中医临床禁忌系列讲座：痞满
痞满是由外邪内陷、饮食不化、情志失调、脾胃虚弱等导致中焦气机不利、升降失调而成的脘腹痞满、胀闷不舒的一种自觉症状。西医学认为，胃肠道内气体约70%来自吞咽的空气，20%是由血液弥散进入胃肠道者，10%是由食物残渣经细菌发酵分解而产生的。当胃肠道内的气体总量超过其所吸收与排出的气体总量时，病人即有腹胀感，即所谓“胃肠气胀”。作为临床常见或单发症状，主要涉及西医学中慢性胃炎、消化不良、慢性肝病等多种疾病。
诊断注意事项
痞满是临床常见症状，可见于多个系统疾病。临证时，应注意以下几个方面：
1.忌忽略病史
①年龄：儿童出现痞满多考虑消化不良以及寄生虫感染，成年患者多考虑功能性消化不良或器质性疾病。
②饮食：了解饮食成分有助于判断痞满的成因。如进食过多的低聚糖食物(豆类、花生、薯类等)易引起痞满，而饮用奶及奶制品出现痞满者，多为乳糖缺乏或不足。此外，老年人牙齿缺失、进食过快，未能充分咀嚼，也能引起痞满。
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③既往病史：既往有慢性肝、胆、胰以及胃肠疾病，可以出现痞满；原有糖尿病、硬皮病、精神病、恶性肿瘤等疾病，亦可出现痞满；服用药物，如抗精神病药物、抗生素、非甾体类抗炎药等，均可出现痞满见症。应注意询问。
2.忌忽略对主症的详细辨析
①痞满部位不同，病种亦不同：痞满限于上腹部，多为慢性胃炎、幽门不全梗阻、消化性溃疡以及消化不良；痞满以下腹为主，应考虑膀胱(尿潴留)、结肠及妇科病变。痞满偏于左上腹，应多考虑胃炎及左半结肠病变(梗阻、积气)；痞满位于右上腹，应多考虑胆囊及右半结肠病变(梗阻、积气)；痞满以脐周为主，牵涉全腹，多为肠梗阻或肠麻痹所致。
②伴有嗳气者：多为胃肠运动功能失调的表现，可见于慢性胃炎、胃下垂及吞气症等。但是，应首先除外胃肠梗阻性疾病的可能性，尤其是当胃镜未见异常，而临床表现用功能性疾病难以解释时，更应提高警惕，可加做消化道钡餐造影、腹部CT以及结肠气钡灌肠造影等予以鉴别。
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③伴有腹痛者：痞满伴有左上腹痛，得嗳气可以减轻者，常见于慢性胃炎、消化不良；而得矢气减轻或缓解者，多为结肠功能紊乱。伴有右上腹痛者，多见于肝胆病变；伴有全腹痛者，应考虑急性腹膜炎、肠梗阻以及肠系膜血管病变等外科急症的可能，应及时请外科医师会诊以明确诊断。
3.中医诊断禁忌
①《中医内科学》所指的“痞满”概念主要限于心下胃脘部位，以胃脘心下自觉痞满不舒，闷塞不通为主症，故亦称胃痞，应注意与鼓胀相鉴别。鼓胀也可有心下痞满之感，但又以腹大如鼓、皮色苍黄、青筋暴露为其特征，故不难鉴别。
②痞满成因虽多，但病机关键是中焦气机阻滞、升降失职。临证当辨清虚实寒热，以免犯虚虚实实之戒。一般而言，痞满纳差，或食后迟消，大便清薄为虚；痞满能食，大便秘结者属实。痞满时减，喜得揉按者为虚；痞满不减，按之尤著者属实。虚者多有宿疾，能损正气，脉象多虚；实者平素健康，体壮气实，脉象多实。至于寒热，口渴喜饮，胃中灼热，苔黄脉滑或数者为热；口淡不渴，胃中怕冷，苔白润脉弦缓者属寒。临证应予详细辨析。
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临床操作禁忌
1.忌不突出重点
痞满检查重点在腹部。应从望、触、叩、听四个方面系统检查，尤其应注意腹部的外形，有无肠型、胃蠕动波以及腹壁静脉曲张，有无腹水、巨大肿物压迫及肠鸣音亢进。对临床症状可疑，但无体征支持者，可选择腹部平片、腹部B超或CT、消化道造影、消化道内镜以及有关实验室检查等项目，以求得验证。但要注意，上述辅助检查阴性，并不能否定现实疾病的存在。对高度可疑者，应继续追随其症状的变化，并及时复查有关检查项目，以免延误病情。如疑为肠梗阻，临床已有腹痛、腹胀、呕吐、不排气等表现，但腹平片未见气液平面，此时不应因此除外肠梗阻，应继续注意其症状体征的变化，6小时后再复查腹平片，往往可获阳性结果。
