中医眼科临症思维方法与实践
沙 凤 桐
中医眼科临症思维方法与实践，实际上是探讨中医眼科的辨证论治规律与实践。从马列主义认识论方法论的角度看，思维方法是认识事物本质的科学方法，这种科学方法可以针对任何事物的，在任何事物中都存在着认识论的思维方法问题，它实际上超出了医学的范畴。只有掌握正确的思维方法才能在实践中认识到事物的本质，也就是抓住主要矛盾，解决主要矛盾，在临症状中达到认识疾病、治疗疾病的目的。这就是中医眼科医生必须探讨的高层次的变通规律性的问题。
马列主义认识论、方法论的应用，必须以专业知识为工具，为基础。如果脱离了中医专业知识，思维方法也就成了形而上学的空谈，无法指导临床实践。
一、 中医理论的基本特点
1、 统一整体观：
中医统一整体观认为人是一个有机整体，作为一个开放系统，不断进行着物质信息的内外出入交换，这种交换以气血津液为媒介，以经络为通道，通过脏腑的阴阳调节作用，实现全体脏腑器官的整体协调一致，保持着整体的自稳状态。人体在自然界中通过物质信息的内外出入交换，与外界环境保持着密切的有机联系(无人相应)。
, http://www.100md.com
2、 辨证论治：
中医的阴阳、脏腑、经络、气血学说认为，在人体这些诸多的因素之间，有着生、克、化的反馈调节的控制关系，使人体能维持健康与稳态。一旦人体阴阳有序的关系受到干扰，人体出现正邪交争的动态过程时，若人体正气功能足以自我调整，则可以维持健康，若邪气过盛而正气不足以调节，失去稳态平衡便要发生疾病。运用四诊方法了解病人病情的表现，运用阴阳表里、寒热虚实、脏腑经络、气血津液学说对取得的材料进行综合归纳、分析，找出稳态失衡的关键所在，采取药物、针灸(补泻归经，升降浮沉，主治功效)等方法进行调整，使之恢复稳态，这个过程就是医家的辨证论治过程。
从上述中医基本理论特点可以看出，祖国医学把人体置于一个大系统中，从多层次、多因素、多变量的系列中探索人体诸层次、诸因素之间的纵横交错联系，以及通过相应的信息来认识和处理它们之间的关系，采用“调整阴阳，以平为期”的稳态原则调整它们之间的关系，使之处于协调健康状态，这些基本观点是与现代系统论、控制论、信息论的思想是符合的。
, 百拇医药
大系统
1、统一整体观
四气 外信息 人体
内信息 (信息)
运气 (有机统一整体) 脏腑 阴阳五行
六淫 器官 相生相克
疫气 气血津液 亢则过
经络 承乃制(控制)
四诊八纲 中药
, 百拇医药 (信息)中医理论 针灸(控制)
综合归纳 气功
分析
2、辨证论治
二、 中医眼科是中医药学的分支
从中国医学史可以考证出，唐以前并无眼科的提法，有关眼病的论述，完全融会在通常的医学典籍中，至唐代，《秘传眼科新木论》问世，成为眼科第一部专著，官方“太医署”设“耳目口齿科”。到宋代，官方太医署下设九科，将眼科独立出来，有了雏形以后，在长期历史进程中，中医眼科不断成熟、发展。中医眼科做为一个分支专科，它的基本理论、观点、思维方法和中医药学是一脉相承的，是相一致的。在中医药理论的基础上，历代眼科医家，根据学科自身的表现特点，通过长期的临床实践不断，总结眼科的辨证论治规律，形成自身学科的思维方法。在辨证方法上，除八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、气血津液辨证外，总结出五论辨证、八廓辨证、内外障辨证及眼科常见症状的辨证。
, 百拇医药
