关于SARS之战的思考
——美籍华人、公共卫生专家黄建始教授一席谈
5月27日上午，3周前从美国归来的美国田纳西州纳什维尔卫生局流行病部主任黄建始教授，应邀为军事医学科学院领导及有关专家就“建立世界第一流的中国公共卫生应对系统”作了一个精彩的报告。几天前，他曾向科技部和防治非典攻关组的领导作了内容相似的报告。
1983年从中山医科大学医学系毕业的黄建始，曾在卫生部科教司工作3年。1986年考取世界卫生组织奖学金，在美国先后获得医学教育管理、公共卫生、工商管理3个硕士学位，并以高分修完医学卫生管理博士学位课程。1987年以来，他先后在美国和加拿大担任公共卫生流行病学专家和中层卫生行政管理职务，并在10所大学担任过研究助理、兼职教授等。今年5月3日，黄建始教授接到科技部部长徐冠华和卫生部副部长黄洁夫的越洋电话，当即买了机票，于5月4日抵京。回国后，他被聘为中国医学科学院/中国协和医科大学院校长助理，并立即投入到我国抗SARS的紧急战斗中。
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美国为什么没有SARS大流行
有人提出为什么这次SARS流行多发生在中国、新加坡、越南等黄种人聚居的地区？黄建始说，其实据统计，美国SARS病例白人、亚裔人各占一半，说明没有明显的种族特异性。
有人说，中国SARS暴发与超级传播者有关。他认为，超级传播者并不一定是患者感染的病毒毒力过强，而是由于人们早期缺乏对SARS传播途径的认识，防护措施不力造成的。
美国之所以在SARS来犯时能沉着应战、没有发生SARS大流行，与“9·11”后为应付炭疽威胁投入大量资源，经过一年多重建、构筑公共卫生防御网密切相关。从2月中旬开始，美国就一直关注中国广东及全球的SARS疫情。3月12日，WHO发出全球预警信息后，美国尽管当时并没有发现任何可疑SARS病例，但因为加拿大出现了可疑病例，联邦疾病控制和预防中心(CDC)两天后就启动了国家应急行动中心，该中心耗资710万美元，是美国为反生物恐怖事件而建的高技术指挥中心。
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除反应迅速外，细致务实、措施到位是美国此次成功阻击SARS的另一经验。3月15日，美国即向各地医院和临床人员发出SARS预警，并向州卫生官员通报SARS情况，着手调查可能接触SARS病人后经过美国的旅游人员的患病情况，为到东南亚旅游人员或从疫情国返回的乘客发放SARS预警卡，同时为地方卫生局、医疗机构、临床人员准备监视和确认潜在SARS病人的指南。特别是美国随即向WHO派出8名科学家(至今已派出30多人)，这些科研人员除分析标本、寻找病因外，还在CDC网站上公布以上措施及相关信息。应对SARS，美国的经验是：及时授权，很少行政干预。4月4日，美国总统布什专门签署行政命令，赋予公共卫生机构对SARS和相关疾病隔离检疫的权力。为了使信息透明，他们的网站经常更新，而且每天都向媒体通报情况。
在科研战略上，美国采取的是流行病学现场研究和实验室病因及药物研究齐头并进的办法。3月底，美国已掌握所有曾在香港京华旅馆住过并回到美国的100多人名单和地址。几个调查组还分别追踪了2月18日至22日曾在香港京华旅馆住过并回国的人员，向每个人详细询问流行病接触史，取血样并追踪观察。所有调查研究都制定有标准程序，利用网络交流并随时根据反馈作出调整。美国从2月份就开始了病原学研究，12天就绘出了新型冠状病毒的基因组序列图，目前正在筛选测试2000多种药物。
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据黄建始教授介绍，美国有一整套应对突发公共卫生事件的系统。一是全国公共卫生应急信息系统，包括国家应急行动中心电子网络疾病监测报告预警系统和大都市症状监测系统。前者以疾病设立不同的报告系统，一竿子到底，比如普通传染病、艾滋病、结核病等。近年来他们越来越多地通过网络来上传下达，灵活机动地针对新病设立新的疾病监测报告预警系统。近年来还开发出包括所有法定传染病的新系统以及迅速通知临床人员的预警系统。后者包括911呼救症状监测、医院急诊室病人监测、市面药房药物销售监测、学校学生缺课监测、法医死亡解剖记录监测、猫狗死亡监测、手纸和橘子汁销售监测、街上商场打喷嚏症状电视监测等。
