百名博士中医临症精华：类风湿性关节炎临证辨治规律初探
作者简介
周学平，女，1960年12月生，医学博士。现任南京中医药大学研究员、硕士研究生导师、研究生部副主任、江苏省中医药学会风湿病专业委员会委员，为江苏省“333跨世纪学术、技术带头人培养工程”第三层次培养对象、江苏省普通高等学校“青蓝工程”跨世纪学术带头人。长期从事中医内科风湿病的临床、科研、教学工作，主持研究的国家中医管理局青年基金项目“中医药治疗中、晚期类风湿关节炎的研究”1998年获江苏省中医药管理局科技进步一等奖，江苏省中医药管理局项目“清络通痹颗粒治疗类风湿关节炎的临床与实验研究”2002年获南京市科技进步二等奖，目前主持江苏省科技厅项目、国家教育部资助项目等的研究。发表学术论文40余篇。B09
类风湿性关节炎(简称类风关)是最常见的一种关节病变。尽管中医药治疗类风关的研究已初见成效，但必须承认其疗效还远远没有突破，70%左右的患者经过反复发作后出现关节畸形、功能障碍，失去劳动能力和生活能力。因此，探讨类风关的辨治规律，有助于提高临床疗效。
, 百拇医药
一、明辨寒热病性，识其错杂转化
类风关往往病程长久，迁延不愈，症情复杂，然究其脉证，寒热而已，故临床治疗首辨寒热，施以“寒者热之，热者寒之”(《素问·至真要大论》)之治，实乃临证之要。大凡热证多见于急性发作期，寒证多见于病情相对稳定期。热证以红肿灼痛、骨蒸烦热为特征，寒证以冷痛彻骨、自觉寒从骨髓中来为特征。若能据此特点，参合舌脉及全身情况，辨证采用相应治法方药，对提高临床疗效具有重要意义。但从类风关的病变过程来看，寒热之间尚有兼夹、消长、转化的关系，不可截然分开，执一而论。就病邪言，风为阳邪，易于化热生火，湿为阴邪，易于伤阳生寒，亦可郁而化热，其本身即具有寒热转化的可能。从体质言，有阴阳偏盛偏衰之别，感风寒湿邪者，可因素体阳盛而化热伤阴；感风湿热邪者，可因素体阳虚而向寒湿转化。或素体本无偏颇，病邪久羁，过用温燥，郁而化热；久用苦寒，损伤阳气，热从寒化；病之晚期则阳损及阴，阴损及阳，故在类风关病变的某一阶段，可呈现寒热错杂之证。如关节灼热肿痛，而又遇寒加重，恶风怕冷，苔白罩黄，或关节冷痛喜温，而又手心灼热，口干口苦，尿黄，舌红等，尤其是服用激素者，最易化热伤阴，此时必须审时度势，治随证转，惟有寒热并用，方不致偏，正如何梦瑶所说：“有寒热并用者，因其人寒热之邪夹杂于内，不得不用寒热夹杂之剂”(《医碥·杂症》)。临证投药之际，尚需细审寒热之孰多孰少，注意消长主次的动态变化，相应处理寒热药物的比例，方能使之切中病机，恰到好处。
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二、区别邪正虚实，分清兼夹主次
久痹不已，病情虚实夹杂，然据症细辨，其虚者无非阳气、阴血损伤，肝肾不足，其实者乃风寒湿热滞留不去，兼夹痰瘀。类风关早期以邪盛标实为主；中、晚期表现为阴阳偏虚、寒热错杂、痰瘀并见；晚期则在阴阳俱虚之中，又可见虚中夹实、寒中裹热之候。如阳气偏虚，卫外不固，或阴血不足，经络蓄热，既易召致风寒湿热之邪入侵，也是病邪随体质而从化的重要内因。若寒邪重伤阳气，阳气虚弱，则寒湿更易逗留；阴虚则湿热自内滋生，郁热更耗阴血，使邪正反复消长，构成顽痹的病理基础。通常在急性发作期，症情以邪实为急，表现为实多于虚；稳定期则以正虚居多，表现为虚中夹实。故虚实之辨，当从邪正标本缓急着眼，分清兼夹主次，临症应随证变通，灵活施治。然类风关中、晚期的病变总以内伤虚损为主，肝肾亏虚为本，治疗尤应注意寓补于通，即使在病情发作时，亦需适当重视补益肝肾，以图治本，切不可一味强调攻邪，而贻误病机，审此对辨证用药至关重要。