此外，有关检查项目各有侧重，不能迷信某一项目，更不能大撒网，应注意合理选择。既可节省时间，又可避免浪费。如B超对胆囊结石确诊率高，但对胆总管结石确诊率远不及内镜十二指肠胰胆管造影(ERCP)，对肝胆胰脾肿瘤以及淋巴结转移的发现率远不及腹部CT检查(尤其是CT增强扫描)，临床应予注意，以免漏诊或误诊。
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2.忌忽略系统查体
痞满固然多见于腹部疾病，但腹部以外的疾病导致痞满者亦不鲜见，故应注意对全身进行系统查体，以发现诊断线索。尤其当腹部检查所得不能解释痞满的病因时更为重要。如病人有慢性阻塞性肺部疾患时，虽然咳喘症状不太明显，但可能以痞满为主要表现，此时若注意对胸部、肺部检查往往能有所发现。尤其是肺部哮鸣音的发现对痞满的病因诊断尤为重要。此外，一些心衰病人早期、甲状腺功能减退患者亦常有痞满见症，如能重视对全身的系统检查，则不易发生误诊和漏诊。
治疗处方禁忌
1.病因治疗禁忌
痞满多有明确的病因，故临床应以病因治疗为主，方能彻底缓解痞满症状。在病因未能明确时，贸然使用消胀药物可能会掩盖病情，乃至误诊，故应予重视。
, http://www.100md.com 2.对症治疗禁忌
对症治疗属于被动疗法，但在一定情况下，又对疾病的转归有重大影响。当痞满的病因已经明确，在病因治疗的同时，合理选用对症治疗药物，可以迅速缓解痞满症状，从而减轻患者的焦躁情绪，有助于病情的尽快控制。临床常用的消胀药物有以下几类：
①促胃动力药物：常用药有吗丁啉、普瑞博斯等。
②消化酶制剂：可提高胃肠道消化酶水平，能迅速缓解对各种慢性疾病引起的消化酶缺乏所致的痞满症状。但要注意，目前国产制剂质量有的不过关，尤其是胰酶制剂，在选用时应注意；此外，对于慢性胰腺炎，胰酶制剂多需坚持服用。
③消化道菌制剂：能纠正肠道菌群失调，使胃肠道过度产气减少，从而缓解痞满症状。但要注意，本类制剂应尽可能不与抗生素同用，以免减低效用。此外，在治疗胃肠梗阻性疾病时，常用胃肠减压以及肛管排气等方法，可以迅速缓解痞满症状。但要注意，插管动作一定要轻柔，并取得病人的配合，以免引起穿孔。
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3.中医治疗禁忌
①邪热内陷证型：多以大黄黄连泻心汤为方。但在苦寒清胃泄热同时，要注意加入辛香之品，取辛开苦降之意，以助行气消痞。胃为阳土，尤畏水寒之气，故苦寒之品不可过剂，以免伤及中阳。
②饮食停滞证型：多以保和丸为治。若有口干便秘，舌红苔黄腻时，方中连翘则显力弱，应加制大黄、黄连苦寒清热，且与方中半夏、陈皮合用，辛开苦降，有助于泄热消痞。实证固然多见，然见疲乏、便溏、舌淡胖等脾虚见症时，应以枳实消痞丸论治，不能一味消导攻伐。
③痰湿内阻证型：一般以平胃散合二陈汤为治。但土病必致木郁，若合四逆散，则效果更好；若见口苦咽干、夜寐不实时，则属痰热为患，应改以黄连温胆汤为治；有嗳气不除、心下痞满者，当以仲景旋覆花代赭石汤为治。
④肝郁气滞证型：应以四逆散合小陷胸汤为方。若有肝郁化火，证见口苦咽干、心烦易激，或有反酸者，可合用左金丸、锻瓦楞子等。
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⑤中虚气滞证型：当以香砂六君子汤为方。若纳差、进食则痞满者，宜加入鸡内金、焦三仙以加强消导除痞作用。痞满重者，可加枳术丸以消虚痞。
医嘱禁忌
1.饮食
