读案视点之识证关键
黄 煌 撰稿
通俗地说，读案就是吃自助餐，读者面对的是许多半成品，需要根据自己的胃口去挑选，并且去加工成自己喜爱的美味佳肴。那么，如何挑选呢？着眼点在哪里？医案中哪些内容值得我们停住目光？这几个问题在医案阅读中至关重要。
辨证，是论治的前提，是一项艰苦复杂的思维活动。华岫云说：“医道在于识证、立法、用方，此为三大关键，一有草率，不堪司命。……若识证不明，开口动手便错矣。”(《临证指南医案·凡例》)
识证关键，即指反映药证方证本质特征的症状和体征。比如桂枝汤证的脉浮弱、自汗出，四逆汤证的脉微细、肢冷、但欲寐等等。临床上这些症状及体征并不明显，由于我们观察方法、观察角度、临证经验的局限，这些关键性的指征常常在我们的“盲区”，以致视而不见，置若罔闻。要抓住这些识证关键，必须经过一番由此及彼、由表及里、去伪存真的识证过程，最终使这些症状和体征逐渐清晰，从而达到正确诊断和正确治疗的目的。历代名医在识证方面往往有独到的经验和思路，他们特别是在寒热错杂、虚实疑似之际，能识燠于寒，辨实于虚，这些名医高手的识证思路，对训练读者的辨证论治技能帮助很大。
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追忆式医案：
〔案1〕
社友韩茂远伤寒，九日以来口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，众皆曰阴证。比余诊之，六脉皆无，以手按腹，两手护之，眉皱作楚，按其趺阳，大而有力。乃知腹有燥屎也，欲与大承气汤。家属惶惧不敢进。余曰：吾郡能辨是证者，惟施笠泽耳。延至诊之，与余言若合符节。遂下之，得燥屎六七枚，口能言，体能动矣。故按手不及足者，何以救此垂绝之证耶？
(《医宗必读·卷三》)
编者按：此案给人有两点启发。①通体皆现虚象，一二处独见实证，则实证最为吃紧。此案六脉俱无，而趺阳脉大而有力，正是张景岳所谓的“独处藏奸”，辨证时当加注意。②李士材谓：“大概证既不足凭，当参之脉理，脉又不足凭，当取之沉候。”而此案李氏更进一层，又能从足背的趺阳脉而断胃家实否，实为可贵之经验。可见改进诊察的方法与范围，是提高辨证准确率的重要条件。
, 百拇医药
实录式医案：
与追忆式医案相比，实录式医案在识证关键的描述上较为含蓄，有的也并不全面，需要读者细心揣摩。下面，介绍几种关于识证关键的表述形式：
1.开门见山式
在案首即明白指示辨证的关键指征，然后再阐明病机，或确立治法。
〔案2〕
王左
灼热旬余，咽痛如裂，舌红起裂且卷，口干不思汤饮，汗虽畅，表热犹壮，脉沉细，两尺空豁，烦躁面赤，肢冷囊缩，显然少阴证据，误服阳经凉药，危险已极，计惟背城借一，勉拟仲圣白通汤加猪胆汁一法，以冀挽回为幸!
附子二钱 细辛三分 怀牛膝一钱
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葱白三个 上肉桂五分左牡蛎七钱
猪胆汁一个冲入 微温服
(《张聿青医案》)
编者按：本案所见一派阳热征象，然脉沉细、两尺空豁、口干不思汤饮等已露虚寒真情。张氏从此入手，竟投温阳逐阴法挽救之，可见虚实之要，莫逃于脉，若脉之真有力真有神者，方是真实证；似有力似有神者，便是假实证。
〔案3〕
气喘足冷过膝，唇口干，鼻塞，脉虚小。下气上逆，病在根本。勿以结痰在项，而漫用清克也。
肾气丸三钱盐药汤送下
(《尤在泾医案》)
编者按：此喘为虚喘，肾气不足，气不摄纳，故云病在根本。气喘足冷过膝，是阳虚之证；脉虚小，即脉微细，为少阴阳虚之证，此两证为用附子药的主证，案首即点明，如开门见山，直截了当，无所遮挡。从案中“勿以结痰在项，而漫用清克”之语看，当有颈项部结核肿块等症状，但因属枝节，作者未作详细记述。
, 百拇医药
2.去伪存真式
医案先摆出假象或疑点，然后写出识证关键，从而推翻假设的结论。作者常常应用“虽”、“惟”、“但”、“而”、“然”等虚词，表示语气的转折，反映出辨证论治的思维过程，并揭示真象。
〔案4〕
但寒不热，便溏脉细，肢体面目俱浮，悉属阳虚见象。惟舌红无苔，此属阴伤之候；但口不干渴，乃君火之色外露。治当引火归元。
附桂八味丸加鹿角霜、党参、冬术
(《王旭高医案》)
编者按：舌红无苔，一般用养阴药是没有疑义的，但此方却进温补，其中便有深意可究。案中所载，大部为阳虚见证，与舌象不符。王氏细心观察，从“口不干渴”着眼，认定其舌红为“君火之色外露”所致，从而取引火归原法。案中的“悉”、“惟”、“但”三字，集中反映了作者的识证思路，不应草草读过。
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〔案5〕
