顽固性心律不齐的诊治体会
中日友好医院(北京100029)
原载于《中国中医急症》1999年10月第5期
中医学认为心之为脏，比其他四脏更为复杂，其理论更为深透。如《素问·六节脏象沦》说：“心者，生之本，神之处也”，《素问·灵兰秘典论》说：“心者，君主之官，神明出焉……凡此十二官者不得相失也。故主明则下安……主不明则十二官危”。清·沈金鳌论心时也说：“十二经之气皆感而应心，十二经之精皆贡而养心。”心藏神，神以气而存，气以精为宅，精足则气充，气充则神明，所以必须在心精常满、心气常充的情况下，心才能分神于四脏，引精于六腑；才能神明智慧、虚灵不昧，主宰全身而生命健康。一旦心精、心气不足，诸病即生。清·陈修园曾说：“心主血脉，血脉日新，新新不停，则为平人，否则病矣。”
心病多端，不越虚实，虚者有心气、心血、心阴、心阳之不足与其它脏腑虚损而病及于心；实有邪热、痰饮、水气、瘀血、风寒等为患；或更兼七情所伤，证多虚实夹杂、相兼并见。心为人身之“大主”，一有所伤，其病匪轻，必须细心进行辨证论治，不可有丝毫粗心大意。
, 百拇医药
1996年我运用中医理法治愈1例发病40余年久治未愈的顽固心律不齐患者，今报告如下，谨供大家参考。
1 病例简介
患者蒋某，男，84岁，初诊日期：1996年12月13日。主诉：心慌、心跳、胸闷气短40余年，曾多次住院治疗，始终未能治愈。病史与现症：40多年来经常心慌、心跳、胸部憋闷、气短、便秘、失眠，虽时轻时重，但始终未除，重则心慌、怔忡不已。心率时快时慢，快时100次/分，慢时40次/分。曾多次住各大医院治疗，诊断为“冠心病”、“心律失常”；心电图示：频发室早二联律，不完全右束枝传导阻滞。曾用多种中西药物治疗，但均未见明显疗效，故特来求治。
现自感心慌、心悸，胸闷气短，身上常汗出，尤其是夜间醒后上半身有大量汗出，口干舌燥，需好几分钟口中才有津液，大便干秘，约4～5日一行(须用药帮助)，睡眠很差，临睡须服镇静药，食欲不振，身体倦怠，烦热，夜间尿频，脉搏时有停顿。
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身体较瘦弱，精神不振，舌质略淡，舌苔白厚而腻，并且光滑结实。面色轻度萎黄。言语清楚，略有轻微气短，言语间带有急躁之情。左手脉象沉弦而躁，右手脉象沉弦略带牢意，时有结代脉。
辨证：从患者舌苔白厚腻而滑实，食欲不振来看，知为湿阻中焦。脾失健运，则不能散精上归于肺，肺气不宣，肃降失职，故胸闷、大便干秘。中阳不化，脾病又可累母而心失所荣，故见心悸、怔仲、失眠。心之为阳，如离照当空，胸阳布化，则营卫气血均和合正常，今胸阳不振，营卫失和，故胸闷、气短、多汗，汗为心液，汗出过多损及阴分，故见潮热烦躁。再观其脉，右手脉不仅沉弦而且略带牢意，说明湿阻中焦既久且深。中、上二焦既病，下焦气化亦受影响，故大便干结(与汗多伤津，肺失肃降也有关)、小便频数。四诊合参，诊为湿阻中焦，营卫失和，脾、肺、心、胃同病。
治法：化湿运脾，调和营卫，理肺胃，助心阳。
处方：苍术10g，厚朴10g，陈皮10g，炙甘草3g，桂枝10g，白芍10g，制附片6g，全瓜蒌30g，檀香9g(后下)，苏梗12g，炒枳实10g，佩兰10g，浮小麦20g，生姜3片，大枣3枚。水煎服，14剂。
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二诊(996年12月27日)：服上药后，出汗明显减少，食量增加，大便每2～3天1次。心悸、胸闷均减轻，偶有潮热，眠差梦多，口舌干燥不欲饮。舌苔白腻略厚(上次为厚腻结实)。脉象偶有结代。