痞满患者的饮食总宜清淡、易于消化，忌生冷、烟酒以及辛辣刺激之品。而且，饮食要有规律，食量要有节制。北方患者宜以面食为主，南方患者则以米食为主。
2.情绪起居
应保持心情舒畅，避免恶性情绪刺激。此外，养成良好的生活起居习惯，对本病的康复很有裨益。, 百拇医药(张纾难)
诊断注意事项
痞满是临床常见症状，可见于多个系统疾病。临证时，应注意以下几个方面：
1.忌忽略病史
①年龄：儿童出现痞满多考虑消化不良以及寄生虫感染，成年患者多考虑功能性消化不良或器质性疾病。
②饮食：了解饮食成分有助于判断痞满的成因。如进食过多的低聚糖食物(豆类、花生、薯类等)易引起痞满，而饮用奶及奶制品出现痞满者，多为乳糖缺乏或不足。此外，老年人牙齿缺失、进食过快，未能充分咀嚼，也能引起痞满。
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③既往病史：既往有慢性肝、胆、胰以及胃肠疾病，可以出现痞满；原有糖尿病、硬皮病、精神病、恶性肿瘤等疾病，亦可出现痞满；服用药物，如抗精神病药物、抗生素、非甾体类抗炎药等，均可出现痞满见症。应注意询问。
2.忌忽略对主症的详细辨析
①痞满部位不同，病种亦不同：痞满限于上腹部，多为慢性胃炎、幽门不全梗阻、消化性溃疡以及消化不良；痞满以下腹为主，应考虑膀胱(尿潴留)、结肠及妇科病变。痞满偏于左上腹，应多考虑胃炎及左半结肠病变(梗阻、积气)；痞满位于右上腹，应多考虑胆囊及右半结肠病变(梗阻、积气)；痞满以脐周为主，牵涉全腹，多为肠梗阻或肠麻痹所致。
②伴有嗳气者：多为胃肠运动功能失调的表现，可见于慢性胃炎、胃下垂及吞气症等。但是，应首先除外胃肠梗阻性疾病的可能性，尤其是当胃镜未见异常，而临床表现用功能性疾病难以解释时，更应提高警惕，可加做消化道钡餐造影、腹部CT以及结肠气钡灌肠造影等予以鉴别。
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③伴有腹痛者：痞满伴有左上腹痛，得嗳气可以减轻者，常见于慢性胃炎、消化不良；而得矢气减轻或缓解者，多为结肠功能紊乱。伴有右上腹痛者，多见于肝胆病变；伴有全腹痛者，应考虑急性腹膜炎、肠梗阻以及肠系膜血管病变等外科急症的可能，应及时请外科医师会诊以明确诊断。
3.中医诊断禁忌
①《中医内科学》所指的“痞满”概念主要限于心下胃脘部位，以胃脘心下自觉痞满不舒，闷塞不通为主症，故亦称胃痞，应注意与鼓胀相鉴别。鼓胀也可有心下痞满之感，但又以腹大如鼓、皮色苍黄、青筋暴露为其特征，故不难鉴别。
②痞满成因虽多，但病机关键是中焦气机阻滞、升降失职。临证当辨清虚实寒热，以免犯虚虚实实之戒。一般而言，痞满纳差，或食后迟消，大便清薄为虚；痞满能食，大便秘结者属实。痞满时减，喜得揉按者为虚；痞满不减，按之尤著者属实。虚者多有宿疾，能损正气，脉象多虚；实者平素健康，体壮气实，脉象多实。至于寒热，口渴喜饮，胃中灼热，苔黄脉滑或数者为热；口淡不渴，胃中怕冷，苔白润脉弦缓者属寒。临证应予详细辨析。
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1.忌不突出重点
痞满检查重点在腹部。应从望、触、叩、听四个方面系统检查，尤其应注意腹部的外形，有无肠型、胃蠕动波以及腹壁静脉曲张，有无腹水、巨大肿物压迫及肠鸣音亢进。对临床症状可疑，但无体征支持者，可选择腹部平片、腹部B超或CT、消化道造影、消化道内镜以及有关实验室检查等项目，以求得验证。但要注意，上述辅助检查阴性，并不能否定现实疾病的存在。对高度可疑者，应继续追随其症状的变化，并及时复查有关检查项目，以免延误病情。如疑为肠梗阻，临床已有腹痛、腹胀、呕吐、不排气等表现，但腹平片未见气液平面，此时不应因此除外肠梗阻，应继续注意其症状体征的变化，6小时后再复查腹平片，往往可获阳性结果。
