暑温与湿温的证治探讨(中)
无论湿偏重或温偏重，留恋气分，久必化热侵营入血，其传变仍离不开卫气营血的辨证规律。所不同于暑温者，是湿邪挟热，弥漫三焦膜原，既难达表，亦遽难入里，故中焦气分的证候比较突出
湿温病的病因及基本治法
湿温的病名最早见于《难经》。
《难经·五十八难》：“伤寒有五，有伤寒、有中风、有湿温、有热病、有温病，其所苦各同。”
形成湿温的致病因素为湿热合邪。
《类证活人书》：“其人常伤于湿，因而中暑，湿热相搏，则发湿温。”(朱肱)
《湿热病篇》自注：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”
湿热入侵的途径多自口鼻，每由募原直走中道，如挟风寒亦可伤表，但终归于脾胃。
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《湿热病篇》自注：“湿热之邪，从表伤者，十之一二，由口鼻入者，十之八九。”
《温病条辨·中焦篇》叶霖按：“夫热湿之邪，由口鼻吸入，属阳明太阴者多，虽始由雨露皮毛而入者，终亦归于脾胃，盖胃为阳土，脾为阴土，同气相召也。”
《温病条辨·中焦篇》：“湿热受自口鼻，由募原直走中道，不饥不食，机窍不灵，三香汤主之。”
所谓募原，指的是胸膈部，也就是三焦气分。王冰说：“膜，谓肠间之膜，原，谓膈盲之原。”中道，则是概括脾胃而言。
由于湿性粘滞，热性氤氲，热寓湿中，湿困热外，两邪相合，侵扰膜原，弥漫中道，故常淹缠难解，且湿热之病邪，不无偏性，虚实之体质，总有素禀。知湿重于热，而患者“中气虚”、“阳气衰”，每转属太阴——脾；热重于湿，而患者“中气实”、“阳气旺”，每转属阳明——胃。
, 百拇医药
《湿热病篇》自注：“湿热证属阳明太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴，病在二经之表者，多见少阳三焦，病在二经之里者，每兼厥阴风木。”王孟英注：“外邪伤人必随人身之气而变，如风寒在太阳则恶寒，传阳明即变为热而不恶寒，今以暑湿所合之邪，故人身阳气旺即随火化而归阳明，阳气虚则随湿化而归太阴也。”章虚谷注：“肾为戊土属阳，脾为己土属阴，湿土之气，同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃也。”
湿温临床主症：身热不扬，午后转盛，四肢倦怠，胸痞闷，口渴不欲饮，舌白苔腻，脉濡缓。
《湿热病篇》：“湿热证始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不欲饮”。自注：“始恶寒者，阳为湿遏而恶寒，终非若寒伤于表之恶寒。后但热不寒，则郁而成热，反恶热矣，热甚，阳明则汗出，湿蔽清阳则胸痞，湿邪内甚则舌白，湿热交蒸则舌黄，热则液不升而口渴，湿则饮内留而不引饮。然所云表者，乃太阴阳明之表，而非太阳之表，太阴之表四肢也，阳明之表肌肉也，胸中也。故胸痞为湿热必有之证，四肢倦怠、肌肉烦疼，亦必并见。”
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《温病条辨·上焦篇》：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。”自注；“湿为阴邪，自长夏而来，其来有渐，且其性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退，故难速已。”
湿宜化，温宜清。湿与温合，徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽，必须权衡湿与热的孰轻孰重，运用宣气化湿、清温泄热，兼佐淡渗分利等法。
但无论湿偏重或温偏重，留恋气分，久必化热侵营入血，其传变仍离不开卫气营血的辨证规律。所不同于暑温者，是湿邪挟热，弥漫三焦膜原，既难达表，亦遽难入里，故中焦气分的证候比较突出。
《温病条辨·上焦篇》自注：“再按湿温，较诸温病，势虽缓而实重，上焦最少，病势不甚显张，中焦病最多，详见中焦篇，以湿为阴邪故也，当于中焦求之。”
湿温虽易化燥伤阴，然湿属阴邪，如其人中阳素虚者，亦可不从热化而从寒化，导致变证。