处方：苍术10g，厚朴12g，佩兰12g，制半夏12g，枳实12g，薤白12g，桂枝10g，全瓜蒌30g，苏梗12g，檀香9g(后下)，茯苓20g，远志12g，焦槟榔10g，炒枣仁10g，生地12g，白芍10g。水煎服，14剂。
三诊(1997年1月10日)：虚汗已消除，心悸、胸闷也明显减轻，大便正常，偶口干，尚觉身倦。做心电图检查，心律不齐明显减少(每分钟3～5次)。舌苔白微腻已不厚。脉象弦细，虽尚能切到结代脉，但较前两诊减少。再投上次药方，加炙甘草5g，14剂。
四诊(1997年1月24日)：食纳增加，心律不齐消失，偶有心跳，睡眠尚差，自感背部有时发凉，凉后有燥热、口干。舌苔虽白但已化薄。脉象数，无“结代”。上方去白芍、槟榔、枣仁，加干姜6g，生龙骨、生牡蛎各30g，珍珠母30g(后3味药均先煎)，生地加至20g，炙甘草加至6g。水煎服14剂(效可再服)。
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五诊(1997年4月1日)：近日偶有心跳感，去医院检查心律正常。现在饮食睡眠极佳，大便调顺。精神充沛，面色红润。惟有时稍感胸闷欠爽，夜间睡醒后稍有口干。舌苔尚白但不厚腻。脉象沉略滑，无结代脉。上方加黄精10g，知母6g，川断12g。水煎服20剂。
六诊(1997年6月17日)：心律不齐已半年没有发作，食纳很好，睡眠一夜能睡6小时，大便日一行，心悸、胸闷悉除。血糖、尿糖也已正常，心电图检查，几次均正常。夜间尚有轻微烦热之感，舌苔白已化薄，脉象近平。改配丸药服用，巩固疗效：苍术40g，厚朴40g，陈皮30g，全瓜蒌90g，薤白35g，炙甘草18g，生地40g，桂枝35g，半夏35g，茯苓60g，化橘红35g，泽泻30g，檀香25g，苏梗25g，炒枣仁60g，远志35g，焦槟榔35g，防风30g，羌活30g，猪苓40g。上药共为细末，炼蜜为丸，每丸9g，每日2次，每次1丸，温开水送服。
1997年12月26日随访：一直未发生心律不齐，汗多症状也消失。仍在配服丸药。
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1998年3月3日、9月18日两次追访：精神、气色均很好，心律不齐一直未再发作，患者表示整个身体也越来越好。
2 几点体会
2.1 湿邪致心病之理 本例从治疗开始到配制丸药常服，其处方均未离开平胃散方意。因为本例突出的特点是“湿阻中焦”，明·龚廷贤在《寿世保元》中曾说：“湿能伤脾，脾土一亏，百病由是生焉”，张景岳言：“脾虚则四肢不用，五脏不安……脾为五脏之原也”。今本病例湿阻中焦，脾运不健，生化失职，故四脏均可受病。然而脾土不化既有脾虚的一面，又有邪实的一面。本病例舌苔白厚而腻；且光滑结实，食欲不好，身体倦怠，右手脉象兼有牢象，可知中焦湿邪久而难化，已成深结牢固之势。后天之本受损，四脏乏养，况且脾为心之子、肺之母，以胃为表里，湿邪久壅，再经传变，渐致荣卫失和而演变为肺脾心胃同病、虚实兼夹之证。故此，我认为五脏六腑失常皆可导致心病，非独心也。所以在辨证论治时，要随时注意整体观的应用。不要简单地认为心律失常只是中医的心病。