二是全国公共卫生实验室快速诊断应急网络系统。美国公共卫生系统实验室自成体系，按联邦、州、基层分为三级。该系统专长于实用检验，在人员、设备、资金方面与大学临床实验室各有所长。由于全国上下互通有无，统一为现场调查服务，所以不会各自为政。
三是现场流行病学调查控制机动队伍和网络系统。CDC的EIS通过50多年的运行，已建立了一支精良的机动队伍和全国网络。此外，“9·11”后，全国上下还拨专款建立了一支流行病学专职队伍。
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四是全国大都市医学应急网络系统。该系统几乎覆盖了美国全境。
五是全国医药器械应急物品救援快速反应系统。美国的国家医药和用品应急系统以大集装箱的形式，在美国几个保密的战略地点储备应急医药和急救用品，包括疫苗、抗生素、抗体、解毒剂及输液设施等，可在12小时内为美国任何受灾区一次提供50吨以上的医药和急救用品，保证了突发重大公共卫生和灾难事件处理无后顾之忧。
“9·11”后，通过联邦拨款和地方投资相结合的办法，美国利用应对生物恐怖事件的威胁系统同时应对突发公共卫生事件，逐年增加投资力度，到2003年拨款已增至59亿美元。
美国有识人士认为，公共卫生安全是和国防安全、金融安全、信息安全一样重要的国家安全。生物恐怖事件的出现不是有或无的问题，而是早或晚的问题。即使生物恐怖事件暂时没有出现，建立公共卫生应急系统也可防治疾病，应对其他突发公共卫生事件，就像当年为国防需要建因特网一样，投资公共卫生上层建筑是双赢战略。
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建立公卫应急系统是当务之急
黄建始教授说，一位北大的学者对这次SARS遭遇战的成本做了很到位的估算，共分7个方面：1.治疗的直接成本，一位病人少则两三万元，多则二三十万元；2.政府、社会和个人防疫情的直接成本；3.疫情导致的经济活动量下降而造成的经济损失；4.疫情不稳定造成交易成本上升；5.人民生活质量下降的成本；6.纠正偏离正常政治、经济、社会、学习、生活轨道的成本；7.国家形象受损的成本。
据经济学者估计，仅2003年，至少几千亿元已经蒸发了。由此可见，加大公共卫生投资是必需的。
对SARS造成的严峻现实，黄建始认为，近期要严防松懈，以免疫情反弹。中期要考虑到中国经济的持续增长，特别是2008年北京奥运会都离不开公共卫生。疾病监测不可放松，因为公共卫生应对系统就像高速公路、星级酒店一样必不可少。从长远考虑，中国的城市化社会转型更需要公共卫生保驾护航。
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黄建始教授认为，随着城市化进程的加快，人口密集会成为酝酿传染病的温床。欧美18世纪工业革命后发展最快，而工业革命会带来城市化和农村人口不断进城，所以导致传染病流行，公共卫生便成为重点产业之一。1853年，英国3个城市死于霍乱的就高达10675人。1854年，伦敦一条街附近曾经两周内死去500多人。公共卫生产业出现之前，人们对此只能消极地躲避和无奈地接受。直到公共卫生产业以及传染病控制、检疫、免疫接种、安全用水和污物处理等技术的出现，城市才首次在历史上成为比农村更健康的居住地，发达国家工业革命后的人口城市化才变成现实。
黄建始教授指出，今天中国城市化社会转型比当时的欧美工业化时期更需要公共卫生。因为发达的交通可以在24小时之内将疾病带到世界的任何人口密集地，滥用药物制造了许多耐药病菌，变异的新病原体越来越多，中国社会转型城市化的人口基数史无前例，部分人群(肿瘤、器官移植和艾滋病人等)抵抗力十分低下，生物恐怖事件和其他人为的生物破坏越来越有可能出现，国际环境的变数越来越多。
