无黄疸型甲肝的误诊误治
案例男，26岁。因持续发热5天伴乏力、恶心、厌食腹胀、便溏，拟诊伤寒收入院。查体：急性病容，无黄染，体温38.8℃，脉搏82次/分，胸、腹部可见散在血性丘疹。心肺检查无异常，肝脏肋下1.5cm质软，轻度压痛及叩击痛。白细胞计数4.1×109/L、中性粒细胞0.55、嗜酸细胞计数80，肥达氏反应两次均为菌体抗原“O”1∶40、鞭毛抗原“H”1∶80。初步诊断：伤寒。治疗给予氟哌酸口服，2天后体温正常，消化道症状略有改善。病后10天再做肥达反应“O”1∶40、“H”1∶40，血细菌培养阴性。肝功结果ALT 960U/L，TBIL<20μmol/L，抗HAV-IgM阳性，入院11天后，更正诊断为病毒性肝炎、急性无黄疸型、甲型。
分析本案例特点为青年男性，急性发病，发热5天以上，有皮疹、恶心、腹胀、便溏，肝脏轻度肿大，白细胞计数正常。根据以上特点，诊断时应考虑到急性病毒性肝炎、伤寒、传染性单核细胞增多症及各种感染性胃肠炎。各种感染所致急性胃肠炎均有进食不洁食物史，潜伏期短，消化道症状突出，常见大量呕吐胃内容物及水样便，本例无明确近期进食不洁食物史，消化道症状不典型，且已发热5天，故可除外。传染性单核细胞增多症虽可发热、肝脾肿大，但有表浅淋巴结肿大，特别是白细胞计数明显升高，以淋巴细胞为主，异型淋巴细胞占10%以上，与本例血象差别很大也可排除。导致本例误诊为伤寒的原因和需要鉴别诊断者有下述几个问题。
, 百拇医药
1.发热的性质和时间方面在急性肝炎和伤寒应予区别，急性肝炎一般热程3～5天，也有超过5天者，热度中等，易受退热药干扰，全身中毒症状不重。本例发热超过5天，应该考虑到伤寒的可能。但典型伤寒发热伴随疾病的全过程，初起中度热而后即呈高热39～40℃，并有全身中毒表现和特殊症状，如表情淡漠、虚弱，相对缓脉等。急性肝炎与不典型伤寒虽易混淆，然前者只在发病初期发热，后者热程长，反复发热。
2.本例有上消化道症状，但医生的描述不突出，而对腹胀、便溏较为重视，容易造成思维偏差，细致问诊和体检不难发现。肝炎的上消化道症状较多，腹胀便溏并不严重，持续时间短，随热退症状缓解，其出现的原因是消化道功能紊乱，便常规并无异常。伤寒病人的腹胀持续时间较长，便溏者少，腹泻或便秘者多，症状较重，持续时间长，是由于肠道淋巴结病变引起，并可有血便，大便培养可发现伤寒杆菌。
3.本例因发现皮疹而误诊为伤寒，但并未对其皮疹认真分辨。伤寒皮疹又称“玫瑰疹”，数量多不超过10个，直径2～4cm分布在胸、腹、背，不痒，多在发病后第5～6天出现；急性肝炎的皮疹特点为多形性，散在分布，部分可有瘙痒，皮疹常先于其他临床症状出现。本例皮疹形态和数量显然与伤寒不同。
, 百拇医药
4.肥达氏反应判断分析错误，肥达氏反应是伤寒的特殊检查，在注射过伤寒疫苗者可出现假阳性，或在发热时出现弱阳性。本例两次均弱阳性，且在4周病程之内不呈成倍升高，故无诊断意义。
5.单从血象上看，病毒性肝炎与伤寒白细胞计数均不高或轻度下降，但伤寒病人多数白细胞计数低于4×109/L，同时嗜酸细胞计数显著降低，本例缺乏这一特征性表现。
6.虽然肝功检查对肝炎和伤寒有时难以分辨，但通过上述临床症状的鉴别及本例病毒血清标志物，抗HAV-IgM阳性，即能确诊为病毒性肝炎、急性无黄疸型、甲型。