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2.2 方意推敲 本病的治法，订为化湿运脾为主，故组方时首选了化湿运脾名方平胃散为组方主药；治法又要求调和营卫以治身出大汗不止，故又选用《伤寒沦》中治太阳病发汗太过、营卫失和、卫阳不固遂致汗出不止的桂枝加附子汤，以调和营卫、助阳固表，并且又加浮小麦增强止汗作用，作为辅助药；“湿能滞气”，故又以苏梗、佩兰芳化行气，瓜蒌、檀香宽胸理气，再加枳实降气，姜枣草和营卫、养中焦，共为佐使、全方组成化湿运脾、调和营卫、和降肺胃、温助心胸阳气之剂而取得了良好效果。
2.3 方药加减 服第一诊方14剂以后，中湿渐化，故食量增加，营卫渐趋和合，故身汗明显减少，大便也见好转。心悸、胸闷虽略减轻，但因上述诸症的明显减轻而渐升为主要症状，并且还有失眠、梦多、潮热。故在方中去陈皮加半夏，加重苍术、厚朴的用量，继续加强化湿运脾外，更选《金匾要略》中的枳实薤白桂枝汤以通心胸阳气(对治湿浊阻滞胸中气机)，使胸中大气得运而作为辅药；以苏梗、檀香、槟榔理顺胸胃逆气(兼合枳实之力)，茯苓、远志、炒枣仁化湿安神；又考虑潮热之作与久出大汗伤阴有关，故加生地、白芍以助阴津之复。之所以此二药未用大量，一是虑其量大助湿；二是用小量不但助阴津之复，还可防止茯苓利湿伤阴，与桂枝相合可调和营卫，用小量是为了达到益阴而不助湿之作用。第三诊时，心悸、胸闷均见减轻，心律不齐明显减少，故原方又进14剂(加炙甘草5g和中助脾)。第四诊时，心律不齐已消失，已无胸闷。睡眠仍不好，有时背部有发凉之感，分析其凉过之后又发燥热、口干，知非真寒，乃胸中湿邪欲化，尚未归经而行所致，故去白芍、枣仁、槟榔，加干姜配甘草以温助胸阳运化，加生龙牡以潜纳心肝浮动之阳，珍珠母养心安神，把生地加至20g，炙甘草加至6g，又寓有炙甘草汤之意以养心复脉。五诊时，病已基本治愈，故加黄精健脾，知母以防桂枝、干姜辛温生热，川断益肾水以济心火，渐渐转入扶正收功。在丸药中，除保持上述治法外，又加用了防风、羌活，是运用李东垣治脾胃病用风药胜湿且能升阳气的精神，而收到满意的疗效。
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2.4 关于瓜蒌附片同用 第一诊的药方中，用了制附片6g，全瓜蒌30g。近些年来认为附子与川乌头是同一植物，故认为属干“十八反”，那么为什么又同用？其理有三：①“十八反”中说瓜蒌反乌头，并没说反附子。附子与乌头虽一种植物，但不同的部位，毒性的大小也不同，附子比乌头毒性小，又经过炮制，毒性己很少。②近代药学家写的《中药十八反研究》一书中报导说：“附片与浙贝母、瓜蒌、白及、白敛、川贝母配伍前后对脾虚型病理模型小鼠肝、脾、肠的病理改变的影响的研究，结果表示，给小鼠分别灌服以上各药的汤剂后，肝、脾、肠的慢性炎性和损伤性改变，均有不同程度的减轻，但较蒸馏水组恢复差，说明这些药物单用时，对肝脾病变恢复差。附片分别与其他药物配伍使用后，肝脾病变均较单用时减轻，其中以附片、瓜蒌，附片、浙贝组恢复最好”，“又据萧氏等报导，在脾虚的条件下，瓜蒌与附片配合用，对小鼠的体重、心率、电刺激阈值的影响，未见明显差异，肝、脾、肠病变也未见明显加重”(引自《中华临床中药学》)。③治疗需要。据法组方时虽用了此二药，但又考虑此二药有相反之忌，故经过反复思考后，才应用了此方，服后未见不良反应，而且达到了预期的效果，第二诊时则去掉了附片，这里需要说明，虽有研究报导此二药合用，无不良反应，但仍以避免合用较为稳妥，我在“体会”中作此说明，只是指出这次应用是经过反复思考并有文献根据的，但并不是鼓励这样使用!还请大家注意为好。, http://www.100md.com(焦树德)