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黄建始教授认为，研究建立中国公共卫生应对急系统要借鉴国内外已有的公卫应急理论和实践，以美国的应急系统作为参照体系，结合我国社会经济发展的国情和公卫应急需要来展开。基于大公卫和生物—社会—心理医学模式，我们应从宏观着眼，从微观着手，组织既有自然科学又有社会科学的多学科研究队伍。
谈到建立公共卫生应急系统，他认为要抓好3个重要环节：1.预防为主。99.9%的突发公共卫生事件应该消灭在萌芽之中，同时要有足够的能力迅速应对由生物、核、化学(NBC)引发的重大公共卫生事件。2.搞好人才队伍建设。中国公共卫生应急系统能否成功取决于能否建立一支精干的专业队伍，要有现代全球—社区的国际型思维和方法技术，要有敢担风险负责任的领导，有实战经验的流行病学、环境卫生、毒理学专业人员，要有掌握最新现场实验室技术的微生物和检验人员，以及擅长危机沟通的公关人员。3.应对系统要体现高科技信息化，有可持续性和自我评价不断完善的功能。
SARS阻击战带来诸多反思
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黄建始教授认为，从广东、北京、香港等地首位病人的监控，到5月26日疫情遍及20多个省份，殃及五千多人的严峻事实，我们应该清醒地认识到，由于病原体的争论、协调机制的缺乏、对疫情严重性的认识不足、公共卫生系统的不完善，使我们在SARS第一轮遭遇战中坐失良机，比较被动。
首先是缺乏一个有力的指挥协调系统，各自为战，下面则有令不行。现有的信息系统在关键时刻没有起到应有的作用。公共卫生实验室没有能力配合突发公共卫生事件的处理。缺少受过系统训练的现场流行病学人员。在后勤保障方面，我们的公共卫生突发事件应急储备不足。医院缺少应对急性传染病的准备。另外，工作人员也不懂现代危机沟通艺术。
黄建始教授指出，人类社会与微生物的战争已经打了几千年，双方都越来越聪明了。因此，要想拥有强大全面的公共卫生应急系统，以上职能缺一不可。我们必须以公共卫生应急需要来建设一支快速反应系统，包括中央指挥协调系统，全国电子网络疾病监测报告系统，都市症状监测系统，公卫临床沟通系统，全国公共卫生实验室快速诊断应急网络系统，现场流行病学调查控制机动队伍和网络系统，全国医药器械应急物品救援快速反应系统，都市医学应急系统和医学教育改革，危机沟通(信息、教育、交流、心理学等)和危机管理系统，危机动态监测和评价系统。
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理顺上述系统之间的关系及与现有机构的关系，必须要解决以下几个问题：观念要更新，体制要创新，公共卫生投入要增加。
黄建始教授认为，我们现在的信息系统只上传不下达是有缺陷的。上面需要信息作出正确决策固然重要，而下面更需要信息指导和调整公共卫生应急措施。今天的信息技术已经完全可以解决信息的分级享用和分级保密问题，我们完全可以建立起现代化、网络化的全国电子网络疾病监测报告系统，都市症状监测系统，公卫临床沟通系统等。
此外，资源整合、信息分享也十分重要。由于历年来国家从不同渠道在公卫系统的投资并不少，甚至有的地方硬件条件与先进国家相比并不差，但也有的地方有软件缺硬件，那么在这种情况下合理协调整合，就可以起到1+1大于2的效应。比如，这次抗击SARS过程中，投入大量资源开发了信息系统和实验室系统，如全国SARS地理信息系统、SARS预测系统等，完全可以稍加改良，匹配用于公共卫生应急系统。我们可以从调查资源着手，通过行政和协调相结合的方法来整合，创造一个双赢的局面。因为所有的疾病都是地方病，但疾病又是没有边界的。
黄建始教授认为，公共卫生应急部队的性质决定了其对人员的特殊要求：现场危机预防和控制是他们的惟一任务，与现场无关的科研论文不能作为评价的标准。人员的选拔、培训和继续教育要程序化、制度化，现场流行病学队伍应直属中央，条条下去，半军事化管理，以适应应急的需要。同时，应给予优惠待遇吸引优秀人才。
黄教授对记者说，用所学的知识和在美国从事公共卫生事业的管理经验回报祖国是他的夙愿。据悉，军事医学科学院已正式聘请他为该院顾问。尽管放弃了不菲的年薪，婉言谢绝了田纳西州卫生局的挽留，但他说不后悔。他要为中国的公共卫生事业奉献出全部的精力和智慧。, 百拇医药
