SARS冲击血源与节血应对措施
田 鸣
麻醉学专业医师，医学博士，副教授，首都医科大学硕士导师，北京市临床输血管理委员会委员，北京市临床输血信息宣教专业委员会副主任，北京友谊医院麻醉科主任。主要专长包括肝移植的麻醉，围手术期的输血等。
目前，我国部分地区以及世界其他地区出现了严重的急性传染性呼吸综合征(Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS)的疫情，正像艾滋病、牛海绵状脑病(疯牛病)、肝炎等一样已经或正在导致血源供给紧张。虽然现在还不清楚SARS是否会经血液传播，但在SARS患者的血中检测到的可能的致病病毒的基因，提示SARS有经血液传播的可能。为此，4月16日加拿大制定了涉及SARS疑似病例的献血者和受血者预案。预案要求对所有SARS疑似病人调查其献血或接受输血史，凡是在发热开始后10天献过血或被输过血者都要记录献血或输血的时间、地点，献血者或受血者的身份资料等。要求卫生管理部门和医院追踪随访病人，并根据情况采取进一步的措施。
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美国食品与药物管理局(FDA)于4月17日对国家血液机构发出了针对SARS进一步保护血源的方法指南，该指南制定了超前性措施，临时性推迟使用近期可能接触过SARS或已经感染SARS病毒的献血者，并要求血液机构积极鼓励已经献过血的人上报献血前14天内任何与SARS有关的接触史或献血前28天内患SARS病或治疗的情况。对已经采集的血液要鉴别是否来自可能接触过或患有SARS的献血者，一经发现，血液要被检疫，并无限期地搁置。对最近来自疫区但没有SARS症状的人，观察14天后才可献血。对已患SARS者要待完全康复并结束治疗后28天才可献血。美国血液中心总裁Louis Katz博士说：如果SARS继续传播，对血液的采集将产生非常大的冲击。因此，FDA像往常一样强烈鼓励合格的献血者照常献血。输血经常是救命的，但血源是有限的。对于需要输血的患者，利益大于风险。
北京地区SARS发病情况较严重，因此对血源的影响更为明显，有关部门已经采取了针对SARS导致血源紧张的紧急应对措施。
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人们需要零风险的血源，但最危险的事情就是当病人急需血的时候却得不到血。因此，在当前我国部分地区抗击“非典”的战斗中，认真做好节约用血工作以保障手术的顺利进行，这是麻醉科医师和各手术科室医师所面对的重要课题。本着围手术期节约用血的原则，麻醉科医师应当严格掌握输血指征、控制异体输血、争取自体输血、合理应用控制性降压。
掌握输血指征、避免过度输血
输血应依照客观指标。红细胞的主要功能是携氧，因此病人的氧供量(DO2)可作为衡量是否需要输入红细胞的重要指标。从计算公式可以看出，DO2是动脉血氧含量(
CaO2)与心输出量(CO)的乘积，进一步将CaO2的公式代入算式，得出DO2与血红蛋白浓度(Hb)、肺功能和心功能相关的结论。
DO2＝ CaO2·CO；CaO2
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＝1.39·Hb·SaO2 +αPaO2
DO2＝(1.39·Hb·SaO2+αPaO2)·CO
≈红细胞·肺功能·心功能
已有试验证实，当血液适度稀释使血球压积(Hct)达30%或Hb达100g/L时，由于血流阻力下降致使CO上升，导致DO2轻度增加；相反，当Hct超过40%或Hb超过140 g/L时，由于血流阻力增加使CO下降导致了DO2的降低。因此，多年来被公认的原则是10/30(Hb 10g/dL，Hct 30%)，并且任何使Hct大于36%的输血都属于过度输血，必须避免。然而判断输血不能凭借一个指标，应当综合分析，因人而异(JAMA1998260∶2700)。对于某个特定的病人应考虑贫血持续的时间、血管内的容积、手术的范围、大出血的可能性，以及存在的合并症，如肺功能障碍、心输出量下降、心肌缺血、脑血管或外周循环疾病。对于术前没有贫血而在术中发生急性失血的病人，所能耐受的Hb最低允许值与病人的心肺代偿功能有关。有心肺疾患的病人能耐受的最低Hb值约为100 g/L，而健康或无心肺疾患征象的低危人群约为70 g/L。然而无论何种病人，当Hb小于70 g/L时增加了组织缺氧的危险，应当立即输入红细胞。手术结束时红细胞应达到的最佳水平是Hb (90～100) g/L或Hct 28%～30%，但对代偿能力强的年轻患者Hb (80～90)g/L或Hct 24%～27%也是能接受的，尤其是在“非常时期”。