三、遣药重视温通辛散
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“盖痹者闭也”(《景岳全书·风痹》)，总因经络血脉不通，津血凝滞，而痰浊瘀血皆属阴类，故临证处方用药还应重视温通辛散，以增强药效，一般可用桂枝、细辛、麻黄；病情顽固者，则非大辛大热之乌附难以取效。再者，风湿热邪相搏，湿遏热郁，配伍温通辛散之品可助疏散宣化，分消三气，如石膏之分别与桂枝、麻黄、苍术配伍，即寓此意。从临床实际来看，热痹患者其证候表现常兼四末清冷、遇寒皮色青紫，推究其因，实由热郁于内，阳气痹阻而不能通达四肢所致。故纵治热痹，开痹通络亦必不可少，在大队清热蠲痹养阴药中，适当配以上述擅长通痹止痛之辛温药物，则温燥之性得制，而通痹止痛之力仍存，并可辛散络中郁热，一方之中，药性相悖，却有相反相成之妙。临证切不可误认为必具寒热错杂之证，方能配合温通辛散之剂。
四、结合病位用药，重视虫类搜剔
类风关病在肢体关节，而部位不一，故应注意病位所在选药。若病在上肢、颈项，偏寒用片姜黄、桂枝、防风、葛根，偏热用桑枝、秦艽；病在下肢、腰背，偏寒用独活、鹿角霜、杜仲、川断，偏热用桑寄生、蚕砂、防已、牛膝；病在四肢关节，偏寒用千年健、威灵仙、伸筋草、松节，偏热用稀莶草、路路通、海桐皮。再者，藤类药善走经络，选用相应的藤类药通络引经，可使药物直达病所，以增强药效。如祛风通络用青风藤、海风藤、络石藤、丝瓜络；清热通络用忍冬藤；补虚和血通络用鸡血藤、石楠藤；祛湿通络用天仙藤。临证在辨证施治的基础上，适当配合部位用药和藤类引经药，确能提高疗效，关键是要从病情、病位及药物性能上去把握运用。
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类风关因痰瘀痼结，风寒湿热、痰浊、瘀血深伏骨骱关节，气血凝涩不行，经络闭塞不通，故痛势顽固，非借虫类药不足以走窜入络，搜剔逐邪。临证对于应用一般祛风湿、消痰瘀药物效果不显者，佐以透骨搜络之虫类药，取效最捷，药如穿山甲、土鳖虫、全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、白花蛇、地龙等，皆可据症选择应用。如活血行瘀用穿山甲、土鳖虫，而山甲“其走窜之性无微不至”，尤善疗痹；搜风剔络用全蝎、蜈蚣，而蜈蚣对僵挛肿胀又胜一筹；祛风除湿用乌梢蛇、白花蛇，乌梢蛇效虽略逊，而性平无毒；祛风化痰用僵蚕；清热通络用地龙；祛风解毒用露蜂房等。虫类药功用同中有异，各有所长，应予辨证选用，若能应用得当，对缓解疼痛，改善关节功能，颇有裨益。但虫类药大多有毒或小毒，有破气耗血伤阴之嫌，用量宜轻，应与扶正补益药配伍使用，并注意“衰其大半而止”(《素问·六元正纪大论》)，若体虚甚或反过敏者，则应慎用。
五、注意辨证与辨病相结合
类风关有其特殊的病理基础及病机特点，若完全按辨证治疗，则与其它痹证的治疗几乎无异，往往难以提高疗效。目前治疗类风关的专用药物研究已取得很大进展，如雷公藤、青风藤、昆明山海棠、蛇、蚂蚁等，均有良好的临床效果，但毕竟药效单一，且有一定的毒副作用，难以适应病证具体情况及患者的个体差异，常可导致本病未愈，而他证峰起。但从辨病角度，识别其特异性，可有助于深化辨证，把握病机特点，以此指导立法选方遣药，加强治疗的针对性。若能在抓住病机的基础上，参考西医的诊断，以辨证用药为主导，结合现代药理学研究结果，配伍针对性较强的专用药物，如病情活动时加雷公藤、青风藤、忍冬藤、络石藤、寻骨风、透骨草；骨质疏松加骨碎补、千年健、川断、桑寄生等，则可明显增强疗效，减轻毒副作用，发挥中医药的优势。, http://www.100md.com
