暑温与湿温的证治探讨(上)
暑温与湿温均属温病范畴，又都是夏令季节的常见病。
《温病条辨·上焦篇》：“温病者，有风湿，有温热，有温疫，有温毒，有暑温，有湿温，有秋燥，有冬温，有温疟。”自注：“暑温者，正夏之时，暑病之偏于热者也。湿温者，长夏初秋，湿中生热，即暑病之偏于湿者也。”
从中医外感六淫的病因学说及临床实践体会，吴鞠通的见解是正确的。盖暑乃夏月主气，一般认为暑湿的发病多在小暑与大暑之间，而湿温的发病，亦多在长夏初秋。云小暑与大暑，长夏秋初，实即夏历六月、七月期间，已入伏天，正值一年最热气候。人处暑蒸腾之中，三气杂受，伤于炎暑，则罹暑温而常挟湿；感于溽暑，则患湿温，而易化热。诚如吴鞠通说：“不得言温而避暑，言暑而遗湿。”但二者的证候及治法迥不相侔。
《温病条辨·上焦篇》：“暑兼湿热，偏于暑之热者，为暑温，多手太阴证而宜清，偏于暑之湿者为湿温，多足太阴证而宜湿，湿热平等者，两解之，各宜分晓，不可混也。”
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当然，需要指出，卫气营血的病机传变，是温病转归的普遍规律，暑温与湿温应无例外。因此，临床证治异中有同，同中有异。这方面还值得进一步探讨，庶能更好地提高疗效。现据叶薛吴王诸家理论，联系实践，进行辨同析异，阐述自己的体会和认识。
暑温的病因及基本证治
吴鞠通著《温病条辨》始创立暑温的病名。
由于“暑乃夏日之炎暑，盛热之气火”(朱丹溪)，暑热之邪，传为甚急，且易伤气，往往从手太阴气分迅速即转入阳明气分。《温病条辨·上焦篇》对这一点讲得非常透彻，它说；“形似伤寒，但右脉洪大而数，左脉反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑温，在手太阴，白虎汤主之，脉芤甚者，白虎加人参汤主之。”
凡病温者，始于上焦，虽暑热亦必先犯手太阴，因其热变最速，发病几天，便自卫袭气，而出现面赤、口渴、汗多、脉洪大等阳明之症。故主以白虎汤，气虚脉芤则加人参。问题是吴鞠通并未点明手太阴证的治法。但吴氏曾云：“伏暑、暑温、湿温证本一源，前后互参，不可偏执。”细核《温病条辨·上焦篇》：“太阴伏暑，舌白，口渴有汗，或大汗不止者，银翘散去牛蒡子、元参、芥穗，加杏仁、石膏、黄芩主之；脉洪大，渴甚汗多者，仍用白虎法；脉虚大而芤者，仍用人白虎法。”于焉领悟，暑温初起，手太阴症尚显者，同样可宗银翘散加减，白虎的应用还需更进一层。叶香岩《三时伏气外感篇》说：“夏暑发于阳明”与“卫之后方言气”的论点自相违悖，斯言之玷，印定眼目，是不足恁信的。
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此外，夏日乘凉涉水，阳气被表寒阻遏，形成暑邪挟寒湿的证候，临床亦非罕见，即张景岳所谓的阴暑。《景岳全书·杂证谟》暑证“阴暑者因暑而受寒者。”
一般的说，暑温临床以高热为特征。初期偏温热者，发热口渴微汗，宜银翘散去牛蒡子、元参、芥穗，加杏仁、石膏、黄芩方。挟寒湿者，发热恶寒无汗，宜新加香薷饮。
《温病条辨·上焦篇》“银翘散去牛蒡子、元参、芥穗，加杏仁石膏黄芩方”，自注：“即于银翘散内去牛蒡子、元参、芥穗，加杏仁六钱、生石膏一两、黄芩五钱，服法如前。”
《温病条辨·上焦篇》“手太阴暑温，如上条证，但汗不出者，新加香薷饮主之。”
然而暑温代热必侵阳阴气分，则热势壮盛，汗出烦渴，宜白虎汤，脉芤甚加人参。
《温病条辨·上焦篇》叶霖注：夫白虎一方，以石膏为君，直经谓石膏辛甘大寒无毒，阴中之阳，可升可降为阳明经药，兼入手太阴少阳经气分。温病脉浮洪，苔黄口渴，阳明太阴气分之热病也，面赤恶热，大汗出，二经热盛，逼阴以外泄也，故宜石膏寒泄经气之热；浮大脉中而见芤，汗大出而微喘，此热炽气伤，故加人参扶元气。”
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如耗气伤津，口渴自汗，息高肢怠，脉虚无力，宜王氏清暑益气汤。