误诊教训本误诊案例说明医生对临床症状描述不够认真，对无黄疸型肝炎和轻型伤寒的认识不足，对一些症状、体征发生的机制理解不深刻，对临床表现不能抓主要矛盾，有关伤寒的特殊检查分析不正确、不全面，导致误诊时间较长。因甲型肝炎是自限性疾病故未造成严重后果。, http://www.100md.com(王融冰)
分析本案例特点为青年男性，急性发病，发热5天以上，有皮疹、恶心、腹胀、便溏，肝脏轻度肿大，白细胞计数正常。根据以上特点，诊断时应考虑到急性病毒性肝炎、伤寒、传染性单核细胞增多症及各种感染性胃肠炎。各种感染所致急性胃肠炎均有进食不洁食物史，潜伏期短，消化道症状突出，常见大量呕吐胃内容物及水样便，本例无明确近期进食不洁食物史，消化道症状不典型，且已发热5天，故可除外。传染性单核细胞增多症虽可发热、肝脾肿大，但有表浅淋巴结肿大，特别是白细胞计数明显升高，以淋巴细胞为主，异型淋巴细胞占10%以上，与本例血象差别很大也可排除。导致本例误诊为伤寒的原因和需要鉴别诊断者有下述几个问题。
, 百拇医药
1.发热的性质和时间方面在急性肝炎和伤寒应予区别，急性肝炎一般热程3～5天，也有超过5天者，热度中等，易受退热药干扰，全身中毒症状不重。本例发热超过5天，应该考虑到伤寒的可能。但典型伤寒发热伴随疾病的全过程，初起中度热而后即呈高热39～40℃，并有全身中毒表现和特殊症状，如表情淡漠、虚弱，相对缓脉等。急性肝炎与不典型伤寒虽易混淆，然前者只在发病初期发热，后者热程长，反复发热。
2.本例有上消化道症状，但医生的描述不突出，而对腹胀、便溏较为重视，容易造成思维偏差，细致问诊和体检不难发现。肝炎的上消化道症状较多，腹胀便溏并不严重，持续时间短，随热退症状缓解，其出现的原因是消化道功能紊乱，便常规并无异常。伤寒病人的腹胀持续时间较长，便溏者少，腹泻或便秘者多，症状较重，持续时间长，是由于肠道淋巴结病变引起，并可有血便，大便培养可发现伤寒杆菌。
3.本例因发现皮疹而误诊为伤寒，但并未对其皮疹认真分辨。伤寒皮疹又称“玫瑰疹”，数量多不超过10个，直径2～4cm分布在胸、腹、背，不痒，多在发病后第5～6天出现；急性肝炎的皮疹特点为多形性，散在分布，部分可有瘙痒，皮疹常先于其他临床症状出现。本例皮疹形态和数量显然与伤寒不同。
, 百拇医药
4.肥达氏反应判断分析错误，肥达氏反应是伤寒的特殊检查，在注射过伤寒疫苗者可出现假阳性，或在发热时出现弱阳性。本例两次均弱阳性，且在4周病程之内不呈成倍升高，故无诊断意义。
5.单从血象上看，病毒性肝炎与伤寒白细胞计数均不高或轻度下降，但伤寒病人多数白细胞计数低于4×109/L，同时嗜酸细胞计数显著降低，本例缺乏这一特征性表现。
6.虽然肝功检查对肝炎和伤寒有时难以分辨，但通过上述临床症状的鉴别及本例病毒血清标志物，抗HAV-IgM阳性，即能确诊为病毒性肝炎、急性无黄疸型、甲型。
误诊教训本误诊案例说明医生对临床症状描述不够认真，对无黄疸型肝炎和轻型伤寒的认识不足，对一些症状、体征发生的机制理解不深刻，对临床表现不能抓主要矛盾，有关伤寒的特殊检查分析不正确、不全面，导致误诊时间较长。因甲型肝炎是自限性疾病故未造成严重后果。, http://www.100md.com(王融冰)
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 消化内科 > 其它 > 黄疸