医务人员如何应对未知疾病
严重急性呼吸综合征(SARS)暴发流行已经引起全世界医务人员和公众的关注，日前美国国立卫生研究院(NIH)的Masur等在JAMA(2003，289∶2862)上发表述评称，与艾滋病、结核病、疟疾，以至流感相比，SARS的病例数是相当少的，死亡病例数也极为有限，但是，这种新型疾病的最终病程和对全球的影响目前尚未明确。与炭疽、西尼罗河病毒感染和新病毒株所致流感引起的担忧非常相似，大部分人相当关注在什么情况下他们自己会被感染。面对这种突如其来的新发疾病，作为医务人员又该如何应对呢？
l 研究数据为临床决策提供可靠依据
6月4日JAMA (2003，289∶2801)发表了Booth等报告的加拿大安大略省多伦多市SARS暴发中144例病人的临床特征和转归的研究论文。正当多伦多的医务人员承担大量临床和公众卫生工作任务时，作者就迅速地撰写出论文，对这次暴发进行全面报道，因此，这些作者很值得大家尊敬。医学出版部门和政府卫生当局敏感地意识到通告该病暴发事件真实情况的重要性，他们也值得大家尊敬。这些工作可使医学界和公众能够根据研究论文提供的可靠数据，而不是根据大众媒体的录音片段或个人证据，做出如何应对SARS的合理决定。
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多伦多暴发SARS的特征与香港2项研究(NEJM 2003，3481986；Lancet 2003，361∶1319)所报告的特征非常相似。香港的这2项研究分别纳入了138例和50例病人，病例发生在2家医院里。该病的临床和实验室特征与许多其他呼吸系统感染相似，除了暴露史高度提示SARS而不是其他传染病外，这2项研究都没有找到其他线索，这些符合新型冠状病毒所致疾病的特征。淋巴细胞减少和乳酸脱氢酶升高可能是有意义的线索。但是，该病病程的全部临床表现现尚未得到全面认识或全面评价。在这3项研究中，6%～20%病人出现了腹泻。这种非典型表现可能至少在最初鉴别诊断时造成排除了SARS的诊断，从而导致不幸的流行病学后果。
多伦多和香港的流行都感染了相对较年轻的成人(年龄中位数为45岁，平均年龄为39～42岁)，两地的流行都以惊人比例感染了医务人员(51%和28%～38%)。这两个地区的下列发生率都相似：住入加强监护病房(21%和23%～38%)、需要机械通气(14%和14%～38%)和死亡(6%和2%～4%)。老龄和伴有吸烟、糖尿病或合并其他疾病的病人可能病情更严重。需要通过更严谨的定义，以及由实验室确认病例组成的更大规模病例系列研究，才能证实上述这些相关性。在报告中，有关原有疾病、症状和疾病表现的差异并不大，已经报告的差异可能反映了资料收集、定义或随访程度上存在不同，也可能反映了并发疾病上的差异，这些并发疾病可能是病人合并感染，或者是SARS相关冠状病毒所致疾病的混淆影响。在评估临床资料和流行病学资料时，必须强调指出的是，病例是根据症状来定义的，如果有了敏感和特异的诊断试验，如检测抗体的血清学试验或直接检测病原体的方法，可以让临床医师鉴别出感染病人的病原体，那么就可以得到大量更有用的资料。
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l 医师提供医疗服务时面对许多不确定因素
SARS已经引起人们极大的关注和担忧。引起担忧的原因是，当前了解到，该疾病迅速传播，医师在为病人提供医疗服务的同时，还必须面对一定程度的不确定因素。疾病控制和预防中心已经公布了防止病原体传播的合理建议，并定期加以更新。致病微生物似乎主要通过接触和飞沫传播，也可能通过空气途径传播。使用N-95面罩、讲究手卫生、穿隔离衣、戴双层手套和眼保护镜，看起来是很有效的建议，似乎已经明显阻断了医院内传播。
医务人员们看到不断出现的同事病倒和自己也发病是引起他们对该病担忧的原因。另一种担忧是，这些工作人员有将医院内病原体传给家庭成员的危险。这些医务人员在采取适当的预防措施后是否还被感染，在暴露危险尚不明显时医务人员是否会不小心被感染，或者当SARS的压力解除后是否还必须继续采取这些措施等问题还没有确定。
减少医院内传播的最好方法是对门诊和住院病人诊治的明确指导。如果病人还没有严重到要住院治疗，而且患者能够做到以一种负责任的方式限制自己的活动，直到无症状或传染性可能消失，那么最好的办法就是将这种病人送回家，在社区中接受医疗服务。对于那些必须住院的病人，当前建议的措施能够确保安全。但是，医务人员已越来越多地认识到，一些高度危险的操作如插管、支气管镜检查和正压机械通气，应该在医院里采用可行的最严格预防措施的情况下由经验丰富的人员来完成。N-99面罩、个人用气动呼吸器和特殊高效微粒空气滤过旅行用帐篷的效果尚有待进一步确定。
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l 救治病人是医务人员的职责