原载于《中国中医急症》1999年10月第5期
中医学认为心之为脏，比其他四脏更为复杂，其理论更为深透。如《素问·六节脏象沦》说：“心者，生之本，神之处也”，《素问·灵兰秘典论》说：“心者，君主之官，神明出焉……凡此十二官者不得相失也。故主明则下安……主不明则十二官危”。清·沈金鳌论心时也说：“十二经之气皆感而应心，十二经之精皆贡而养心。”心藏神，神以气而存，气以精为宅，精足则气充，气充则神明，所以必须在心精常满、心气常充的情况下，心才能分神于四脏，引精于六腑；才能神明智慧、虚灵不昧，主宰全身而生命健康。一旦心精、心气不足，诸病即生。清·陈修园曾说：“心主血脉，血脉日新，新新不停，则为平人，否则病矣。”
心病多端，不越虚实，虚者有心气、心血、心阴、心阳之不足与其它脏腑虚损而病及于心；实有邪热、痰饮、水气、瘀血、风寒等为患；或更兼七情所伤，证多虚实夹杂、相兼并见。心为人身之“大主”，一有所伤，其病匪轻，必须细心进行辨证论治，不可有丝毫粗心大意。
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1996年我运用中医理法治愈1例发病40余年久治未愈的顽固心律不齐患者，今报告如下，谨供大家参考。
1 病例简介
患者蒋某，男，84岁，初诊日期：1996年12月13日。主诉：心慌、心跳、胸闷气短40余年，曾多次住院治疗，始终未能治愈。病史与现症：40多年来经常心慌、心跳、胸部憋闷、气短、便秘、失眠，虽时轻时重，但始终未除，重则心慌、怔忡不已。心率时快时慢，快时100次/分，慢时40次/分。曾多次住各大医院治疗，诊断为“冠心病”、“心律失常”；心电图示：频发室早二联律，不完全右束枝传导阻滞。曾用多种中西药物治疗，但均未见明显疗效，故特来求治。
现自感心慌、心悸，胸闷气短，身上常汗出，尤其是夜间醒后上半身有大量汗出，口干舌燥，需好几分钟口中才有津液，大便干秘，约4～5日一行(须用药帮助)，睡眠很差，临睡须服镇静药，食欲不振，身体倦怠，烦热，夜间尿频，脉搏时有停顿。
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身体较瘦弱，精神不振，舌质略淡，舌苔白厚而腻，并且光滑结实。面色轻度萎黄。言语清楚，略有轻微气短，言语间带有急躁之情。左手脉象沉弦而躁，右手脉象沉弦略带牢意，时有结代脉。
辨证：从患者舌苔白厚腻而滑实，食欲不振来看，知为湿阻中焦。脾失健运，则不能散精上归于肺，肺气不宣，肃降失职，故胸闷、大便干秘。中阳不化，脾病又可累母而心失所荣，故见心悸、怔仲、失眠。心之为阳，如离照当空，胸阳布化，则营卫气血均和合正常，今胸阳不振，营卫失和，故胸闷、气短、多汗，汗为心液，汗出过多损及阴分，故见潮热烦躁。再观其脉，右手脉不仅沉弦而且略带牢意，说明湿阻中焦既久且深。中、上二焦既病，下焦气化亦受影响，故大便干结(与汗多伤津，肺失肃降也有关)、小便频数。四诊合参，诊为湿阻中焦，营卫失和，脾、肺、心、胃同病。
治法：化湿运脾，调和营卫，理肺胃，助心阳。
处方：苍术10g，厚朴10g，陈皮10g，炙甘草3g，桂枝10g，白芍10g，制附片6g，全瓜蒌30g，檀香9g(后下)，苏梗12g，炒枳实10g，佩兰10g，浮小麦20g，生姜3片，大枣3枚。水煎服，14剂。
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二诊(996年12月27日)：服上药后，出汗明显减少，食量增加，大便每2～3天1次。心悸、胸闷均减轻，偶有潮热，眠差梦多，口舌干燥不欲饮。舌苔白腻略厚(上次为厚腻结实)。脉象偶有结代。