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实践体会，湿温临证，关键全在辨明湿热的偏胜，湿重于热的病机，责之太阴；热重于湿的病机，责之阳明。凡湿热郁遏卫分，发热微恶风寒，头蒙身重，胸闷纳呆，舌白不渴，脉濡缓，宜三仁汤或藿朴夏苓汤。
藿朴夏苓汤出《感证辑要》，即三仁汤加减而成，因湿邪在表，故用豆豉、藿香芳香宣透以祛表湿，湿重于热，故去滑石、竹叶，加赤猪苓、泽泻淡渗分利以除里湿，务使表里之湿尽蠲，湿去则热无所依，其病易愈。
邪人中焦气分，湿遏热伏，三焦升降失司，脘腹胀满，大便不爽或溏泄，身痛苔白，宜藿香正气散加减。
如湿热两伤，脉缓身痛，渴不多饮，胸闷腹胀，呕吐溺赤，舌淡黄而腻，宜黄芩滑石汤或甘露消毒丹。
《温病条辨·中焦篇》：“脉缓身痛，舌淡黄而滑，渴不多饮，或竟不渴，汗出热解，继而复热，内不能运水谷之湿，外复感时令之湿，发表攻里，两不可施，误认伤寒，必转坏证，徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽，黄芩滑石汤主之。”自注：“湿热两伤，不可偏治，故以黄芩、滑石、茯苓皮清湿中之热，蔻仁、猪苓宣湿邪之正，再加腹皮、通草，共成宣气利小便之功，气化则湿化，小便利则火腑通而热自清矣。”
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《温热经纬》甘露消毒丹方论：“此治湿温时疫之主方也……湿温蒸腾，更加烈日之暑，烁石流金，人在气交之中，口鼻吸受，其气留而不去，乃成温湿疫疠之病而为发热倦怠，饱闷腹胀，肢倦咽肿，斑疹身黄，颐肿，口渴，溺赤，便秘，吐泻疟痢，淋浊疮疡等证，但看病人舌苔淡白或厚腻，或干黄者，是暑湿热疫之邪尚在气分，悉以此丹治之。”
如湿热痰浊蒸薰，清窍受蒙，神识似明若昧，宜菖蒲郁金汤。
《温病全书》：“菖蒲郁金汤，石菖浦、炒栀子、鲜竹叶、牡丹皮各三钱，郁金、连翘、灯心各二钱，木通一钱五分，竹沥(冲)五钱，玉枢丹(冲)五分，水煎服，治湿热痰浊，蒙蔽心包，身热不甚，神昏谵语。”
气分湿热不解，化燥内传，则伤营血，营分的病变在手厥阴心包络，血分的病变在足厥阴肝经。
如心包受邪，肝风内动，神昏谵语，四肢抽搐，舌红绛，宜清营场合牛黄丸或至宝丹，酌加羚羊角、生地、钩藤等。
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《湿热病篇》“湿热证，壮热口渴，舌黄或焦红，发痉，神昏谵语，邪灼心包，营血已亏，宜犀角、羚羊角、连翘、生地、元参、钩滕、银花露、鲜菖蒲，至宝丹等味。”自注：“温暑之邪，本伤阳气，乃至热极逼入营阴，则津液耗而阴亦病。心包受灼，神识昏乱，用药以清热救阴、泄邪平肝为务。”王孟英注：“虽挟湿邪，日久已从热化，在气不能清解，必至逼营。”
《温病条辨·上焦篇》：“神昏谵语者，清宫汤主之，牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹亦主之。”
如热伤阴络，大便下血，色暗黑，宜犀角地黄汤。”
《温病条辨·下焦篇》“时欲漱口，不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黄汤主之。”
自注：“邪在血分，不欲饮水，热邪燥液口干，又欲求救于水，故但欲漱口，不欲咽也。瘀血溢于肠间，血色久瘀则黑，血性柔润，故大便黑而易也。犀角味咸，入下焦血分以清热，地黄去积聚而补阴，白芍去恶血而生新血，丹皮泻血中伏火，此蓄血自得下行，故用此轻剂以调之也。”
, 百拇医药
如下血过多，气虚欲脱，颜面苍白，汗出肢冷，脉象细微，宜先进独参汤，并配合救逆汤、桃花汤，或黄土汤加减。
《温病条辨·下焦篇》：“汗自出，中无所主者，救逆汤主之。”
《温病条辨·下焦篇》：“救逆汤方，即于前加减复脉汤内，去麻仁，加生龙骨四钱，生牡蛎八钱，煎如复脉法，脉虚大欲散者，加人参二钱。”曹炳章评注：“汗自出，中无所主，则当虑其亡阳，故加潜阳之龙骨，佐以牡蛎，使阴阳相管摄，不致脱离。脉虚大欲散，则亡阳在即，故加人参。若既见亡阳症，则又当用参附先救其阳，俟阳回后，再议养阴。”