惊悸易泄，腰疼足软，有似虚象，而实因痰火，盖脉不弱数，形不枯瘁，未可遽与补也。
半夏 炙草 秫米 橘红 茯苓
竹茹 远志 石菖蒲
(《尤在泾医案》)
编者按：惊悸易泄，腰疼足软，极易误作心肾不足而用补涩之剂，此案却以“而”字一转而为痰火实证。依据何在？作者又以“盖”字申明理由，“脉不弱数，形不枯瘁”，何虚之有？惊悸、腰疼、足软，均为病家主诉，而望形切脉则为医家所为。可见临床宜四诊合参。
3.先因后果式
先写出病因或诱因、病机，然后引出主证，并做解释与分析，从而使读者看起来顺理成章而不突然。
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〔案6〕
苏54
向来翻胃，原可撑持，秋季骤加惊忧，厥阳陡升莫制，遂废食不便，消渴不已如心热，呕吐涎沫，五味中喜食酸甘。肝阴胃汁，枯槁殆尽，难任燥药通关。胃属阳土，宜凉宜润；肝为刚脏，宜柔宜和，酸甘两济其阴。
乌梅肉 人参 鲜生地 阿胶 麦冬汁
生白芍
(《临证指南医案·噎膈反胃门》)
编者按：本案所用为酸甘化阴、柔肝安胃方。案语道出其既往有反胃宿疾，又加情志所扰，导致肝阳暴升，出现烦渴呕吐，不食不便等证，尤其是“喜食酸甘”一证，导出肝胃阴虚。案尾对胃与肝属性及治法的论述十分得体。
〔案7〕
, 百拇医药
暑湿热病下痢，始系赤白垢腻，昼夜数十余次，旬日后，痢虽减而纯下血矣。伤及肝肾，病情最深，非易治者。姑先清热存阴，宗厥阴下痢之条，拟白头翁汤合黄连阿胶汤意。
白头翁三钱 秦皮一钱五分 丹皮一钱五分
黄连一钱 地榆炭二钱 白芍一钱五分
荷蒂三分 炒黄柏一钱 阿胶蛤粉拌炒一钱五分
(《柳选四家医案·爱庐医案》)
编者按：先点出病为暑湿热病的痢疾，然后叙述大便情况，以“纯下血”说明病情已经深入厥阴，导出方名。白头翁汤和黄连阿胶汤均是治疗血痢的主方。本案层层递进，明白晓畅。, http://www.100md.com
通俗地说，读案就是吃自助餐，读者面对的是许多半成品，需要根据自己的胃口去挑选，并且去加工成自己喜爱的美味佳肴。那么，如何挑选呢？着眼点在哪里？医案中哪些内容值得我们停住目光？这几个问题在医案阅读中至关重要。
辨证，是论治的前提，是一项艰苦复杂的思维活动。华岫云说：“医道在于识证、立法、用方，此为三大关键，一有草率，不堪司命。……若识证不明，开口动手便错矣。”(《临证指南医案·凡例》)
识证关键，即指反映药证方证本质特征的症状和体征。比如桂枝汤证的脉浮弱、自汗出，四逆汤证的脉微细、肢冷、但欲寐等等。临床上这些症状及体征并不明显，由于我们观察方法、观察角度、临证经验的局限，这些关键性的指征常常在我们的“盲区”，以致视而不见，置若罔闻。要抓住这些识证关键，必须经过一番由此及彼、由表及里、去伪存真的识证过程，最终使这些症状和体征逐渐清晰，从而达到正确诊断和正确治疗的目的。历代名医在识证方面往往有独到的经验和思路，他们特别是在寒热错杂、虚实疑似之际，能识燠于寒，辨实于虚，这些名医高手的识证思路，对训练读者的辨证论治技能帮助很大。
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追忆式医案：
〔案1〕
社友韩茂远伤寒，九日以来口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，众皆曰阴证。比余诊之，六脉皆无，以手按腹，两手护之，眉皱作楚，按其趺阳，大而有力。乃知腹有燥屎也，欲与大承气汤。家属惶惧不敢进。余曰：吾郡能辨是证者，惟施笠泽耳。延至诊之，与余言若合符节。遂下之，得燥屎六七枚，口能言，体能动矣。故按手不及足者，何以救此垂绝之证耶？
(《医宗必读·卷三》)
编者按：此案给人有两点启发。①通体皆现虚象，一二处独见实证，则实证最为吃紧。此案六脉俱无，而趺阳脉大而有力，正是张景岳所谓的“独处藏奸”，辨证时当加注意。②李士材谓：“大概证既不足凭，当参之脉理，脉又不足凭，当取之沉候。”而此案李氏更进一层，又能从足背的趺阳脉而断胃家实否，实为可贵之经验。可见改进诊察的方法与范围，是提高辨证准确率的重要条件。
, 百拇医药
实录式医案：
与追忆式医案相比，实录式医案在识证关键的描述上较为含蓄，有的也并不全面，需要读者细心揣摩。下面，介绍几种关于识证关键的表述形式：
1.开门见山式
在案首即明白指示辨证的关键指征，然后再阐明病机，或确立治法。
〔案2〕
王左
灼热旬余，咽痛如裂，舌红起裂且卷，口干不思汤饮，汗虽畅，表热犹壮，脉沉细，两尺空豁，烦躁面赤，肢冷囊缩，显然少阴证据，误服阳经凉药，危险已极，计惟背城借一，勉拟仲圣白通汤加猪胆汁一法，以冀挽回为幸!
