中医临床禁忌系列讲座：腹痛(下)
临床操作禁忌
1.忌忽略对全身状况的观察
腹痛的重点在腹部，但全身状况对于病因的确定，尤其是消化系统以外疾病病因的确定意义很大。应注意观察体温、脉搏、呼吸、血压以及精神状态，皮肤、粘膜有无黄疸、贫血、出血、皮疹、水肿以及静脉曲张，淋巴结是否肿大，并重视对各个系统的查体。如过敏性紫癜患者，多以腹痛或呕血、便血为主诉，但既往并无消化道疾病病史，若系统查体中注意对皮疹的观察，则可很容易地确诊。腰三横突综合征患者，有时以一侧腹痛、向会阴部放射为主诉，很容易被当作泌尿系结石，但检查尿常规、腹平片以及静脉肾盂造影并无结石征象，若在系统查体中发现腰三横突点压痛(+)，则可确诊。宫外孕破裂，以突然腹痛为主诉，但往往有短期内进行性贫血、血压下降、心率增快等表现，甚至发生晕厥，若将全身表现与系统查体结合起来，则很容易确诊。
2.忌不突出重点
, 百拇医药
腹痛的检查重点在腹部。望诊应注意观察腹部外形，有无胃蠕动波、肠型、腹部异常隆起以及呼吸受限等；触诊应注意观察压痛、反跳痛、肌紧张以及肿块的有无与位置；叩诊应注意诊察肝浊音界、胃泡鼓音区有无变化，有无肝区叩击痛、移动性或局限性浊音；听诊应重点了解肠鸣音是否亢进以及有无异常的血管杂音。应注意，对肠鸣音的听诊不应少于1分钟，若3～5分钟才听到1次，称为肠鸣音稀少，始终听不到者为肠鸣音消失。
3.忌不规范操作
当有腹水或怀疑腹腔内出血时，须行腹腔穿刺。在严格按照规范操作的同时，应注意以下几点：①穿刺前一定要询问患者有无局麻药物过敏史。为慎重起见，应征得家属的同意，并在手术单上签字。②穿刺前应行B超定位，确定进针部位、方向以及深度，以免穿刺时损伤腹腔脏器。③穿刺放腹水，一次量不宜过大(<1000毫升/次)，穿刺后局部应以砂袋压迫、腹带固定24小时。
疑有肠梗阻时，须行腹平片检查。应注意：①一定要取立位拍摄，才能辨别有无气液平面；②腹平片应立即检查，事先不必服用泻药；③肠内气液平面形成需要一定的时间，故腹平片检查阴性，并不能马上除外肠梗阻的可能。
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此外，明确肠梗阻原因往往选择消化道钡餐造影。但要注意，若怀疑为小肠高位梗阻，则不能选用消化道钡餐造影，可试用碘油250毫升口服造影，逐段观察，可发现较大的梗阻病变；若怀疑为结肠梗阻，应考虑改用钡剂灌肠造影，以免加重梗阻。
治疗处方禁忌
1.病因治疗禁忌
由于腹痛是疾病的外在表现，其特征常可为疾病的确诊提供有益的线索，故对症止痛不宜过于积极，以免掩盖症状，打乱疼痛的原有规律，延误诊断。针对病因进行治疗则是首要措施。由于腹痛的病因繁多，治疗禁忌很难一一列举，可参见有关治疗学专著。但在抗结核治疗时，应注意肝肾功能状况，尤其对于老年人，以免引起肝肾功能的进一步损害而危及生命。当须合用糖皮质激素时，一定要首先了解有无潜在的结核病灶以及消化性溃疡等，以免诱发或加重原有疾病的病情。
2.对症治疗禁忌
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(1)下列情况可酌情使用解痉止痛药物：①腹痛病因已经明确，在病因治疗的同时，可以合用解痉止痛药物；②腹痛病因虽尚未明确，但临床更倾向于胃肠平滑肌痉挛性疾病，又无解痉止痛药物禁忌证时可用。
(2)下列情况禁止使用解痉止痛药物：①胃肠梗阻性疾病；②闭角型青光眼患者；③严重的前列腺增生患者；④哺乳期妇女；⑤冠心病心绞痛发作患者。