5月27日上午，3周前从美国归来的美国田纳西州纳什维尔卫生局流行病部主任黄建始教授，应邀为军事医学科学院领导及有关专家就“建立世界第一流的中国公共卫生应对系统”作了一个精彩的报告。几天前，他曾向科技部和防治非典攻关组的领导作了内容相似的报告。
1983年从中山医科大学医学系毕业的黄建始，曾在卫生部科教司工作3年。1986年考取世界卫生组织奖学金，在美国先后获得医学教育管理、公共卫生、工商管理3个硕士学位，并以高分修完医学卫生管理博士学位课程。1987年以来，他先后在美国和加拿大担任公共卫生流行病学专家和中层卫生行政管理职务，并在10所大学担任过研究助理、兼职教授等。今年5月3日，黄建始教授接到科技部部长徐冠华和卫生部副部长黄洁夫的越洋电话，当即买了机票，于5月4日抵京。回国后，他被聘为中国医学科学院/中国协和医科大学院校长助理，并立即投入到我国抗SARS的紧急战斗中。
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美国为什么没有SARS大流行
有人提出为什么这次SARS流行多发生在中国、新加坡、越南等黄种人聚居的地区？黄建始说，其实据统计，美国SARS病例白人、亚裔人各占一半，说明没有明显的种族特异性。
有人说，中国SARS暴发与超级传播者有关。他认为，超级传播者并不一定是患者感染的病毒毒力过强，而是由于人们早期缺乏对SARS传播途径的认识，防护措施不力造成的。
美国之所以在SARS来犯时能沉着应战、没有发生SARS大流行，与“9·11”后为应付炭疽威胁投入大量资源，经过一年多重建、构筑公共卫生防御网密切相关。从2月中旬开始，美国就一直关注中国广东及全球的SARS疫情。3月12日，WHO发出全球预警信息后，美国尽管当时并没有发现任何可疑SARS病例，但因为加拿大出现了可疑病例，联邦疾病控制和预防中心(CDC)两天后就启动了国家应急行动中心，该中心耗资710万美元，是美国为反生物恐怖事件而建的高技术指挥中心。
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除反应迅速外，细致务实、措施到位是美国此次成功阻击SARS的另一经验。3月15日，美国即向各地医院和临床人员发出SARS预警，并向州卫生官员通报SARS情况，着手调查可能接触SARS病人后经过美国的旅游人员的患病情况，为到东南亚旅游人员或从疫情国返回的乘客发放SARS预警卡，同时为地方卫生局、医疗机构、临床人员准备监视和确认潜在SARS病人的指南。特别是美国随即向WHO派出8名科学家(至今已派出30多人)，这些科研人员除分析标本、寻找病因外，还在CDC网站上公布以上措施及相关信息。应对SARS，美国的经验是：及时授权，很少行政干预。4月4日，美国总统布什专门签署行政命令，赋予公共卫生机构对SARS和相关疾病隔离检疫的权力。为了使信息透明，他们的网站经常更新，而且每天都向媒体通报情况。
在科研战略上，美国采取的是流行病学现场研究和实验室病因及药物研究齐头并进的办法。3月底，美国已掌握所有曾在香港京华旅馆住过并回到美国的100多人名单和地址。几个调查组还分别追踪了2月18日至22日曾在香港京华旅馆住过并回国的人员，向每个人详细询问流行病接触史，取血样并追踪观察。所有调查研究都制定有标准程序，利用网络交流并随时根据反馈作出调整。美国从2月份就开始了病原学研究，12天就绘出了新型冠状病毒的基因组序列图，目前正在筛选测试2000多种药物。
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据黄建始教授介绍，美国有一整套应对突发公共卫生事件的系统。一是全国公共卫生应急信息系统，包括国家应急行动中心电子网络疾病监测报告预警系统和大都市症状监测系统。前者以疾病设立不同的报告系统，一竿子到底，比如普通传染病、艾滋病、结核病等。近年来他们越来越多地通过网络来上传下达，灵活机动地针对新病设立新的疾病监测报告预警系统。近年来还开发出包括所有法定传染病的新系统以及迅速通知临床人员的预警系统。后者包括911呼救症状监测、医院急诊室病人监测、市面药房药物销售监测、学校学生缺课监测、法医死亡解剖记录监测、猫狗死亡监测、手纸和橘子汁销售监测、街上商场打喷嚏症状电视监测等。
