读案视点之古方运用
所谓古方，主要指仲景方。仲景方的学术价值，已为千百年的临床实践所证实，被后世奉为“医方之祖”。如朱丹溪说：“仲景诸方实万世医门之规矩准绳，后之欲为方圆平直者，必于是取则焉。”然而，由于原方叙症简略，且某些经方药性峻猛，如何正确而灵活地运用古方，发挥古方的更大作用，实是中医学术探讨的一大课题。历史上许多名医在古方运用方面，积累了宝贵的经验，这些经验绝大部分保留在他们的医案中。因而，揣摩学习前人运用古方的经验，也是读案的主要内容。一般来说，应注意两方面的内容，一是如何把握用方指征，从而可推测方证的病机；二是如何加减化裁，从而可了解方药的变化。
〔案1〕
某
内损虚症，经年不复，色消夺，畏风怯冷，营卫二气已乏，纳谷不肯充养肌肉，法当建立中宫，大忌清寒理肺，希冀止嗽，嗽不能止，必致胃败减食致剧。
, http://www.100md.com 黄芪建中汤去姜
〔案2〕
某 由阴损及乎阳，寒热互起，当调营卫。
黄芪建中汤去姜糖
〔案3〕
吕
脉左细，右空搏，久咳吸短如喘，肌热日瘦，为内损怯症。但食纳已少，大便亦溏，寒凉滋润，未能治嗽。徒令伤脾妨胃。昔越人谓上损过脾，下损及胃，皆属难治之例。自云背寒忽热。且理心营肺卫，仲景所云：元气受损，甘药调之。二十日议建中法。
黄芪建中去姜
〔案4〕
任 56
, 百拇医药
劳力伤阳，自春至夏病加，烦倦，神羸，不食，岂是嗽药可医？《内经》有“劳者温之”之训，东垣有甘温益气之方，堪为定法。
归芪建中汤
〔案5〕
冯 42 产后两月，汗出身痛。
归芪建中汤
〔案6〕
李 34
久嗽经年，背寒足跗常冷，汗多，色白，嗽甚不得卧，此阳微卫薄，外邪易触，而浊阴夹饮上犯。议和营卫，兼护其阳。
黄芪建中汤去饴糖加附子、茯苓
(以上均见《临证指南医案》)
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编者按：黄芪建中汤为仲景治虚劳里急、诸不足之方。叶天士亦擅用此方理虚。从上面六案可见，叶氏多用于形瘦神倦、时寒时热、自汗、畏风背寒、饮食减、色白、脉虚细或空大等证，究其病机，不外肺脾两虚、营卫交损。若身痛，为营血不足，故加当归；足跗清冷，肾阳亦见虚象，故加附子。去姜者，缘气阴不足，恐姜辛耗气伤阴。
〔案7〕
某
脉微细，肢厥，下痢无度。吴茱萸汤但能止痛，仍不进食，此阳败阴浊，腑气欲绝，用桃花汤。
赤石脂 干姜 白粳米
〔案8〕
袁
中下阳微，呕呃不利，温中不应，延恐衰脱。夫阳宜通，阴宜守，此关闸不致溃散，春回寒谷，生气有以把握，候王先生主议。
, 百拇医药
人参 附子 炮姜 炒粳米 赤石脂 生白芍
(《临证指南医案》)
编者按：桃花汤为《伤寒论》治“少阴病下利，便脓血”之方，用治寒痢热痢，历来有争议。从以上两则叶案看，其应用指征为脉微细、肢厥、下痢无度与呕呃下利、温中不应，显系少阴虚寒，所谓“阳败阴浊、腑气欲绝”“中下阳微”是也。
〔案9〕
大南门郭左 洞泄当分利。
川桂枝一钱 猪茯苓各三钱 生白术三钱
炒泽泻二钱
(《曹颖甫先生医案》)
编者按：本案用药为五苓散全方。《伤寒论》原用本方治疗脉浮、小便不利、微热、消渴的蓄水证与表证未解、发热而烦、渴欲饮水、水入则吐的水逆证。病证名称不同，但水湿内蓄则一。本案所指“洞泄”，为泄泻无度，空洞无物之谓，多责之寒湿。曹氏以五苓散治之，与《伤寒论》的原意是相符的，从而为我们提供了运用仲景方的范例。此案虽未记述脉证，但从用药推测，当有小便不利、腹鸣、渴欲饮水、脉濡等症。
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〔案10〕
张
脉沉，湿热在里，郁蒸发黄，中痞恶心，便结溺赤，三焦病也，苦辛寒主之。
杏仁 石膏 半夏 姜汁 山栀
黄柏 枳实汁
(《临证指南医案》)