《温热病篇》：“湿热证，湿热伤气，四肢困倦，精神减少，身热气高，心烦溺黄，口渴自汗，脉虚者，东垣用清暑益气汤主治。”王孟英按：“此脉此证，宜清暑益气以为治；但东垣之方，虽有消暑之名，而无清暑之实，……余治此等证，辄用西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷杆、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣，此方清暑热而益元气，无不应手取效也。”
《温病条辨·上焦篇》叶霖按：“王士雄亦有清暑益气汤，见湿热篇三十八条，方用西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷梗、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣等以清暑热而益元气最佳。”’
如汗多喘喝欲脱，脉散大，宜生脉散。
《温病条辨·上焦篇》：“手太阴暑温……汗多脉散大，喘喝欲脱者，生脉散主之。”自注：“汗多而脉散大，其为阳气发泄太甚，内虚不可留恋可知，生脉散酸甘化阴，守阴以留阳，阳留汗自止，以人参为君，所以补肺中元气也。”
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暑热不戢，深入营血，热灼心神，风阳煽动，心烦不寐，神昏谵妄，手足抽搐，宜清营汤合安宫牛黄丸，酌加羚羊角、钩藤等。
《温病条辨·上焦篇》：“脉虚夜寐不安，烦渴舌赤，时有谵语，目常开不闭，或喜闭不开，暑入手厥阴也，手厥阴暑温，清营汤主之，舌白滑者，不可与也。”自注“夜寐不安，心神虚而阳不得入于阴也，烦渴舌赤，心用恣而心体亏也，时有谵语，神明欲乱也，目常开不闭，目为火户，火性急，常欲开以泄其火，且不为下交于阴也，或喜闭不开者，阴为元阳所损，阴损则恶见阳光也。故以清营汤急清营中之热而保离中之虚也。”
《温病条辨·上焦篇》：“手厥阴暑温，人身热不恶寒，清神不了了，时时谵语者，安宫牛黄丸主之，紫雪丹亦主之。”自注：“身热不恶寒，已无手太阴证，神气欲昏，而又时时谵语，不比上条时有谵语，谨防内闭，故以芳香开窍、苦寒清热为急。”
《温病条辨·上焦篇》：“大人暑痫，亦同上法，热初入营，肝风内动，手足瘈疭，可于清营汤中加钩藤、丹皮、羚羊角。”
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如热邪走窜，从肌肤外泄，发癍癍紫黑，宜化斑汤。《温病条辨·中焦篇》：“阳明斑者，化斑汤主之。
如暑湿深人厥阴，心主受遏，脉络凝瘀，神迷默默，宜三甲散。
《湿热病篇》：“湿热证，七八日，口不渴，声不出，与饮食亦不却，默默不语，神识昏迷，进辛香凉泄，芳香逐秽，俱不效，此邪入厥阴，宜仿吴又可三甲散，醉地鳖虫、醋炒鳖甲、土炒穿山甲、生僵蚕、柴胡、桃仁泥等味。”自注：“暑湿先伤阳分，然病久不解，必及于阴，阴阳两困，气钝血滞，而暑湿不得外泄，遂深入厥阴，络脉凝瘀，使一阳(少阳生气)不能萌动，生气有降无升，心主阻遏，灵气不通，所以神不清而昏迷默默然也。破滞通瘀、斯络脉通而邪得解矣。”
如销烁肝肾明液，筋脉失养，消渴麻痹，宜连梅汤。
《温病条辨·下焦篇》：“暑邪深入少阴，消渴者，连梅汤主之。入厥阴，麻痹者，连梅汤主之。心热烦燥，神迷甚者，先与紫雪丹，再与连梅汤。”自注：“肾主五液而恶燥，暑先入心，助心火独亢于上，肾液不供，故消渴也。再心与肾均为少阴主火，暑为火邪，以火从火，二火相搏，水难为济，不消渴得乎？以黄连泻壮火，使不烁津，以乌梅之酸以生津，合黄连酸苦为阴，以色黑沉降之阿胶救肾水，麦冬生地合乌梅酸甘化阴，庶消渴可止也。肝主筋而受液于肾，热邪伤阴，筋络无所秉受，故麻痹也；再包络与肝均为厥阴，主风木，暑先入心，包络代受，风火相搏，不麻痹得乎?以黄连泻克水之火，以乌梅得木气之先，补肝之正，阿胶增液而熄肝风，冬地补水以柔木，庶麻痹可止也。”(作者系上海市第一人民医院教授 张镜人), 百拇医药