在Booth等的文章中，作者对医务人员的工作和献身精神致以崇高的敬意，这些医务人员在自身和家人处于危险的状况下，为SARS病人提供医疗服务。15年前，医务界曾针对医师是否有责任为艾滋病病人或HIV感染者治疗发生过争论。当时争论的是个人合法的健康权、对疾病的不了解带来的烦恼，与现在的一样。
从那时起就有一个清晰和广泛的认识，那就是医师和护士有责任去治疗传染病人或潜在感染的病人，因为作为医务人员他们首要的职责就是照料病人。为病人服务的职责是医务工作作为一种职业的基础，是医师、护士和其他医务人员区别于其他职业者的唯一特征。这个责任是不能选择的，作为一种职业来说，成为一名医务人员，就像警察、消防队员、救生队员和军人一样，是可以自愿选择的。
治疗职责是坚定的 ，医务人员在工作时预期会面对一定的人身危险。医师在治疗结核病或流感病人时，或治疗一些病毒性出血热的病人时，或外科医师在对乙型肝炎病人或HIV病人进行手术时，非常明显会有危险。但治疗职责并不是绝对的。平衡考虑，包括很可能发生的严重伤害或甚至死亡，也应予以评估。如果发生严重伤害或死亡的危险太高，那么这种危险可能而且应该限制医师履行基本职责。
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l 如何面对医疗环境中的危险
应该针对医务人员推测的在其他治疗方面的危险程度做评估，如其他传染性疾病有引起病残和病死的危险，这些疾病有流感、脑膜炎、耐药性细菌感染和埃博拉病毒感染，这些并不是全能治疗的疾病，有些病可能致死。医务人员已越来越清楚地认识到，在他们治疗病人的医院里，存在着大量有传染性的危险病原体，其中一些病原体难以处理或无法处理。病人和医务人员都必须面对这些危险病原体。但是，通过采用严格的感染控制措施，这种危险可以降至可接受，但不是零的水平。目前尚不清楚在什么水平下危险会变成极度危险，因此，医师和其他医务人员必须认识到，他们不可能一直在无危险环境中行使其职责。
l SARS还有许多未知数
卫生系统的领导者，与一线卫生保健人员一样，也必须认清他们的职责。他们必须提供设备和进行环境控制，尽可能保障医务人员的安全。在报告这种新的疾病，明确病原体，测定病原体基因序列方面，全球已经以极快的速度做出了最大的努力。随着加快开发SARS相关冠状病毒的特异性诊断试验方法、有效的感染控制技术，以及在开发有效的疗法和疫苗方面，我们有理由保持乐观态度。只有时间才能告诉我们，该疾病是否会随季节变化而再次出现，或病毒通过一些意想不到传播媒介的导入而再次发生传播。为了应对这种挑战，医务人员绝不能抛弃他们的病人，研究机构必须帮助提供有关尚未解决问题的答案，卫生系统的领导层也必须从研究中汲取知识，采取有效策略战胜这种新出现的传染性疾病。, 百拇医药
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6月4日JAMA (2003，289∶2801)发表了Booth等报告的加拿大安大略省多伦多市SARS暴发中144例病人的临床特征和转归的研究论文。正当多伦多的医务人员承担大量临床和公众卫生工作任务时，作者就迅速地撰写出论文，对这次暴发进行全面报道，因此，这些作者很值得大家尊敬。医学出版部门和政府卫生当局敏感地意识到通告该病暴发事件真实情况的重要性，他们也值得大家尊敬。这些工作可使医学界和公众能够根据研究论文提供的可靠数据，而不是根据大众媒体的录音片段或个人证据，做出如何应对SARS的合理决定。
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多伦多暴发SARS的特征与香港2项研究(NEJM 2003，3481986；Lancet 2003，361∶1319)所报告的特征非常相似。香港的这2项研究分别纳入了138例和50例病人，病例发生在2家医院里。该病的临床和实验室特征与许多其他呼吸系统感染相似，除了暴露史高度提示SARS而不是其他传染病外，这2项研究都没有找到其他线索，这些符合新型冠状病毒所致疾病的特征。淋巴细胞减少和乳酸脱氢酶升高可能是有意义的线索。但是，该病病程的全部临床表现现尚未得到全面认识或全面评价。在这3项研究中，6%～20%病人出现了腹泻。这种非典型表现可能至少在最初鉴别诊断时造成排除了SARS的诊断，从而导致不幸的流行病学后果。
多伦多和香港的流行都感染了相对较年轻的成人(年龄中位数为45岁，平均年龄为39～42岁)，两地的流行都以惊人比例感染了医务人员(51%和28%～38%)。这两个地区的下列发生率都相似：住入加强监护病房(21%和23%～38%)、需要机械通气(14%和14%～38%)和死亡(6%和2%～4%)。老龄和伴有吸烟、糖尿病或合并其他疾病的病人可能病情更严重。需要通过更严谨的定义，以及由实验室确认病例组成的更大规模病例系列研究，才能证实上述这些相关性。在报告中，有关原有疾病、症状和疾病表现的差异并不大，已经报告的差异可能反映了资料收集、定义或随访程度上存在不同，也可能反映了并发疾病上的差异，这些并发疾病可能是病人合并感染，或者是SARS相关冠状病毒所致疾病的混淆影响。在评估临床资料和流行病学资料时，必须强调指出的是，病例是根据症状来定义的，如果有了敏感和特异的诊断试验，如检测抗体的血清学试验或直接检测病原体的方法，可以让临床医师鉴别出感染病人的病原体，那么就可以得到大量更有用的资料。