编者按：此案用药化裁于《伤寒论》治伤寒身热发黄的栀子柏皮汤。因其恶心，故加姜汁、半夏以降逆和胃；因其中痞便结，故加枳实、杏仁以宣化泄痞；加石膏者，清其无形之热；所以去甘草者，以甘能满中，痞恶不合之故。综观此案用药，加减进退，井井有条，诚古方应用的范例。, http://www.100md.com(黄 煌)
〔案1〕
某
内损虚症，经年不复，色消夺，畏风怯冷，营卫二气已乏，纳谷不肯充养肌肉，法当建立中宫，大忌清寒理肺，希冀止嗽，嗽不能止，必致胃败减食致剧。
, http://www.100md.com 黄芪建中汤去姜
〔案2〕
某 由阴损及乎阳，寒热互起，当调营卫。
黄芪建中汤去姜糖
〔案3〕
吕
脉左细，右空搏，久咳吸短如喘，肌热日瘦，为内损怯症。但食纳已少，大便亦溏，寒凉滋润，未能治嗽。徒令伤脾妨胃。昔越人谓上损过脾，下损及胃，皆属难治之例。自云背寒忽热。且理心营肺卫，仲景所云：元气受损，甘药调之。二十日议建中法。
黄芪建中去姜
〔案4〕
任 56
, 百拇医药
劳力伤阳，自春至夏病加，烦倦，神羸，不食，岂是嗽药可医？《内经》有“劳者温之”之训，东垣有甘温益气之方，堪为定法。
归芪建中汤
〔案5〕
冯 42 产后两月，汗出身痛。
归芪建中汤
〔案6〕
李 34
久嗽经年，背寒足跗常冷，汗多，色白，嗽甚不得卧，此阳微卫薄，外邪易触，而浊阴夹饮上犯。议和营卫，兼护其阳。
黄芪建中汤去饴糖加附子、茯苓
(以上均见《临证指南医案》)
, http://www.100md.com
编者按：黄芪建中汤为仲景治虚劳里急、诸不足之方。叶天士亦擅用此方理虚。从上面六案可见，叶氏多用于形瘦神倦、时寒时热、自汗、畏风背寒、饮食减、色白、脉虚细或空大等证，究其病机，不外肺脾两虚、营卫交损。若身痛，为营血不足，故加当归；足跗清冷，肾阳亦见虚象，故加附子。去姜者，缘气阴不足，恐姜辛耗气伤阴。
〔案7〕
某
脉微细，肢厥，下痢无度。吴茱萸汤但能止痛，仍不进食，此阳败阴浊，腑气欲绝，用桃花汤。
赤石脂 干姜 白粳米
〔案8〕
袁
中下阳微，呕呃不利，温中不应，延恐衰脱。夫阳宜通，阴宜守，此关闸不致溃散，春回寒谷，生气有以把握，候王先生主议。
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人参 附子 炮姜 炒粳米 赤石脂 生白芍
(《临证指南医案》)
编者按：桃花汤为《伤寒论》治“少阴病下利，便脓血”之方，用治寒痢热痢，历来有争议。从以上两则叶案看，其应用指征为脉微细、肢厥、下痢无度与呕呃下利、温中不应，显系少阴虚寒，所谓“阳败阴浊、腑气欲绝”“中下阳微”是也。
〔案9〕
大南门郭左 洞泄当分利。
川桂枝一钱 猪茯苓各三钱 生白术三钱
炒泽泻二钱
(《曹颖甫先生医案》)
编者按：本案用药为五苓散全方。《伤寒论》原用本方治疗脉浮、小便不利、微热、消渴的蓄水证与表证未解、发热而烦、渴欲饮水、水入则吐的水逆证。病证名称不同，但水湿内蓄则一。本案所指“洞泄”，为泄泻无度，空洞无物之谓，多责之寒湿。曹氏以五苓散治之，与《伤寒论》的原意是相符的，从而为我们提供了运用仲景方的范例。此案虽未记述脉证，但从用药推测，当有小便不利、腹鸣、渴欲饮水、脉濡等症。
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〔案10〕
张
脉沉，湿热在里，郁蒸发黄，中痞恶心，便结溺赤，三焦病也，苦辛寒主之。
杏仁 石膏 半夏 姜汁 山栀
黄柏 枳实汁
(《临证指南医案》)
编者按：此案用药化裁于《伤寒论》治伤寒身热发黄的栀子柏皮汤。因其恶心，故加姜汁、半夏以降逆和胃；因其中痞便结，故加枳实、杏仁以宣化泄痞；加石膏者，清其无形之热；所以去甘草者，以甘能满中，痞恶不合之故。综观此案用药，加减进退，井井有条，诚古方应用的范例。, http://www.100md.com(黄 煌)