二是全国公共卫生实验室快速诊断应急网络系统。美国公共卫生系统实验室自成体系，按联邦、州、基层分为三级。该系统专长于实用检验，在人员、设备、资金方面与大学临床实验室各有所长。由于全国上下互通有无，统一为现场调查服务，所以不会各自为政。
三是现场流行病学调查控制机动队伍和网络系统。CDC的EIS通过50多年的运行，已建立了一支精良的机动队伍和全国网络。此外，“9·11”后，全国上下还拨专款建立了一支流行病学专职队伍。
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四是全国大都市医学应急网络系统。该系统几乎覆盖了美国全境。
五是全国医药器械应急物品救援快速反应系统。美国的国家医药和用品应急系统以大集装箱的形式，在美国几个保密的战略地点储备应急医药和急救用品，包括疫苗、抗生素、抗体、解毒剂及输液设施等，可在12小时内为美国任何受灾区一次提供50吨以上的医药和急救用品，保证了突发重大公共卫生和灾难事件处理无后顾之忧。
“9·11”后，通过联邦拨款和地方投资相结合的办法，美国利用应对生物恐怖事件的威胁系统同时应对突发公共卫生事件，逐年增加投资力度，到2003年拨款已增至59亿美元。
美国有识人士认为，公共卫生安全是和国防安全、金融安全、信息安全一样重要的国家安全。生物恐怖事件的出现不是有或无的问题，而是早或晚的问题。即使生物恐怖事件暂时没有出现，建立公共卫生应急系统也可防治疾病，应对其他突发公共卫生事件，就像当年为国防需要建因特网一样，投资公共卫生上层建筑是双赢战略。
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建立公卫应急系统是当务之急
黄建始教授说，一位北大的学者对这次SARS遭遇战的成本做了很到位的估算，共分7个方面：1.治疗的直接成本，一位病人少则两三万元，多则二三十万元；2.政府、社会和个人防疫情的直接成本；3.疫情导致的经济活动量下降而造成的经济损失；4.疫情不稳定造成交易成本上升；5.人民生活质量下降的成本；6.纠正偏离正常政治、经济、社会、学习、生活轨道的成本；7.国家形象受损的成本。
据经济学者估计，仅2003年，至少几千亿元已经蒸发了。由此可见，加大公共卫生投资是必需的。
对SARS造成的严峻现实，黄建始认为，近期要严防松懈，以免疫情反弹。中期要考虑到中国经济的持续增长，特别是2008年北京奥运会都离不开公共卫生。疾病监测不可放松，因为公共卫生应对系统就像高速公路、星级酒店一样必不可少。从长远考虑，中国的城市化社会转型更需要公共卫生保驾护航。
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黄建始教授认为，随着城市化进程的加快，人口密集会成为酝酿传染病的温床。欧美18世纪工业革命后发展最快，而工业革命会带来城市化和农村人口不断进城，所以导致传染病流行，公共卫生便成为重点产业之一。1853年，英国3个城市死于霍乱的就高达10675人。1854年，伦敦一条街附近曾经两周内死去500多人。公共卫生产业出现之前，人们对此只能消极地躲避和无奈地接受。直到公共卫生产业以及传染病控制、检疫、免疫接种、安全用水和污物处理等技术的出现，城市才首次在历史上成为比农村更健康的居住地，发达国家工业革命后的人口城市化才变成现实。
黄建始教授指出，今天中国城市化社会转型比当时的欧美工业化时期更需要公共卫生。因为发达的交通可以在24小时之内将疾病带到世界的任何人口密集地，滥用药物制造了许多耐药病菌，变异的新病原体越来越多，中国社会转型城市化的人口基数史无前例，部分人群(肿瘤、器官移植和艾滋病人等)抵抗力十分低下，生物恐怖事件和其他人为的生物破坏越来越有可能出现，国际环境的变数越来越多。