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l 医师提供医疗服务时面对许多不确定因素
SARS已经引起人们极大的关注和担忧。引起担忧的原因是，当前了解到，该疾病迅速传播，医师在为病人提供医疗服务的同时，还必须面对一定程度的不确定因素。疾病控制和预防中心已经公布了防止病原体传播的合理建议，并定期加以更新。致病微生物似乎主要通过接触和飞沫传播，也可能通过空气途径传播。使用N-95面罩、讲究手卫生、穿隔离衣、戴双层手套和眼保护镜，看起来是很有效的建议，似乎已经明显阻断了医院内传播。
医务人员们看到不断出现的同事病倒和自己也发病是引起他们对该病担忧的原因。另一种担忧是，这些工作人员有将医院内病原体传给家庭成员的危险。这些医务人员在采取适当的预防措施后是否还被感染，在暴露危险尚不明显时医务人员是否会不小心被感染，或者当SARS的压力解除后是否还必须继续采取这些措施等问题还没有确定。
减少医院内传播的最好方法是对门诊和住院病人诊治的明确指导。如果病人还没有严重到要住院治疗，而且患者能够做到以一种负责任的方式限制自己的活动，直到无症状或传染性可能消失，那么最好的办法就是将这种病人送回家，在社区中接受医疗服务。对于那些必须住院的病人，当前建议的措施能够确保安全。但是，医务人员已越来越多地认识到，一些高度危险的操作如插管、支气管镜检查和正压机械通气，应该在医院里采用可行的最严格预防措施的情况下由经验丰富的人员来完成。N-99面罩、个人用气动呼吸器和特殊高效微粒空气滤过旅行用帐篷的效果尚有待进一步确定。
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l 救治病人是医务人员的职责
在Booth等的文章中，作者对医务人员的工作和献身精神致以崇高的敬意，这些医务人员在自身和家人处于危险的状况下，为SARS病人提供医疗服务。15年前，医务界曾针对医师是否有责任为艾滋病病人或HIV感染者治疗发生过争论。当时争论的是个人合法的健康权、对疾病的不了解带来的烦恼，与现在的一样。
从那时起就有一个清晰和广泛的认识，那就是医师和护士有责任去治疗传染病人或潜在感染的病人，因为作为医务人员他们首要的职责就是照料病人。为病人服务的职责是医务工作作为一种职业的基础，是医师、护士和其他医务人员区别于其他职业者的唯一特征。这个责任是不能选择的，作为一种职业来说，成为一名医务人员，就像警察、消防队员、救生队员和军人一样，是可以自愿选择的。
治疗职责是坚定的 ，医务人员在工作时预期会面对一定的人身危险。医师在治疗结核病或流感病人时，或治疗一些病毒性出血热的病人时，或外科医师在对乙型肝炎病人或HIV病人进行手术时，非常明显会有危险。但治疗职责并不是绝对的。平衡考虑，包括很可能发生的严重伤害或甚至死亡，也应予以评估。如果发生严重伤害或死亡的危险太高，那么这种危险可能而且应该限制医师履行基本职责。
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l 如何面对医疗环境中的危险
应该针对医务人员推测的在其他治疗方面的危险程度做评估，如其他传染性疾病有引起病残和病死的危险，这些疾病有流感、脑膜炎、耐药性细菌感染和埃博拉病毒感染，这些并不是全能治疗的疾病，有些病可能致死。医务人员已越来越清楚地认识到，在他们治疗病人的医院里，存在着大量有传染性的危险病原体，其中一些病原体难以处理或无法处理。病人和医务人员都必须面对这些危险病原体。但是，通过采用严格的感染控制措施，这种危险可以降至可接受，但不是零的水平。目前尚不清楚在什么水平下危险会变成极度危险，因此，医师和其他医务人员必须认识到，他们不可能一直在无危险环境中行使其职责。
l SARS还有许多未知数
卫生系统的领导者，与一线卫生保健人员一样，也必须认清他们的职责。他们必须提供设备和进行环境控制，尽可能保障医务人员的安全。在报告这种新的疾病，明确病原体，测定病原体基因序列方面，全球已经以极快的速度做出了最大的努力。随着加快开发SARS相关冠状病毒的特异性诊断试验方法、有效的感染控制技术，以及在开发有效的疗法和疫苗方面，我们有理由保持乐观态度。只有时间才能告诉我们，该疾病是否会随季节变化而再次出现，或病毒通过一些意想不到传播媒介的导入而再次发生传播。为了应对这种挑战，医务人员绝不能抛弃他们的病人，研究机构必须帮助提供有关尚未解决问题的答案，卫生系统的领导层也必须从研究中汲取知识，采取有效策略战胜这种新出现的传染性疾病。, 百拇医药