附子二钱 细辛三分 怀牛膝一钱
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葱白三个 上肉桂五分左牡蛎七钱
猪胆汁一个冲入 微温服
(《张聿青医案》)
编者按：本案所见一派阳热征象，然脉沉细、两尺空豁、口干不思汤饮等已露虚寒真情。张氏从此入手，竟投温阳逐阴法挽救之，可见虚实之要，莫逃于脉，若脉之真有力真有神者，方是真实证；似有力似有神者，便是假实证。
〔案3〕
气喘足冷过膝，唇口干，鼻塞，脉虚小。下气上逆，病在根本。勿以结痰在项，而漫用清克也。
肾气丸三钱盐药汤送下
(《尤在泾医案》)
编者按：此喘为虚喘，肾气不足，气不摄纳，故云病在根本。气喘足冷过膝，是阳虚之证；脉虚小，即脉微细，为少阴阳虚之证，此两证为用附子药的主证，案首即点明，如开门见山，直截了当，无所遮挡。从案中“勿以结痰在项，而漫用清克”之语看，当有颈项部结核肿块等症状，但因属枝节，作者未作详细记述。
, 百拇医药
2.去伪存真式
医案先摆出假象或疑点，然后写出识证关键，从而推翻假设的结论。作者常常应用“虽”、“惟”、“但”、“而”、“然”等虚词，表示语气的转折，反映出辨证论治的思维过程，并揭示真象。
〔案4〕
但寒不热，便溏脉细，肢体面目俱浮，悉属阳虚见象。惟舌红无苔，此属阴伤之候；但口不干渴，乃君火之色外露。治当引火归元。
附桂八味丸加鹿角霜、党参、冬术
(《王旭高医案》)
编者按：舌红无苔，一般用养阴药是没有疑义的，但此方却进温补，其中便有深意可究。案中所载，大部为阳虚见证，与舌象不符。王氏细心观察，从“口不干渴”着眼，认定其舌红为“君火之色外露”所致，从而取引火归原法。案中的“悉”、“惟”、“但”三字，集中反映了作者的识证思路，不应草草读过。
, http://www.100md.com
〔案5〕
惊悸易泄，腰疼足软，有似虚象，而实因痰火，盖脉不弱数，形不枯瘁，未可遽与补也。
半夏 炙草 秫米 橘红 茯苓
竹茹 远志 石菖蒲
(《尤在泾医案》)
编者按：惊悸易泄，腰疼足软，极易误作心肾不足而用补涩之剂，此案却以“而”字一转而为痰火实证。依据何在？作者又以“盖”字申明理由，“脉不弱数，形不枯瘁”，何虚之有？惊悸、腰疼、足软，均为病家主诉，而望形切脉则为医家所为。可见临床宜四诊合参。
3.先因后果式
先写出病因或诱因、病机，然后引出主证，并做解释与分析，从而使读者看起来顺理成章而不突然。
, http://www.100md.com
〔案6〕
苏54
向来翻胃，原可撑持，秋季骤加惊忧，厥阳陡升莫制，遂废食不便，消渴不已如心热，呕吐涎沫，五味中喜食酸甘。肝阴胃汁，枯槁殆尽，难任燥药通关。胃属阳土，宜凉宜润；肝为刚脏，宜柔宜和，酸甘两济其阴。
乌梅肉 人参 鲜生地 阿胶 麦冬汁
生白芍
(《临证指南医案·噎膈反胃门》)
编者按：本案所用为酸甘化阴、柔肝安胃方。案语道出其既往有反胃宿疾，又加情志所扰，导致肝阳暴升，出现烦渴呕吐，不食不便等证，尤其是“喜食酸甘”一证，导出肝胃阴虚。案尾对胃与肝属性及治法的论述十分得体。
〔案7〕
, 百拇医药
暑湿热病下痢，始系赤白垢腻，昼夜数十余次，旬日后，痢虽减而纯下血矣。伤及肝肾，病情最深，非易治者。姑先清热存阴，宗厥阴下痢之条，拟白头翁汤合黄连阿胶汤意。
白头翁三钱 秦皮一钱五分 丹皮一钱五分
黄连一钱 地榆炭二钱 白芍一钱五分
荷蒂三分 炒黄柏一钱 阿胶蛤粉拌炒一钱五分
(《柳选四家医案·爱庐医案》)
编者按：先点出病为暑湿热病的痢疾，然后叙述大便情况，以“纯下血”说明病情已经深入厥阴，导出方名。白头翁汤和黄连阿胶汤均是治疗血痢的主方。本案层层递进，明白晓畅。, http://www.100md.com