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黄建始教授认为，研究建立中国公共卫生应对急系统要借鉴国内外已有的公卫应急理论和实践，以美国的应急系统作为参照体系，结合我国社会经济发展的国情和公卫应急需要来展开。基于大公卫和生物—社会—心理医学模式，我们应从宏观着眼，从微观着手，组织既有自然科学又有社会科学的多学科研究队伍。
谈到建立公共卫生应急系统，他认为要抓好3个重要环节：1.预防为主。99.9%的突发公共卫生事件应该消灭在萌芽之中，同时要有足够的能力迅速应对由生物、核、化学(NBC)引发的重大公共卫生事件。2.搞好人才队伍建设。中国公共卫生应急系统能否成功取决于能否建立一支精干的专业队伍，要有现代全球—社区的国际型思维和方法技术，要有敢担风险负责任的领导，有实战经验的流行病学、环境卫生、毒理学专业人员，要有掌握最新现场实验室技术的微生物和检验人员，以及擅长危机沟通的公关人员。3.应对系统要体现高科技信息化，有可持续性和自我评价不断完善的功能。
SARS阻击战带来诸多反思
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黄建始教授认为，从广东、北京、香港等地首位病人的监控，到5月26日疫情遍及20多个省份，殃及五千多人的严峻事实，我们应该清醒地认识到，由于病原体的争论、协调机制的缺乏、对疫情严重性的认识不足、公共卫生系统的不完善，使我们在SARS第一轮遭遇战中坐失良机，比较被动。
首先是缺乏一个有力的指挥协调系统，各自为战，下面则有令不行。现有的信息系统在关键时刻没有起到应有的作用。公共卫生实验室没有能力配合突发公共卫生事件的处理。缺少受过系统训练的现场流行病学人员。在后勤保障方面，我们的公共卫生突发事件应急储备不足。医院缺少应对急性传染病的准备。另外，工作人员也不懂现代危机沟通艺术。
黄建始教授指出，人类社会与微生物的战争已经打了几千年，双方都越来越聪明了。因此，要想拥有强大全面的公共卫生应急系统，以上职能缺一不可。我们必须以公共卫生应急需要来建设一支快速反应系统，包括中央指挥协调系统，全国电子网络疾病监测报告系统，都市症状监测系统，公卫临床沟通系统，全国公共卫生实验室快速诊断应急网络系统，现场流行病学调查控制机动队伍和网络系统，全国医药器械应急物品救援快速反应系统，都市医学应急系统和医学教育改革，危机沟通(信息、教育、交流、心理学等)和危机管理系统，危机动态监测和评价系统。
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理顺上述系统之间的关系及与现有机构的关系，必须要解决以下几个问题：观念要更新，体制要创新，公共卫生投入要增加。
黄建始教授认为，我们现在的信息系统只上传不下达是有缺陷的。上面需要信息作出正确决策固然重要，而下面更需要信息指导和调整公共卫生应急措施。今天的信息技术已经完全可以解决信息的分级享用和分级保密问题，我们完全可以建立起现代化、网络化的全国电子网络疾病监测报告系统，都市症状监测系统，公卫临床沟通系统等。
此外，资源整合、信息分享也十分重要。由于历年来国家从不同渠道在公卫系统的投资并不少，甚至有的地方硬件条件与先进国家相比并不差，但也有的地方有软件缺硬件，那么在这种情况下合理协调整合，就可以起到1+1大于2的效应。比如，这次抗击SARS过程中，投入大量资源开发了信息系统和实验室系统，如全国SARS地理信息系统、SARS预测系统等，完全可以稍加改良，匹配用于公共卫生应急系统。我们可以从调查资源着手，通过行政和协调相结合的方法来整合，创造一个双赢的局面。因为所有的疾病都是地方病，但疾病又是没有边界的。
黄建始教授认为，公共卫生应急部队的性质决定了其对人员的特殊要求：现场危机预防和控制是他们的惟一任务，与现场无关的科研论文不能作为评价的标准。人员的选拔、培训和继续教育要程序化、制度化，现场流行病学队伍应直属中央，条条下去，半军事化管理，以适应应急的需要。同时，应给予优惠待遇吸引优秀人才。
黄教授对记者说，用所学的知识和在美国从事公共卫生事业的管理经验回报祖国是他的夙愿。据悉，军事医学科学院已正式聘请他为该院顾问。尽管放弃了不菲的年薪，婉言谢绝了田纳西州卫生局的挽留，但他说不后悔。他要为中国的公共卫生事业奉献出全部的精力和智慧。, 百拇医药