处方：苍术10g，厚朴12g，佩兰12g，制半夏12g，枳实12g，薤白12g，桂枝10g，全瓜蒌30g，苏梗12g，檀香9g(后下)，茯苓20g，远志12g，焦槟榔10g，炒枣仁10g，生地12g，白芍10g。水煎服，14剂。
三诊(1997年1月10日)：虚汗已消除，心悸、胸闷也明显减轻，大便正常，偶口干，尚觉身倦。做心电图检查，心律不齐明显减少(每分钟3～5次)。舌苔白微腻已不厚。脉象弦细，虽尚能切到结代脉，但较前两诊减少。再投上次药方，加炙甘草5g，14剂。
四诊(1997年1月24日)：食纳增加，心律不齐消失，偶有心跳，睡眠尚差，自感背部有时发凉，凉后有燥热、口干。舌苔虽白但已化薄。脉象数，无“结代”。上方去白芍、槟榔、枣仁，加干姜6g，生龙骨、生牡蛎各30g，珍珠母30g(后3味药均先煎)，生地加至20g，炙甘草加至6g。水煎服14剂(效可再服)。
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五诊(1997年4月1日)：近日偶有心跳感，去医院检查心律正常。现在饮食睡眠极佳，大便调顺。精神充沛，面色红润。惟有时稍感胸闷欠爽，夜间睡醒后稍有口干。舌苔尚白但不厚腻。脉象沉略滑，无结代脉。上方加黄精10g，知母6g，川断12g。水煎服20剂。
六诊(1997年6月17日)：心律不齐已半年没有发作，食纳很好，睡眠一夜能睡6小时，大便日一行，心悸、胸闷悉除。血糖、尿糖也已正常，心电图检查，几次均正常。夜间尚有轻微烦热之感，舌苔白已化薄，脉象近平。改配丸药服用，巩固疗效：苍术40g，厚朴40g，陈皮30g，全瓜蒌90g，薤白35g，炙甘草18g，生地40g，桂枝35g，半夏35g，茯苓60g，化橘红35g，泽泻30g，檀香25g，苏梗25g，炒枣仁60g，远志35g，焦槟榔35g，防风30g，羌活30g，猪苓40g。上药共为细末，炼蜜为丸，每丸9g，每日2次，每次1丸，温开水送服。
1997年12月26日随访：一直未发生心律不齐，汗多症状也消失。仍在配服丸药。
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1998年3月3日、9月18日两次追访：精神、气色均很好，心律不齐一直未再发作，患者表示整个身体也越来越好。
2 几点体会
2.1 湿邪致心病之理 本例从治疗开始到配制丸药常服，其处方均未离开平胃散方意。因为本例突出的特点是“湿阻中焦”，明·龚廷贤在《寿世保元》中曾说：“湿能伤脾，脾土一亏，百病由是生焉”，张景岳言：“脾虚则四肢不用，五脏不安……脾为五脏之原也”。今本病例湿阻中焦，脾运不健，生化失职，故四脏均可受病。然而脾土不化既有脾虚的一面，又有邪实的一面。本病例舌苔白厚而腻；且光滑结实，食欲不好，身体倦怠，右手脉象兼有牢象，可知中焦湿邪久而难化，已成深结牢固之势。后天之本受损，四脏乏养，况且脾为心之子、肺之母，以胃为表里，湿邪久壅，再经传变，渐致荣卫失和而演变为肺脾心胃同病、虚实兼夹之证。故此，我认为五脏六腑失常皆可导致心病，非独心也。所以在辨证论治时，要随时注意整体观的应用。不要简单地认为心律失常只是中医的心病。
