经导管消融治疗阵发性心房颤动
心房颤动(房颤)是临床最常见的持续性心律失常。药物对其治疗的总体效果差，非药物治疗是近年来的研究热点。首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授认为，在目前众多的非药物治疗房颤的措施中，经导管消融治疗阵发性房颤最为成熟，患者的获益/风险比最高。他说，阵发性房颤经导管消融治疗的理论基础是房颤的局灶起源学说。世界多项研究证实，无论有无器质性心脏病，也无论是否伴有频发房早(房性早搏)，几乎所有的阵发性房颤均为局灶性起源。这些局灶主要位于肺静脉，约占70%～90%，其它的分布部位还有左心房后壁、Marshall韧带、界嵴、冠状窦口、上腔静脉、下腔静脉等。局灶主要位于这些与心房相连的腔静脉的确切机制尚不清楚。
经导管消融治疗阵发性房颤的三种策略
马长生说，经导管消融治疗阵发性房颤的策略主要包括点状消融、肺静脉电学隔离+针对肺静脉外局灶点状消融以及肺静脉电学隔离+针对肺静脉外局灶点状消融+左房线性消融等三种。在这三种治疗策略当中，肺静脉消融是关键。肺静脉的点状消融目前已基本被摒弃，肺静脉电学隔离是目前研究的热点，而肺静脉外局灶的标测与消融以及左心房峡部(左下肺静脉-冠状窦)的线性消融则是进一步提高阵发性房颤经导管消融治疗成功率的重要手段。马长生分别对其进行了论述。
点状消融是指首先通过诱发房早、房颤，然后标测房颤特异性房早和房颤的起源局灶，最后再对其施以消融的一种方法。消融终点为房早/房颤消失，且重复消融前诱发方案不能再次诱发。这种方法在房颤肺静脉消融工作开展初期应用最多。但肺静脉点状消融存在部分患者标测困难、即刻成功率高但随访成功率低、肺静脉狭窄发生率高等不足，近年应用已逐渐减少。对于肺静脉外的局灶，特别是起源于心房壁的局灶目前仍采用点状消融的方法，但无论是标测还是消融均较为困难，仍有待进一步研究。
鉴于肺静脉点状消融存在诸多不足，法国的Haissaguerre实验室首倡通过消融肺静脉开口部阻断局灶激动传导的消融方法，即肺静脉电学隔离。目前肺静脉电学隔离主要包括两种方法，一是标测指导下的消融，又称肺静脉节段性消融；二是以解剖为基础的消融。其中，以解剖为基础的消融又包括使用特殊形状的消融器械(如肺静脉超声球囊)进行消融和在三维标测系统下(目前应用最多的是CARTO系统)进行消融两种手段。应用肺静脉节段性消融方法进行消融时需要先对肺静脉近端周径上的激动进行环状标测，肺静脉电位(PVP)最提前处或PVP出现极性倒转的部位即为左心房和肺静脉肌袖的连接部位。消融终点为受治肺静脉的PVP全部消失，或PVP虽然存在但已与心房电活动无关。
肺静脉电学隔离通常需在窦性心律或冠状窦远端起搏下进行，但最近的研究显示，房颤持续过程中，选择性消融肺静脉开口部PVP频率最快的部位，同样可以高效地将肺静脉进行电学隔离。早期肺静脉节段性消融的靶肺静脉为经电生理证实的致心律失常性肺静脉，但近期多改为术中同时行3～4段肺静脉的消融。肺静脉节段性消融是肺静脉电学隔离术的最主要消融方法，多数实验室报道单次消融成功率为60%左右，复发后经再次消融成功率可达到70%～90%。
通过肺静脉超声球囊进行阵发性房颤肺静脉消融的临床研究刚刚起步，目前的报道尚少。马长生教授等已完成47例阵发性房颤的超声球囊消融，其中随访时间>3个月的有44例，平均随访11.7±5.1个月，18例(40.9%)成功。迄今尚未见肺静脉超声球囊导致肺静脉狭窄的报道。
和射频能量相比，超声能量的优势在于能够由表及里加热组织，组织内部的温度相对恒定，因而不易出现肺静脉狭窄。此方法目前存在的主要问题是球囊的固有形状难以完全适应不同肺静脉开口的解剖特征。
大量研究显示，在将肺静脉完全电学隔离后仍有约30%的房颤患者复发。这其中有肺静脉消融自身的原因，如局灶向心房的传导恢复，此外，肺静脉外存在局灶和心房存在房颤维持的基质亦是重要的原因。如何最大程度减少这两种原因所致的术后复发是目前的研究热点。Haissaguerre实验室进行了肺静脉电学隔离+左心房峡部消融的临床研究，截至今年1月，在已完成的147例患者中，平均随访6±5个月，120例(82%)患者房颤完全消失。
经导管消融治疗阵发性房颤的安全性评价
谈到导管消融治疗阵发性房颤的安全性，马长生说，经导管消融治疗阵发性房颤除可出现常规射频消融术的并发症之外，还可发生肺静脉狭窄(狭窄程度>50%血管直径)、肺静脉血栓形成等房颤消融特有的并发症。心脏压塞也是经导管消融治疗阵发性房颤的一个重要并发症。
特别需要注意的是，在左心房内操纵导管时还应避免左心耳穿孔。最近文献报道房颤消融术后出现血栓栓塞并发症的病例逐渐增多，因此术中肝素化和术后华法林的应用备受重视。
马长生最后强调，经过近几年的大量研究，虽然经导管消融治疗阵发性房颤的方法已较为成熟，但该项治疗技术的成功率，特别是单次治疗的成功率尚不满意，所以多数学者主张，现阶段经导管消融尚不宜作为房颤的一线治疗，应主要用于那些发作频繁、症状严重且药物治疗无效的患者。(赵娟)