周学平，女，1960年12月生，医学博士。现任南京中医药大学研究员、硕士研究生导师、研究生部副主任、江苏省中医药学会风湿病专业委员会委员，为江苏省“333跨世纪学术、技术带头人培养工程”第三层次培养对象、江苏省普通高等学校“青蓝工程”跨世纪学术带头人。长期从事中医内科风湿病的临床、科研、教学工作，主持研究的国家中医管理局青年基金项目“中医药治疗中、晚期类风湿关节炎的研究”1998年获江苏省中医药管理局科技进步一等奖，江苏省中医药管理局项目“清络通痹颗粒治疗类风湿关节炎的临床与实验研究”2002年获南京市科技进步二等奖，目前主持江苏省科技厅项目、国家教育部资助项目等的研究。发表学术论文40余篇。B09
类风湿性关节炎(简称类风关)是最常见的一种关节病变。尽管中医药治疗类风关的研究已初见成效，但必须承认其疗效还远远没有突破，70%左右的患者经过反复发作后出现关节畸形、功能障碍，失去劳动能力和生活能力。因此，探讨类风关的辨治规律，有助于提高临床疗效。
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一、明辨寒热病性，识其错杂转化
类风关往往病程长久，迁延不愈，症情复杂，然究其脉证，寒热而已，故临床治疗首辨寒热，施以“寒者热之，热者寒之”(《素问·至真要大论》)之治，实乃临证之要。大凡热证多见于急性发作期，寒证多见于病情相对稳定期。热证以红肿灼痛、骨蒸烦热为特征，寒证以冷痛彻骨、自觉寒从骨髓中来为特征。若能据此特点，参合舌脉及全身情况，辨证采用相应治法方药，对提高临床疗效具有重要意义。但从类风关的病变过程来看，寒热之间尚有兼夹、消长、转化的关系，不可截然分开，执一而论。就病邪言，风为阳邪，易于化热生火，湿为阴邪，易于伤阳生寒，亦可郁而化热，其本身即具有寒热转化的可能。从体质言，有阴阳偏盛偏衰之别，感风寒湿邪者，可因素体阳盛而化热伤阴；感风湿热邪者，可因素体阳虚而向寒湿转化。或素体本无偏颇，病邪久羁，过用温燥，郁而化热；久用苦寒，损伤阳气，热从寒化；病之晚期则阳损及阴，阴损及阳，故在类风关病变的某一阶段，可呈现寒热错杂之证。如关节灼热肿痛，而又遇寒加重，恶风怕冷，苔白罩黄，或关节冷痛喜温，而又手心灼热，口干口苦，尿黄，舌红等，尤其是服用激素者，最易化热伤阴，此时必须审时度势，治随证转，惟有寒热并用，方不致偏，正如何梦瑶所说：“有寒热并用者，因其人寒热之邪夹杂于内，不得不用寒热夹杂之剂”(《医碥·杂症》)。临证投药之际，尚需细审寒热之孰多孰少，注意消长主次的动态变化，相应处理寒热药物的比例，方能使之切中病机，恰到好处。
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二、区别邪正虚实，分清兼夹主次
久痹不已，病情虚实夹杂，然据症细辨，其虚者无非阳气、阴血损伤，肝肾不足，其实者乃风寒湿热滞留不去，兼夹痰瘀。类风关早期以邪盛标实为主；中、晚期表现为阴阳偏虚、寒热错杂、痰瘀并见；晚期则在阴阳俱虚之中，又可见虚中夹实、寒中裹热之候。如阳气偏虚，卫外不固，或阴血不足，经络蓄热，既易召致风寒湿热之邪入侵，也是病邪随体质而从化的重要内因。若寒邪重伤阳气，阳气虚弱，则寒湿更易逗留；阴虚则湿热自内滋生，郁热更耗阴血，使邪正反复消长，构成顽痹的病理基础。通常在急性发作期，症情以邪实为急，表现为实多于虚；稳定期则以正虚居多，表现为虚中夹实。故虚实之辨，当从邪正标本缓急着眼，分清兼夹主次，临症应随证变通，灵活施治。然类风关中、晚期的病变总以内伤虚损为主，肝肾亏虚为本，治疗尤应注意寓补于通，即使在病情发作时，亦需适当重视补益肝肾，以图治本，切不可一味强调攻邪，而贻误病机，审此对辨证用药至关重要。
