者患新乳腺癌危险降低50%以上。
随着分子生物学的进展，人们已经能够发现一些患乳腺癌的高危人群，并针对这些特殊人群进行靶向化学预防。例如，对有基因突变的乳腺癌病人，可考虑检查其亲友是否也有类似的突变基因，如果基因检测结果为阳性，则可选择口服他莫昔芬(TAM等药物进行化学预防。
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二、乳腺癌的诊断
美国及欧洲一些国家组织的多中心临床试验表明，乳腺X线照相普查使乳腺癌患者的病死率降低了20%～30%。近年来，核磁共振、PET等新的影像诊断方法应用于乳腺检查，使发现更早期的乳腺癌成为可能，从而使乳腺癌的治愈率得到进一步提高。
三、乳腺癌的手术及放射治疗
手术治疗向保留乳房、减少腋窝淋巴结清扫及保留卵巢的方向发展。传统的乳腺癌根治术应用越来越少，代之以保留乳房的治疗方法。由于前哨淋巴结活检术的应用，使区域淋巴结切除术仅限于淋巴结阳性的病人。在西方国家，越来越多的妇女选择用药物性卵巢去势代替手术去势。
近年来，放疗在乳腺癌中的作用发生了很大的变化，放疗已经是保乳手术以及T3和淋巴结转移数目4个以上病人的标准治疗方案的组成部分之一。最新临床荟萃分析证实，放疗在降低局部复发率的同时，也能提高病人的生存率。保乳手术的研究资料提示，对50岁以下的病人，应给予较高剂量的治疗；对50岁以上的病人，5周内照射50Gy的剂量似乎已经足够。放疗等新技术的应用也使纤维化等副作用的发生大大减少，近年来开展的放疗新技术包括：①部分乳房照射(partiak breast irradiationPBI)即对接受保乳手术的病人，只针对手术切除部位及邻近正常组织照射，目前有几组比较PBI与全乳照射临床疗效的临床试验正在进行。德国学者报告的初步结果显示，采用组织间插PBI治疗的病人，其急性和后期毒性较低，且对美容效果没有明显影响。②术中电子放疗(ELIOT)，奥地利学者的初步结果显示，与传统的术后外电子照射相比，接受ELIOT治疗的病人，其局部复发率较低。
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四、乳腺癌的内科治疗
1. 某些观念的转变 与会专家认为，化疗治疗原则已经从最大耐受剂量治疗过渡到最低有效剂量治疗，从强调大剂量化疗到强调剂量强度、剂量密度以及靶向治疗观念的转变。最近的研究结果已经动摇了“对淋巴结阳性的乳腺癌病人，术后辅助化疗应采用每3周为一个周期”的观点，该研究比较了剂量密度与常规化疗辅助治疗乳腺癌的临床疗效，所用药物为阿霉素(A)60mg/m2、环磷酰胺(C)600mg/m2和紫杉醇(P)175mg/m2。随机分为：①序贯给药组：A每3周1次(q3wk)→P q3wk→C q3wk(共33周)；②序贯给药+粒细胞集落刺激因子组：A 每2周1次(q2wk)→P P q2wk →C q2wk(共22周)；③同时给药组：A+C q3wk→P q3wk(共21周)；④同时给药+粒细胞集落刺激因子组：A+C q2wk →P q2wk(共14周)。中位随访期为36个月，在纳入研究的2005例病人中，有315例复发或死亡。在标准A+C方案中加入P时，与标准的3周给药方法相比，接受2周剂量密度方案治疗的病人，其无病生存率(危险比＝0.74，P＝0.0072)与总生存率(危险比＝0.69P＝0.014)显著提高。4年无病生存率分别为75%和82%，总生存率分别为90%和92%。接受2周剂量密度方案治疗病人的复发率和病死率较标准的3周给药方法分别降低了26%(P＝0.010)和31%(P＝0.013)。而接受每3周同时给药方案治疗病人与序贯给药方案病人的无病生存率和总生存率无显著差异，提示强调剂量密度方案显著优于常规治疗方案。
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2. 内分泌治疗 TAM一直是乳腺癌术后辅助内分泌治疗的主要药物，但近两年来，一些新的临床试验研究结果对其地位提出了挑战。临床试验结果证实，对于绝经后晚期乳腺癌病人，芳香化酶抑制剂来曲唑和阿那曲唑可作为一线和二线药物，其疗效分别优于TAM与甲地孕酮。ATAC试验比较了阿那曲唑与TAM用于乳腺癌辅助治疗的疗效，在中位随访为3年时，两组病人的无病生存率分别为89.4%和87.4%。本次会议还有学者报告了中位随访期为47个月的研究结果，结果显示无病生存率分别为86.9%和84.5%，绝对差异从第一次分析时的2%增加到第二次分析时的2.4%，其中受体阳性病人的差异为2.9%(89.0%比86.1%)。
另外，过去对绝经前病人常采用手术去势，但目前越来越趋向于应用LHRH类似物进行可逆性去势。ZEBRA、ABCSG5和IBSCG等国际性多中心临床试验结果表明，对绝经前病人，戈舍瑞林加或不加TAM的疗效至少与CMF方案疗效相似。
3.预后因素与靶向治疗 传统观点认为，肿瘤的大小、是否有淋巴结转移等因素与病人的预后相关，并据此来制订术后治疗方案。近年来，通过对乳腺癌基因表达谱的研究，发现某些基因过度表达的病人预后不良且对某些化疗方案或内分泌治疗耐受，这些与预后相关的因素与病人的淋巴结状况无关。
临床化疗已经开始从非特异性抗肿瘤治疗向针对特异性受体或基因的靶向治疗转变，目前正在研究的靶向治疗药物包括信号传导抑制剂、抗血管生成抑制剂、端粒体酶抑制剂和反义寡核苷酸等。应用于临床治疗的有抗Her-2受体的单克隆抗体曲妥珠单抗，该单抗与化疗联合应用的疗效优于单用化疗。
总之，目前乳腺癌的治疗趋势为，用小手术代替“毁损性手术”；用靶向性放疗代替涉及区域淋巴结的大野照射；用较小强度及靶向性治疗代替大剂量化疗。, 百拇医药(中国医学科学院肿瘤医院内科 徐兵河)