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在此强调的是：单凭Hb/Hct指标来指导输血是不够的，但不查Hb/Hct指标而盲目输血也是错误的!应当动态检测Hb/Hct指标，并结合患者的心肺功能、血容量、术野情况等进行综合判断。
控制异体输血
1. 通过非输血的方法：术前通过药物治疗提高Hb，如促红细胞生成素或含铁制剂的应用；术前治疗出血性疾病；积极治疗潜在的心肺疾患，最大程度地提高手术病人的DO2；术中合理使用止血药物；加强手术止血技术。
2. 先考虑自体输血。
3. 严格掌握输血指征：限制接受异体血，只满足正确的需要。一般情况下，一次只取两袋红细胞(每袋含红细胞100 mk，取自200 mk全血)，输完后评估效果再决定下一次的需要量。此方法对节约用血十分有效，在“非常时期”应当认真执行。
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4. 采用伯尔尼(瑞士伯尔尼大学)容量治疗和成分输血计划：对于成人手术失血量的第一个1000 mk(失血量占总血容量的20%以内)，输入等量的胶体液，如6%贺斯1000 mk，不必输血；手术失血量的第二、三个1000 mk(占20%～60%)，等比例输入红细胞和6%贺斯胶体液；手术失血量的第四、五个1000 mk(占60%～100%)，等比例输入红细胞和新鲜冰冻血浆(FFP)。
自体输血
手术室内常用的自体输血方法有术前血液稀释和术中自体血回收。自体输血可以避免血源传播性疾病，避免输血的免疫反应，降低对库血的需要量，并且由于术前已备好或能及时回收自体血，有利于挽救术中大出血病人的生命，且血液质量好、效能高。
1.急性等容稀释Acute Normovokemic Hemodikution， ANH ：
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ANH是有效和最经济的自体输血方法，用常规的枸橼酸采血袋在手术失血前采集病人的全血，采血的同时等量输入非细胞溶液。胶体液(如6%贺斯)能有效地维持在血管内，可以等量输入。采用晶体液(如乳酸林格液)时需要三倍于取血的量，有发生急性液体超负荷和组织水肿的可能，可以晶、胶体液结合使用。采出的血液室温保存可达8小时，如果采血后8小时内冷藏于1℃～6℃，最长可存放24小时。在手术主要的失血步骤完成后或达到输血指征时开始回输，每袋血回输的顺序与采血时相反，第一袋采出的血中红细胞、血小板和凝血因子含量最高应当最后输入(Kreimeier Workd J Surg. 1996)，以减少浪费。ANH的应用为手术准备了“新鲜自体全血”，降低了病人的Hct和血液黏滞性，改善了组织灌注，并且减少了手术中红细胞的丢失(丢失的血液中每单位容量含有的红细胞较少)。
ANH病人的选择依据包括：预期的失血量较大(大于或等于1500 mk或相当于30%的估计血容量)，术前的血球压积，没有明显的心肺或肝肾疾病，没有感染，并且病人凝血功能正常。ANH最常用于青少年和健康青年，也可用于小儿，老年人和心脏病人，但对患冠心病或主动脉狭窄的病人要十分小心，因为他们的代偿机制受限(StehkingTransfusion. 1994)。当将通常安全而较为简单的方法用于不适宜的病人时，可能会产生严重的后果。成功的关键是严密监测血流动力学和维持正常的血容量。因此ANH应当在手术室内的高监护、给氧条件下进行。采血的量用Gross公式(Anesthesiokogy 1983)计算，适用于边采血边输液的ANH病人。开放两路大静脉(或动脉和静脉)供采血和补液同时进行。
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Gross公式：VL＝ EBV×HctO-HctF/Hcta