(3)麻醉镇痛剂使用禁忌：此类药物使用不当可以成瘾，故不能作为对症治疗的首选药物。而对胆绞痛、肾绞痛、急性胰腺炎等腹部剧痛患者，在使用解痉止痛药物无效时，则应加用麻醉镇痛剂方可缓解疼痛，且以肌注为宜。但要注意，应尽快采用有效的病因治疗措施，严禁短期内多次使用麻醉镇痛剂。对癌性腹痛患者，则主张口服控释片剂，且应按癌症阶梯止痛治疗原则逐渐升级。在使用吗啡制剂时应注意：①合并严重肺功能不全以及哮喘患者禁用；②合并颅脑损伤、颅内高压以及肝功能明显不全者禁用。
3.中医治疗禁忌
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(1)寒实腹痛证型：以良附丸合正气天香散为主方。但应注意，若痛在脐周或脐下，为肾虚之象，当以通脉四逆汤为方；若痛在胁下，当以大黄附子细辛汤为方；若痛在少腹，当以暖肝煎或茴香橘核丸为方；若寒邪上冲，兼有呕吐肠鸣者，当以附子粳米汤或吴茱萸汤为治；兼有表寒证者，可用乌头桂枝汤为方。
(2)实热腹痛证型：多以大柴胡汤为方。但要注意，若为肠痈，当以大黄牡丹皮汤为法；胃肠热结腑实证，当以大承气汤为法；饮食积滞者，可选枳实导滞丸；若津液已伤，当合增液汤。
(3)气滞血瘀证型：偏于气滞证候者，多用柴胡疏肝散为方；久病入络，偏于血瘀证候者，可选王清任诸逐瘀汤。
(4)虚寒腹痛证型：多以黄芪建中汤为方。若阴寒偏盛，腹痛较著，可用大建中汤；若阳虚明显，可选附子理中汤或温脾汤；偏于厥阴寒痛者，可选当归四逆汤。
医嘱禁忌
1.情绪
腹痛程度往往与患者精神紧张程度有关，应向患者客观地解释腹痛的原因、采取的措施以及预后，以消除患者的紧张情绪，必有助于减轻乃至缓解腹痛。
2.饮食
腹痛患者饮食总宜清淡、细软而且适量，忌生冷油腻之品。, 百拇医药(张纾难)
1.忌忽略对全身状况的观察
腹痛的重点在腹部，但全身状况对于病因的确定，尤其是消化系统以外疾病病因的确定意义很大。应注意观察体温、脉搏、呼吸、血压以及精神状态，皮肤、粘膜有无黄疸、贫血、出血、皮疹、水肿以及静脉曲张，淋巴结是否肿大，并重视对各个系统的查体。如过敏性紫癜患者，多以腹痛或呕血、便血为主诉，但既往并无消化道疾病病史，若系统查体中注意对皮疹的观察，则可很容易地确诊。腰三横突综合征患者，有时以一侧腹痛、向会阴部放射为主诉，很容易被当作泌尿系结石，但检查尿常规、腹平片以及静脉肾盂造影并无结石征象，若在系统查体中发现腰三横突点压痛(+)，则可确诊。宫外孕破裂，以突然腹痛为主诉，但往往有短期内进行性贫血、血压下降、心率增快等表现，甚至发生晕厥，若将全身表现与系统查体结合起来，则很容易确诊。
2.忌不突出重点
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腹痛的检查重点在腹部。望诊应注意观察腹部外形，有无胃蠕动波、肠型、腹部异常隆起以及呼吸受限等；触诊应注意观察压痛、反跳痛、肌紧张以及肿块的有无与位置；叩诊应注意诊察肝浊音界、胃泡鼓音区有无变化，有无肝区叩击痛、移动性或局限性浊音；听诊应重点了解肠鸣音是否亢进以及有无异常的血管杂音。应注意，对肠鸣音的听诊不应少于1分钟，若3～5分钟才听到1次，称为肠鸣音稀少，始终听不到者为肠鸣音消失。
3.忌不规范操作
当有腹水或怀疑腹腔内出血时，须行腹腔穿刺。在严格按照规范操作的同时，应注意以下几点：①穿刺前一定要询问患者有无局麻药物过敏史。为慎重起见，应征得家属的同意，并在手术单上签字。②穿刺前应行B超定位，确定进针部位、方向以及深度，以免穿刺时损伤腹腔脏器。③穿刺放腹水，一次量不宜过大(<1000毫升/次)，穿刺后局部应以砂袋压迫、腹带固定24小时。