《温病条辨·下焦篇》：“温病脉，法当数，今反不数，而濡小者，热撤里虚也，里虚下利稀水，或便脓血者，桃花汤主之。”
《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”
, 百拇医药
《血证论》黄土汤，“明示此证，系中宫不收，血无所摄而下也，佐以附子者，以阳气下陷，非此不能举之；使黄芩者，以血虚则生火，故用黄芩以清之，仲景此方，原主温暖中宫。所用黄芩，乃以济附子之性，使不燥烈，免伤阴血。”
湿性重浊，浊阴凝聚，甚或损人中阳；如湿胜阳微，足太阴之气失运，阳气阻遏，自汗胸痞，肢清不温，脉濡细，舌薄白，宜三仁场合半苓汤加减。
《外感温热篇》“且吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也，法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃，何以故耶?湿热一去，阳亦衰微也……。热病救阴犹易，通阳最难，救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温而在利小便。然较之杂证，则有不同也。”陈光淞注：“通阳不在温，而在利小便，章虚谷、王孟英之说均无分晓。盖此语专属湿温，热处湿中，湿蕴热外，湿热交混，遂成蒙蔽，斯时不开，则热无由达，开之以温，则又助其热。然通阳之药，不远于温，今温药既不可用，故曰通阳最难。惟有用河间分消宣化之法，通利小便，使三焦弥漫之湿，得达膀肮以去，而阴霾湿浊之气既消，则热邪自透，阳气得通矣。较之杂证则有不同者，言杂证以补血为养阴，温为通阳，与此不同。”
《温病条辨·中焦篇》“足太阴寒湿，痞结胸满，不饥不食，半苓汤主之。”自注；“痞结胸满，仲景列于太阴篇中，乃湿郁脾阳，足太阴之气，不为鼓动运行，脏病而累及腑，痞结于中，故亦不能食也。故以半夏、茯苓培阳土，以吸阴土之湿，厚朴苦温以泻湿满，黄连苦以渗湿，重用通草以利水道，使邪有出路也。”, 百拇医药( 张镜人)
湿温病的病因及基本治法
湿温的病名最早见于《难经》。
《难经·五十八难》：“伤寒有五，有伤寒、有中风、有湿温、有热病、有温病，其所苦各同。”
形成湿温的致病因素为湿热合邪。
《类证活人书》：“其人常伤于湿，因而中暑，湿热相搏，则发湿温。”(朱肱)
《湿热病篇》自注：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”
湿热入侵的途径多自口鼻，每由募原直走中道，如挟风寒亦可伤表，但终归于脾胃。
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《湿热病篇》自注：“湿热之邪，从表伤者，十之一二，由口鼻入者，十之八九。”
《温病条辨·中焦篇》叶霖按：“夫热湿之邪，由口鼻吸入，属阳明太阴者多，虽始由雨露皮毛而入者，终亦归于脾胃，盖胃为阳土，脾为阴土，同气相召也。”
《温病条辨·中焦篇》：“湿热受自口鼻，由募原直走中道，不饥不食，机窍不灵，三香汤主之。”
所谓募原，指的是胸膈部，也就是三焦气分。王冰说：“膜，谓肠间之膜，原，谓膈盲之原。”中道，则是概括脾胃而言。
由于湿性粘滞，热性氤氲，热寓湿中，湿困热外，两邪相合，侵扰膜原，弥漫中道，故常淹缠难解，且湿热之病邪，不无偏性，虚实之体质，总有素禀。知湿重于热，而患者“中气虚”、“阳气衰”，每转属太阴——脾；热重于湿，而患者“中气实”、“阳气旺”，每转属阳明——胃。
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《湿热病篇》自注：“湿热证属阳明太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴，病在二经之表者，多见少阳三焦，病在二经之里者，每兼厥阴风木。”王孟英注：“外邪伤人必随人身之气而变，如风寒在太阳则恶寒，传阳明即变为热而不恶寒，今以暑湿所合之邪，故人身阳气旺即随火化而归阳明，阳气虚则随湿化而归太阴也。”章虚谷注：“肾为戊土属阳，脾为己土属阴，湿土之气，同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃也。”