公式里VL是采血量；EBV是估计的总血容量，可用7%体重(kg)估算；HctO是采血前的Hct；HctF 是采血后预定达到的目标Hct。Hcta是平均的Hct ＝ HctO+HctF/2。例：病人体重为70 kg，采血前Hct为40%，目标Hct为32%，VL ＝ 0.07×70×8/36＝1.089 L。应在补液的同时采血1100 mk。
然而，对常规意义的血液稀释，如采全血(400～800) mk、将目标Hct稀释到30%以上，所起到的节血作用有限(约8%～20%之间)，故应当与其他节血方法联合使用。较大的循环血容量、较高的术前Hct和较低的目标Hct可增加血液稀释的功效。为了提高ANH的节血效果，美国麻醉学会(ASA)推荐了Weiskopf的方法(Transfusion 1995)，即：将血液稀释扩展到Hct20%或更低的程度，能显著提高对手术失血的耐受性，从而可应对相当大的手术失血量(4500 mk)并减少对异体输血的需要。有经验的医师在“非常时期”可以有选择地应用以下方法：
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①血液稀释在手术失血前完成；②在达到目标Hct时开始回输采出的血液，回输的速度与手术失血速度等同以维持目标Hct；③在自体血回输完后再开始输异体血；④维持正常的血容量。
2.术中自体血回收：通过专用的血细胞回收仪将术野丢失的血液回收、洗涤并浓缩后再回输给病人。常用的血细胞回收仪可回收手术野失血量的50%左右，洗涤红细胞的Hct能达到50%～55%，可洗除90%以上的游离血红蛋白和活性物质。其优点是：迅速、及时，有利于抢救病人；洗涤红细胞新鲜，能立即发挥携氧功能；副作用小。因此，回收的红细胞是幸运的细胞!回输洗涤红细胞能进一步降低对库血的需求量。血液是无价的，尤其是在“非常时期”，血细胞回收仪的使用将为保障手术的进行和挽救急诊病人的生命起着重要的作用。
自体血回收的禁忌：手术野被污染的病人，如：脓肿、肠道内的手术；恶性肿瘤切除术的病人(有放射处理肿瘤细胞条件的除外)；易致溶血的病人。
, http://www.100md.com 控制性降压
在麻醉的过程中通过采用控制性降压的方法可以较显著地减少手术失血量。为保障病人的安全，应在连续监测动脉血压的条件下进行。掌握到位的麻醉深度是基础，如控制吸入麻醉达到适当的最小肺泡浓度(MAC)值，结合体位调节就能达到控制性降压的目的。选择中心静脉或上肢静脉连接微量泵，以控制输入丙泊酚或降压药如硝酸甘油或硝普钠等是常用的方法。麻醉手术期间，控制性降压只用在主要的出血操作时段，以减少重要器官缺血、缺氧。降压的最低限因人而异，以保证脑的氧供为度，一般控制平均动脉压(MAP)大于 60 mmHg。同时注意监测中心静脉压(CVP)、血气、pH及Hct等改变，防止氧供不足和重要器官缺氧。控制性降压也适用于癌症手术的患者，与其他节约用血措施联合使用效果会更明显。
建议的输血计划——伯尔尼成分输血计划与自体输血和控制性降压相结合。对手术失血治疗的首要目标是恢复有效循环血容量，其次是补充红细胞，只有大量失血才需输入FFP和血小板。
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失血量小于总血量的20%，如小于1000 mk/70 kg时：按伯尔尼容量计划，不输血，只用胶体液复合晶体液补充血容量。
失血量是总血量的 20%～40%，即(1000～2000)mk/70 kg时：采取术前ANH、控制性降压或术中血液回收。
失血量是总血量的40%～60%，即(2000～3000)mk/70 kg时：在以上措施的基础上，降低ANH时的目标Hct标准，掌握输血指征，输入异体红细胞。此时已经解决了80%以上手术病人的输血问题。
当失血量大于总血量的60%时，继续以上方法，加强对血流动力学、体温、pH及电解质和凝血功能的监测，考虑输入FFP，必要时考虑输入血小板。
输血应有明确的指标，手术失血后首要的治疗是恢复血容量，能不输血者就不输血。术中输血应首选自体血，控制性降压、血液稀释和血液回收的结合可显著节约用血量。输入红细胞时应考虑到
DO2、Hb或Hct和心肺功能。认真做好节约用血和科学用血，就是我们在自己的岗位上抗击“非典”的最实际行动。, 百拇医药(首都医科大学北京友谊医院麻醉科主任 田鸣)