疑有肠梗阻时，须行腹平片检查。应注意：①一定要取立位拍摄，才能辨别有无气液平面；②腹平片应立即检查，事先不必服用泻药；③肠内气液平面形成需要一定的时间，故腹平片检查阴性，并不能马上除外肠梗阻的可能。
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此外，明确肠梗阻原因往往选择消化道钡餐造影。但要注意，若怀疑为小肠高位梗阻，则不能选用消化道钡餐造影，可试用碘油250毫升口服造影，逐段观察，可发现较大的梗阻病变；若怀疑为结肠梗阻，应考虑改用钡剂灌肠造影，以免加重梗阻。
治疗处方禁忌
1.病因治疗禁忌
由于腹痛是疾病的外在表现，其特征常可为疾病的确诊提供有益的线索，故对症止痛不宜过于积极，以免掩盖症状，打乱疼痛的原有规律，延误诊断。针对病因进行治疗则是首要措施。由于腹痛的病因繁多，治疗禁忌很难一一列举，可参见有关治疗学专著。但在抗结核治疗时，应注意肝肾功能状况，尤其对于老年人，以免引起肝肾功能的进一步损害而危及生命。当须合用糖皮质激素时，一定要首先了解有无潜在的结核病灶以及消化性溃疡等，以免诱发或加重原有疾病的病情。
2.对症治疗禁忌
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(1)下列情况可酌情使用解痉止痛药物：①腹痛病因已经明确，在病因治疗的同时，可以合用解痉止痛药物；②腹痛病因虽尚未明确，但临床更倾向于胃肠平滑肌痉挛性疾病，又无解痉止痛药物禁忌证时可用。
(2)下列情况禁止使用解痉止痛药物：①胃肠梗阻性疾病；②闭角型青光眼患者；③严重的前列腺增生患者；④哺乳期妇女；⑤冠心病心绞痛发作患者。
(3)麻醉镇痛剂使用禁忌：此类药物使用不当可以成瘾，故不能作为对症治疗的首选药物。而对胆绞痛、肾绞痛、急性胰腺炎等腹部剧痛患者，在使用解痉止痛药物无效时，则应加用麻醉镇痛剂方可缓解疼痛，且以肌注为宜。但要注意，应尽快采用有效的病因治疗措施，严禁短期内多次使用麻醉镇痛剂。对癌性腹痛患者，则主张口服控释片剂，且应按癌症阶梯止痛治疗原则逐渐升级。在使用吗啡制剂时应注意：①合并严重肺功能不全以及哮喘患者禁用；②合并颅脑损伤、颅内高压以及肝功能明显不全者禁用。
3.中医治疗禁忌
, 百拇医药
(1)寒实腹痛证型：以良附丸合正气天香散为主方。但应注意，若痛在脐周或脐下，为肾虚之象，当以通脉四逆汤为方；若痛在胁下，当以大黄附子细辛汤为方；若痛在少腹，当以暖肝煎或茴香橘核丸为方；若寒邪上冲，兼有呕吐肠鸣者，当以附子粳米汤或吴茱萸汤为治；兼有表寒证者，可用乌头桂枝汤为方。
(2)实热腹痛证型：多以大柴胡汤为方。但要注意，若为肠痈，当以大黄牡丹皮汤为法；胃肠热结腑实证，当以大承气汤为法；饮食积滞者，可选枳实导滞丸；若津液已伤，当合增液汤。
(3)气滞血瘀证型：偏于气滞证候者，多用柴胡疏肝散为方；久病入络，偏于血瘀证候者，可选王清任诸逐瘀汤。
(4)虚寒腹痛证型：多以黄芪建中汤为方。若阴寒偏盛，腹痛较著，可用大建中汤；若阳虚明显，可选附子理中汤或温脾汤；偏于厥阴寒痛者，可选当归四逆汤。
医嘱禁忌
1.情绪
腹痛程度往往与患者精神紧张程度有关，应向患者客观地解释腹痛的原因、采取的措施以及预后，以消除患者的紧张情绪，必有助于减轻乃至缓解腹痛。
2.饮食
腹痛患者饮食总宜清淡、细软而且适量，忌生冷油腻之品。, 百拇医药(张纾难)
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