《温病条辨·上焦篇》：“温病者，有风湿，有温热，有温疫，有温毒，有暑温，有湿温，有秋燥，有冬温，有温疟。”自注：“暑温者，正夏之时，暑病之偏于热者也。湿温者，长夏初秋，湿中生热，即暑病之偏于湿者也。”
从中医外感六淫的病因学说及临床实践体会，吴鞠通的见解是正确的。盖暑乃夏月主气，一般认为暑湿的发病多在小暑与大暑之间，而湿温的发病，亦多在长夏初秋。云小暑与大暑，长夏秋初，实即夏历六月、七月期间，已入伏天，正值一年最热气候。人处暑蒸腾之中，三气杂受，伤于炎暑，则罹暑温而常挟湿；感于溽暑，则患湿温，而易化热。诚如吴鞠通说：“不得言温而避暑，言暑而遗湿。”但二者的证候及治法迥不相侔。
《温病条辨·上焦篇》：“暑兼湿热，偏于暑之热者，为暑温，多手太阴证而宜清，偏于暑之湿者为湿温，多足太阴证而宜湿，湿热平等者，两解之，各宜分晓，不可混也。”
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当然，需要指出，卫气营血的病机传变，是温病转归的普遍规律，暑温与湿温应无例外。因此，临床证治异中有同，同中有异。这方面还值得进一步探讨，庶能更好地提高疗效。现据叶薛吴王诸家理论，联系实践，进行辨同析异，阐述自己的体会和认识。
暑温的病因及基本证治
吴鞠通著《温病条辨》始创立暑温的病名。
由于“暑乃夏日之炎暑，盛热之气火”(朱丹溪)，暑热之邪，传为甚急，且易伤气，往往从手太阴气分迅速即转入阳明气分。《温病条辨·上焦篇》对这一点讲得非常透彻，它说；“形似伤寒，但右脉洪大而数，左脉反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑温，在手太阴，白虎汤主之，脉芤甚者，白虎加人参汤主之。”
凡病温者，始于上焦，虽暑热亦必先犯手太阴，因其热变最速，发病几天，便自卫袭气，而出现面赤、口渴、汗多、脉洪大等阳明之症。故主以白虎汤，气虚脉芤则加人参。问题是吴鞠通并未点明手太阴证的治法。但吴氏曾云：“伏暑、暑温、湿温证本一源，前后互参，不可偏执。”细核《温病条辨·上焦篇》：“太阴伏暑，舌白，口渴有汗，或大汗不止者，银翘散去牛蒡子、元参、芥穗，加杏仁、石膏、黄芩主之；脉洪大，渴甚汗多者，仍用白虎法；脉虚大而芤者，仍用人白虎法。”于焉领悟，暑温初起，手太阴症尚显者，同样可宗银翘散加减，白虎的应用还需更进一层。叶香岩《三时伏气外感篇》说：“夏暑发于阳明”与“卫之后方言气”的论点自相违悖，斯言之玷，印定眼目，是不足恁信的。
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此外，夏日乘凉涉水，阳气被表寒阻遏，形成暑邪挟寒湿的证候，临床亦非罕见，即张景岳所谓的阴暑。《景岳全书·杂证谟》暑证“阴暑者因暑而受寒者。”
一般的说，暑温临床以高热为特征。初期偏温热者，发热口渴微汗，宜银翘散去牛蒡子、元参、芥穗，加杏仁、石膏、黄芩方。挟寒湿者，发热恶寒无汗，宜新加香薷饮。
《温病条辨·上焦篇》“银翘散去牛蒡子、元参、芥穗，加杏仁石膏黄芩方”，自注：“即于银翘散内去牛蒡子、元参、芥穗，加杏仁六钱、生石膏一两、黄芩五钱，服法如前。”
《温病条辨·上焦篇》“手太阴暑温，如上条证，但汗不出者，新加香薷饮主之。”
然而暑温代热必侵阳阴气分，则热势壮盛，汗出烦渴，宜白虎汤，脉芤甚加人参。
《温病条辨·上焦篇》叶霖注：夫白虎一方，以石膏为君，直经谓石膏辛甘大寒无毒，阴中之阳，可升可降为阳明经药，兼入手太阴少阳经气分。温病脉浮洪，苔黄口渴，阳明太阴气分之热病也，面赤恶热，大汗出，二经热盛，逼阴以外泄也，故宜石膏寒泄经气之热；浮大脉中而见芤，汗大出而微喘，此热炽气伤，故加人参扶元气。”
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如耗气伤津，口渴自汗，息高肢怠，脉虚无力，宜王氏清暑益气汤。