湿温临床主症：身热不扬，午后转盛，四肢倦怠，胸痞闷，口渴不欲饮，舌白苔腻，脉濡缓。
《湿热病篇》：“湿热证始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不欲饮”。自注：“始恶寒者，阳为湿遏而恶寒，终非若寒伤于表之恶寒。后但热不寒，则郁而成热，反恶热矣，热甚，阳明则汗出，湿蔽清阳则胸痞，湿邪内甚则舌白，湿热交蒸则舌黄，热则液不升而口渴，湿则饮内留而不引饮。然所云表者，乃太阴阳明之表，而非太阳之表，太阴之表四肢也，阳明之表肌肉也，胸中也。故胸痞为湿热必有之证，四肢倦怠、肌肉烦疼，亦必并见。”
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《温病条辨·上焦篇》：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。”自注；“湿为阴邪，自长夏而来，其来有渐，且其性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退，故难速已。”
湿宜化，温宜清。湿与温合，徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽，必须权衡湿与热的孰轻孰重，运用宣气化湿、清温泄热，兼佐淡渗分利等法。
但无论湿偏重或温偏重，留恋气分，久必化热侵营入血，其传变仍离不开卫气营血的辨证规律。所不同于暑温者，是湿邪挟热，弥漫三焦膜原，既难达表，亦遽难入里，故中焦气分的证候比较突出。
《温病条辨·上焦篇》自注：“再按湿温，较诸温病，势虽缓而实重，上焦最少，病势不甚显张，中焦病最多，详见中焦篇，以湿为阴邪故也，当于中焦求之。”
湿温虽易化燥伤阴，然湿属阴邪，如其人中阳素虚者，亦可不从热化而从寒化，导致变证。
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实践体会，湿温临证，关键全在辨明湿热的偏胜，湿重于热的病机，责之太阴；热重于湿的病机，责之阳明。凡湿热郁遏卫分，发热微恶风寒，头蒙身重，胸闷纳呆，舌白不渴，脉濡缓，宜三仁汤或藿朴夏苓汤。
藿朴夏苓汤出《感证辑要》，即三仁汤加减而成，因湿邪在表，故用豆豉、藿香芳香宣透以祛表湿，湿重于热，故去滑石、竹叶，加赤猪苓、泽泻淡渗分利以除里湿，务使表里之湿尽蠲，湿去则热无所依，其病易愈。
邪人中焦气分，湿遏热伏，三焦升降失司，脘腹胀满，大便不爽或溏泄，身痛苔白，宜藿香正气散加减。
如湿热两伤，脉缓身痛，渴不多饮，胸闷腹胀，呕吐溺赤，舌淡黄而腻，宜黄芩滑石汤或甘露消毒丹。
《温病条辨·中焦篇》：“脉缓身痛，舌淡黄而滑，渴不多饮，或竟不渴，汗出热解，继而复热，内不能运水谷之湿，外复感时令之湿，发表攻里，两不可施，误认伤寒，必转坏证，徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽，黄芩滑石汤主之。”自注：“湿热两伤，不可偏治，故以黄芩、滑石、茯苓皮清湿中之热，蔻仁、猪苓宣湿邪之正，再加腹皮、通草，共成宣气利小便之功，气化则湿化，小便利则火腑通而热自清矣。”
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《温热经纬》甘露消毒丹方论：“此治湿温时疫之主方也……湿温蒸腾，更加烈日之暑，烁石流金，人在气交之中，口鼻吸受，其气留而不去，乃成温湿疫疠之病而为发热倦怠，饱闷腹胀，肢倦咽肿，斑疹身黄，颐肿，口渴，溺赤，便秘，吐泻疟痢，淋浊疮疡等证，但看病人舌苔淡白或厚腻，或干黄者，是暑湿热疫之邪尚在气分，悉以此丹治之。”
如湿热痰浊蒸薰，清窍受蒙，神识似明若昧，宜菖蒲郁金汤。
《温病全书》：“菖蒲郁金汤，石菖浦、炒栀子、鲜竹叶、牡丹皮各三钱，郁金、连翘、灯心各二钱，木通一钱五分，竹沥(冲)五钱，玉枢丹(冲)五分，水煎服，治湿热痰浊，蒙蔽心包，身热不甚，神昏谵语。”
气分湿热不解，化燥内传，则伤营血，营分的病变在手厥阴心包络，血分的病变在足厥阴肝经。