此外，有关检查项目各有侧重，不能迷信某一项目，更不能大撒网，应注意合理选择。既可节省时间，又可避免浪费。如B超对胆囊结石确诊率高，但对胆总管结石确诊率远不及内镜十二指肠胰胆管造影(ERCP)，对肝胆胰脾肿瘤以及淋巴结转移的发现率远不及腹部CT检查(尤其是CT增强扫描)，临床应予注意，以免漏诊或误诊。
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2.忌忽略系统查体
痞满固然多见于腹部疾病，但腹部以外的疾病导致痞满者亦不鲜见，故应注意对全身进行系统查体，以发现诊断线索。尤其当腹部检查所得不能解释痞满的病因时更为重要。如病人有慢性阻塞性肺部疾患时，虽然咳喘症状不太明显，但可能以痞满为主要表现，此时若注意对胸部、肺部检查往往能有所发现。尤其是肺部哮鸣音的发现对痞满的病因诊断尤为重要。此外，一些心衰病人早期、甲状腺功能减退患者亦常有痞满见症，如能重视对全身的系统检查，则不易发生误诊和漏诊。
治疗处方禁忌
1.病因治疗禁忌
痞满多有明确的病因，故临床应以病因治疗为主，方能彻底缓解痞满症状。在病因未能明确时，贸然使用消胀药物可能会掩盖病情，乃至误诊，故应予重视。
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对症治疗属于被动疗法，但在一定情况下，又对疾病的转归有重大影响。当痞满的病因已经明确，在病因治疗的同时，合理选用对症治疗药物，可以迅速缓解痞满症状，从而减轻患者的焦躁情绪，有助于病情的尽快控制。临床常用的消胀药物有以下几类：
①促胃动力药物：常用药有吗丁啉、普瑞博斯等。
②消化酶制剂：可提高胃肠道消化酶水平，能迅速缓解对各种慢性疾病引起的消化酶缺乏所致的痞满症状。但要注意，目前国产制剂质量有的不过关，尤其是胰酶制剂，在选用时应注意；此外，对于慢性胰腺炎，胰酶制剂多需坚持服用。
③消化道菌制剂：能纠正肠道菌群失调，使胃肠道过度产气减少，从而缓解痞满症状。但要注意，本类制剂应尽可能不与抗生素同用，以免减低效用。此外，在治疗胃肠梗阻性疾病时，常用胃肠减压以及肛管排气等方法，可以迅速缓解痞满症状。但要注意，插管动作一定要轻柔，并取得病人的配合，以免引起穿孔。
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3.中医治疗禁忌
①邪热内陷证型：多以大黄黄连泻心汤为方。但在苦寒清胃泄热同时，要注意加入辛香之品，取辛开苦降之意，以助行气消痞。胃为阳土，尤畏水寒之气，故苦寒之品不可过剂，以免伤及中阳。
②饮食停滞证型：多以保和丸为治。若有口干便秘，舌红苔黄腻时，方中连翘则显力弱，应加制大黄、黄连苦寒清热，且与方中半夏、陈皮合用，辛开苦降，有助于泄热消痞。实证固然多见，然见疲乏、便溏、舌淡胖等脾虚见症时，应以枳实消痞丸论治，不能一味消导攻伐。
③痰湿内阻证型：一般以平胃散合二陈汤为治。但土病必致木郁，若合四逆散，则效果更好；若见口苦咽干、夜寐不实时，则属痰热为患，应改以黄连温胆汤为治；有嗳气不除、心下痞满者，当以仲景旋覆花代赭石汤为治。
④肝郁气滞证型：应以四逆散合小陷胸汤为方。若有肝郁化火，证见口苦咽干、心烦易激，或有反酸者，可合用左金丸、锻瓦楞子等。
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⑤中虚气滞证型：当以香砂六君子汤为方。若纳差、进食则痞满者，宜加入鸡内金、焦三仙以加强消导除痞作用。痞满重者，可加枳术丸以消虚痞。
医嘱禁忌
1.饮食
痞满患者的饮食总宜清淡、易于消化，忌生冷、烟酒以及辛辣刺激之品。而且，饮食要有规律，食量要有节制。北方患者宜以面食为主，南方患者则以米食为主。
2.情绪起居
应保持心情舒畅，避免恶性情绪刺激。此外，养成良好的生活起居习惯，对本病的康复很有裨益。, 百拇医药(张纾难)