三、遣药重视温通辛散
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“盖痹者闭也”(《景岳全书·风痹》)，总因经络血脉不通，津血凝滞，而痰浊瘀血皆属阴类，故临证处方用药还应重视温通辛散，以增强药效，一般可用桂枝、细辛、麻黄；病情顽固者，则非大辛大热之乌附难以取效。再者，风湿热邪相搏，湿遏热郁，配伍温通辛散之品可助疏散宣化，分消三气，如石膏之分别与桂枝、麻黄、苍术配伍，即寓此意。从临床实际来看，热痹患者其证候表现常兼四末清冷、遇寒皮色青紫，推究其因，实由热郁于内，阳气痹阻而不能通达四肢所致。故纵治热痹，开痹通络亦必不可少，在大队清热蠲痹养阴药中，适当配以上述擅长通痹止痛之辛温药物，则温燥之性得制，而通痹止痛之力仍存，并可辛散络中郁热，一方之中，药性相悖，却有相反相成之妙。临证切不可误认为必具寒热错杂之证，方能配合温通辛散之剂。
四、结合病位用药，重视虫类搜剔
类风关病在肢体关节，而部位不一，故应注意病位所在选药。若病在上肢、颈项，偏寒用片姜黄、桂枝、防风、葛根，偏热用桑枝、秦艽；病在下肢、腰背，偏寒用独活、鹿角霜、杜仲、川断，偏热用桑寄生、蚕砂、防已、牛膝；病在四肢关节，偏寒用千年健、威灵仙、伸筋草、松节，偏热用稀莶草、路路通、海桐皮。再者，藤类药善走经络，选用相应的藤类药通络引经，可使药物直达病所，以增强药效。如祛风通络用青风藤、海风藤、络石藤、丝瓜络；清热通络用忍冬藤；补虚和血通络用鸡血藤、石楠藤；祛湿通络用天仙藤。临证在辨证施治的基础上，适当配合部位用药和藤类引经药，确能提高疗效，关键是要从病情、病位及药物性能上去把握运用。
, 百拇医药
类风关因痰瘀痼结，风寒湿热、痰浊、瘀血深伏骨骱关节，气血凝涩不行，经络闭塞不通，故痛势顽固，非借虫类药不足以走窜入络，搜剔逐邪。临证对于应用一般祛风湿、消痰瘀药物效果不显者，佐以透骨搜络之虫类药，取效最捷，药如穿山甲、土鳖虫、全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、白花蛇、地龙等，皆可据症选择应用。如活血行瘀用穿山甲、土鳖虫，而山甲“其走窜之性无微不至”，尤善疗痹；搜风剔络用全蝎、蜈蚣，而蜈蚣对僵挛肿胀又胜一筹；祛风除湿用乌梢蛇、白花蛇，乌梢蛇效虽略逊，而性平无毒；祛风化痰用僵蚕；清热通络用地龙；祛风解毒用露蜂房等。虫类药功用同中有异，各有所长，应予辨证选用，若能应用得当，对缓解疼痛，改善关节功能，颇有裨益。但虫类药大多有毒或小毒，有破气耗血伤阴之嫌，用量宜轻，应与扶正补益药配伍使用，并注意“衰其大半而止”(《素问·六元正纪大论》)，若体虚甚或反过敏者，则应慎用。
五、注意辨证与辨病相结合
类风关有其特殊的病理基础及病机特点，若完全按辨证治疗，则与其它痹证的治疗几乎无异，往往难以提高疗效。目前治疗类风关的专用药物研究已取得很大进展，如雷公藤、青风藤、昆明山海棠、蛇、蚂蚁等，均有良好的临床效果，但毕竟药效单一，且有一定的毒副作用，难以适应病证具体情况及患者的个体差异，常可导致本病未愈，而他证峰起。但从辨病角度，识别其特异性，可有助于深化辨证，把握病机特点，以此指导立法选方遣药，加强治疗的针对性。若能在抓住病机的基础上，参考西医的诊断，以辨证用药为主导，结合现代药理学研究结果，配伍针对性较强的专用药物，如病情活动时加雷公藤、青风藤、忍冬藤、络石藤、寻骨风、透骨草；骨质疏松加骨碎补、千年健、川断、桑寄生等，则可明显增强疗效，减轻毒副作用，发挥中医药的优势。, http://www.100md.com