《温热病篇》：“湿热证，湿热伤气，四肢困倦，精神减少，身热气高，心烦溺黄，口渴自汗，脉虚者，东垣用清暑益气汤主治。”王孟英按：“此脉此证，宜清暑益气以为治；但东垣之方，虽有消暑之名，而无清暑之实，……余治此等证，辄用西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷杆、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣，此方清暑热而益元气，无不应手取效也。”
《温病条辨·上焦篇》叶霖按：“王士雄亦有清暑益气汤，见湿热篇三十八条，方用西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷梗、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣等以清暑热而益元气最佳。”’
如汗多喘喝欲脱，脉散大，宜生脉散。
《温病条辨·上焦篇》：“手太阴暑温……汗多脉散大，喘喝欲脱者，生脉散主之。”自注：“汗多而脉散大，其为阳气发泄太甚，内虚不可留恋可知，生脉散酸甘化阴，守阴以留阳，阳留汗自止，以人参为君，所以补肺中元气也。”
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暑热不戢，深入营血，热灼心神，风阳煽动，心烦不寐，神昏谵妄，手足抽搐，宜清营汤合安宫牛黄丸，酌加羚羊角、钩藤等。
《温病条辨·上焦篇》：“脉虚夜寐不安，烦渴舌赤，时有谵语，目常开不闭，或喜闭不开，暑入手厥阴也，手厥阴暑温，清营汤主之，舌白滑者，不可与也。”自注“夜寐不安，心神虚而阳不得入于阴也，烦渴舌赤，心用恣而心体亏也，时有谵语，神明欲乱也，目常开不闭，目为火户，火性急，常欲开以泄其火，且不为下交于阴也，或喜闭不开者，阴为元阳所损，阴损则恶见阳光也。故以清营汤急清营中之热而保离中之虚也。”
《温病条辨·上焦篇》：“手厥阴暑温，人身热不恶寒，清神不了了，时时谵语者，安宫牛黄丸主之，紫雪丹亦主之。”自注：“身热不恶寒，已无手太阴证，神气欲昏，而又时时谵语，不比上条时有谵语，谨防内闭，故以芳香开窍、苦寒清热为急。”
《温病条辨·上焦篇》：“大人暑痫，亦同上法，热初入营，肝风内动，手足瘈疭，可于清营汤中加钩藤、丹皮、羚羊角。”
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如热邪走窜，从肌肤外泄，发癍癍紫黑，宜化斑汤。《温病条辨·中焦篇》：“阳明斑者，化斑汤主之。
如暑湿深人厥阴，心主受遏，脉络凝瘀，神迷默默，宜三甲散。
《湿热病篇》：“湿热证，七八日，口不渴，声不出，与饮食亦不却，默默不语，神识昏迷，进辛香凉泄，芳香逐秽，俱不效，此邪入厥阴，宜仿吴又可三甲散，醉地鳖虫、醋炒鳖甲、土炒穿山甲、生僵蚕、柴胡、桃仁泥等味。”自注：“暑湿先伤阳分，然病久不解，必及于阴，阴阳两困，气钝血滞，而暑湿不得外泄，遂深入厥阴，络脉凝瘀，使一阳(少阳生气)不能萌动，生气有降无升，心主阻遏，灵气不通，所以神不清而昏迷默默然也。破滞通瘀、斯络脉通而邪得解矣。”
如销烁肝肾明液，筋脉失养，消渴麻痹，宜连梅汤。
《温病条辨·下焦篇》：“暑邪深入少阴，消渴者，连梅汤主之。入厥阴，麻痹者，连梅汤主之。心热烦燥，神迷甚者，先与紫雪丹，再与连梅汤。”自注：“肾主五液而恶燥，暑先入心，助心火独亢于上，肾液不供，故消渴也。再心与肾均为少阴主火，暑为火邪，以火从火，二火相搏，水难为济，不消渴得乎？以黄连泻壮火，使不烁津，以乌梅之酸以生津，合黄连酸苦为阴，以色黑沉降之阿胶救肾水，麦冬生地合乌梅酸甘化阴，庶消渴可止也。肝主筋而受液于肾，热邪伤阴，筋络无所秉受，故麻痹也；再包络与肝均为厥阴，主风木，暑先入心，包络代受，风火相搏，不麻痹得乎?以黄连泻克水之火，以乌梅得木气之先，补肝之正，阿胶增液而熄肝风，冬地补水以柔木，庶麻痹可止也。”(作者系上海市第一人民医院教授 张镜人), 百拇医药