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2.2 方意推敲 本病的治法，订为化湿运脾为主，故组方时首选了化湿运脾名方平胃散为组方主药；治法又要求调和营卫以治身出大汗不止，故又选用《伤寒沦》中治太阳病发汗太过、营卫失和、卫阳不固遂致汗出不止的桂枝加附子汤，以调和营卫、助阳固表，并且又加浮小麦增强止汗作用，作为辅助药；“湿能滞气”，故又以苏梗、佩兰芳化行气，瓜蒌、檀香宽胸理气，再加枳实降气，姜枣草和营卫、养中焦，共为佐使、全方组成化湿运脾、调和营卫、和降肺胃、温助心胸阳气之剂而取得了良好效果。
2.3 方药加减 服第一诊方14剂以后，中湿渐化，故食量增加，营卫渐趋和合，故身汗明显减少，大便也见好转。心悸、胸闷虽略减轻，但因上述诸症的明显减轻而渐升为主要症状，并且还有失眠、梦多、潮热。故在方中去陈皮加半夏，加重苍术、厚朴的用量，继续加强化湿运脾外，更选《金匾要略》中的枳实薤白桂枝汤以通心胸阳气(对治湿浊阻滞胸中气机)，使胸中大气得运而作为辅药；以苏梗、檀香、槟榔理顺胸胃逆气(兼合枳实之力)，茯苓、远志、炒枣仁化湿安神；又考虑潮热之作与久出大汗伤阴有关，故加生地、白芍以助阴津之复。之所以此二药未用大量，一是虑其量大助湿；二是用小量不但助阴津之复，还可防止茯苓利湿伤阴，与桂枝相合可调和营卫，用小量是为了达到益阴而不助湿之作用。第三诊时，心悸、胸闷均见减轻，心律不齐明显减少，故原方又进14剂(加炙甘草5g和中助脾)。第四诊时，心律不齐已消失，已无胸闷。睡眠仍不好，有时背部有发凉之感，分析其凉过之后又发燥热、口干，知非真寒，乃胸中湿邪欲化，尚未归经而行所致，故去白芍、枣仁、槟榔，加干姜配甘草以温助胸阳运化，加生龙牡以潜纳心肝浮动之阳，珍珠母养心安神，把生地加至20g，炙甘草加至6g，又寓有炙甘草汤之意以养心复脉。五诊时，病已基本治愈，故加黄精健脾，知母以防桂枝、干姜辛温生热，川断益肾水以济心火，渐渐转入扶正收功。在丸药中，除保持上述治法外，又加用了防风、羌活，是运用李东垣治脾胃病用风药胜湿且能升阳气的精神，而收到满意的疗效。
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2.4 关于瓜蒌附片同用 第一诊的药方中，用了制附片6g，全瓜蒌30g。近些年来认为附子与川乌头是同一植物，故认为属干“十八反”，那么为什么又同用？其理有三：①“十八反”中说瓜蒌反乌头，并没说反附子。附子与乌头虽一种植物，但不同的部位，毒性的大小也不同，附子比乌头毒性小，又经过炮制，毒性己很少。②近代药学家写的《中药十八反研究》一书中报导说：“附片与浙贝母、瓜蒌、白及、白敛、川贝母配伍前后对脾虚型病理模型小鼠肝、脾、肠的病理改变的影响的研究，结果表示，给小鼠分别灌服以上各药的汤剂后，肝、脾、肠的慢性炎性和损伤性改变，均有不同程度的减轻，但较蒸馏水组恢复差，说明这些药物单用时，对肝脾病变恢复差。附片分别与其他药物配伍使用后，肝脾病变均较单用时减轻，其中以附片、瓜蒌，附片、浙贝组恢复最好”，“又据萧氏等报导，在脾虚的条件下，瓜蒌与附片配合用，对小鼠的体重、心率、电刺激阈值的影响，未见明显差异，肝、脾、肠病变也未见明显加重”(引自《中华临床中药学》)。③治疗需要。据法组方时虽用了此二药，但又考虑此二药有相反之忌，故经过反复思考后，才应用了此方，服后未见不良反应，而且达到了预期的效果，第二诊时则去掉了附片，这里需要说明，虽有研究报导此二药合用，无不良反应，但仍以避免合用较为稳妥，我在“体会”中作此说明，只是指出这次应用是经过反复思考并有文献根据的，但并不是鼓励这样使用!还请大家注意为好。, http://www.100md.com(焦树德)