如心包受邪，肝风内动，神昏谵语，四肢抽搐，舌红绛，宜清营场合牛黄丸或至宝丹，酌加羚羊角、生地、钩藤等。
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《湿热病篇》“湿热证，壮热口渴，舌黄或焦红，发痉，神昏谵语，邪灼心包，营血已亏，宜犀角、羚羊角、连翘、生地、元参、钩滕、银花露、鲜菖蒲，至宝丹等味。”自注：“温暑之邪，本伤阳气，乃至热极逼入营阴，则津液耗而阴亦病。心包受灼，神识昏乱，用药以清热救阴、泄邪平肝为务。”王孟英注：“虽挟湿邪，日久已从热化，在气不能清解，必至逼营。”
《温病条辨·上焦篇》：“神昏谵语者，清宫汤主之，牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹亦主之。”
如热伤阴络，大便下血，色暗黑，宜犀角地黄汤。”
《温病条辨·下焦篇》“时欲漱口，不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黄汤主之。”
自注：“邪在血分，不欲饮水，热邪燥液口干，又欲求救于水，故但欲漱口，不欲咽也。瘀血溢于肠间，血色久瘀则黑，血性柔润，故大便黑而易也。犀角味咸，入下焦血分以清热，地黄去积聚而补阴，白芍去恶血而生新血，丹皮泻血中伏火，此蓄血自得下行，故用此轻剂以调之也。”
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如下血过多，气虚欲脱，颜面苍白，汗出肢冷，脉象细微，宜先进独参汤，并配合救逆汤、桃花汤，或黄土汤加减。
《温病条辨·下焦篇》：“汗自出，中无所主者，救逆汤主之。”
《温病条辨·下焦篇》：“救逆汤方，即于前加减复脉汤内，去麻仁，加生龙骨四钱，生牡蛎八钱，煎如复脉法，脉虚大欲散者，加人参二钱。”曹炳章评注：“汗自出，中无所主，则当虑其亡阳，故加潜阳之龙骨，佐以牡蛎，使阴阳相管摄，不致脱离。脉虚大欲散，则亡阳在即，故加人参。若既见亡阳症，则又当用参附先救其阳，俟阳回后，再议养阴。”
《温病条辨·下焦篇》：“温病脉，法当数，今反不数，而濡小者，热撤里虚也，里虚下利稀水，或便脓血者，桃花汤主之。”
《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”
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《血证论》黄土汤，“明示此证，系中宫不收，血无所摄而下也，佐以附子者，以阳气下陷，非此不能举之；使黄芩者，以血虚则生火，故用黄芩以清之，仲景此方，原主温暖中宫。所用黄芩，乃以济附子之性，使不燥烈，免伤阴血。”
湿性重浊，浊阴凝聚，甚或损人中阳；如湿胜阳微，足太阴之气失运，阳气阻遏，自汗胸痞，肢清不温，脉濡细，舌薄白，宜三仁场合半苓汤加减。
《外感温热篇》“且吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也，法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃，何以故耶?湿热一去，阳亦衰微也……。热病救阴犹易，通阳最难，救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温而在利小便。然较之杂证，则有不同也。”陈光淞注：“通阳不在温，而在利小便，章虚谷、王孟英之说均无分晓。盖此语专属湿温，热处湿中，湿蕴热外，湿热交混，遂成蒙蔽，斯时不开，则热无由达，开之以温，则又助其热。然通阳之药，不远于温，今温药既不可用，故曰通阳最难。惟有用河间分消宣化之法，通利小便，使三焦弥漫之湿，得达膀肮以去，而阴霾湿浊之气既消，则热邪自透，阳气得通矣。较之杂证则有不同者，言杂证以补血为养阴，温为通阳，与此不同。”
《温病条辨·中焦篇》“足太阴寒湿，痞结胸满，不饥不食，半苓汤主之。”自注；“痞结胸满，仲景列于太阴篇中，乃湿郁脾阳，足太阴之气，不为鼓动运行，脏病而累及腑，痞结于中，故亦不能食也。故以半夏、茯苓培阳土，以吸阴土之湿，厚朴苦温以泻湿满，黄连苦以渗湿，重用通草以利水道，使邪有出路也。”, 百拇医药( 张镜人)