这里仅以五论辨证举例说明，中医统一整体观认为，眼是人体的器官之一，与整体存在着密切的有机联系，眼病的过程中，眼的病理改变不是孤立的，它既可以影响整个机体，又受到整体的影响。眼病的发生是脏腑经络气血失调的表现，(肝开窍于目，目系置于脑，肝肾之精血上注于目而能视……)，因此，中医眼科认识眼病，既着眼于局部症状，同时还注意结合全身症状的表现，综合分析，全盘考虑，去认识眼病的本质，这是其临床思维方法的特点之一。人体做为一个有机整体是多层次的，因而人的整体与局部是相对的，眼作为人体的局部，又可以分为多层次，可分为目系、黑睛、瞳神、白睛、两眦血络、胞睑等不同的部位，构成眼的不同局部。中医眼科五轮辨证的脏腑定位和定性，是在对眼病的认识过程中，以局部病变的解剖位置和症状特性为依据，判定病变在脏腑上的特异性。历代医家在长期的临床实践中，以人体疾病做为模型，在脏象学说理论指导下，通过输入药物治疗信号，观察疗效反应，通过大量的临床观察，寻找眼的局部病变与脏腑功能失调之间的规律性，逐步形成了“五论学说”。其基本观点起源于《黄帝内经》，如《灵枢·大惑论》说：“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精，精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，……。”后经唐《龙木论》及宋人刘浩的发展和总结，至宋·《太平圣惠方》(公元992年)，形成了“五论学说”，认为黑睛为风轮，内应于肝；两眦血络为火轮，内应于心；上胞下睑为土轮，内应于脾；白睛为金轮，内应于肺；瞳神为水轮，内应于肾。它的产生是由于古代医家观察到眼病与内脏失调有关，通过调理脏腑而产生眼部疗效，试图从脏象学说上寻找眼病的内存依据，从而指导临床辨证施治。五论学说在统一整体观的指导下，总结了眼的局部病变与整体(脏腑)关系的一般规律，为推动中医眼科临床医学的发展具有重要意义，对眼病的脏腑定位，分析病因病机、确定治疗方法等有一定指导意义。
, 百拇医药
三、 中医眼科临证思维方法
(一)、思维方法上，局部入手，结合整体，辨病与辨证相结合，全身与局部相结合，中医诊断与西医诊断相结合。
(1)、通过望、闻、问、切(眼)的手段，了解眼部的情况。主诉、视力、症状、(局部外观、眼病的部位等)，运用五论辨证、八廓辨证、内外障辨证，及常见眼科症状辨证(自觉症状、自视症状、外显症状、眼底症状等)初步断定中医眼科病名(辨病)，和相关的阴阳寒热虚实脏腑经络气血定位与定性(辨证分型)。
(2)、以现代医学检测为手段(裂隙灯、眼底镜、B超、视野、电生理、放射学、影象学)检查，分析判断西医的诊断，对眼局部的水肿、充血、渗出、炎症、出血、增殖、变性、萎缩、异位、占位或其他情况有一定的了解(运用近代中医眼科医家的临床经验与科研成果)。
(3)、采取望、闻、问、切四诊了解整体情况，运用辨证论治的方法，得出整体阴阳寒热虚实脏腑经络气血状况的判断(进一步确定辨证分型)。
, 百拇医药
上述三方面所得的信息，在思维上进行综合判断。
(二)、判断上，一般根据局部表现确定中医眼科病名，以整体表现确定分型，结合中医眼科遣方用药规律，参以现代检测结果，重视中医中药治疗的临床经验。
(1)、各种方法得来的信息基本符合。五轮八廓、脏腑、气血、寒热表里。眼部表现(五轮病位、相关脏腑、寒热表里等)。全身表现(舌苔脉象、全身症状)以及现代医学检测所得，基本吻合，则按常规辨证论治。
(2)、全身情况与眼症不符，以眼为主，兼顾全身，遣方配伍，权衡用药。如眼症表现典型，全身表现仅有部分症状与眼症不符，则以眼症为依据，遣方用药时佐以使药，兼顾全身。若全身症状舌苔脉象典型，则以全身辨治，兼以眼症。或急则治其标，缓则治其本。
(3)、全身无明显症状则依据眼部症状辨证。按眼科辨证论治方法可以得出结论。
, 百拇医药
(4)、现代医学检查的结果应归纳到中医理论范畴。中医药理论通过不断的科学实践已有所创新，如对视神经、黄斑、眼底血管、视网膜、脉络膜等病变的研究和认识，在结合中医药理论方面均有新的发展。对现代医学手段检测出的视网膜水肿、渗出、出血、增殖病变等在遣方用药方面也积累了许多经验值得借鉴。
(5)、思维过程中应综合多方面、多层次的信息，综合分析、权衡整体与部分，得出结论。切忌机械公式化，如五论学说在统一整体论指导下，提示了眼部病变与整体脏腑关系的一般规律，但如果机械地、公式化地推演人体复杂的疾病过程，简单化地以此作为诊断依据，则往往会造成判断的错误。
四、 中医眼科临症思维方法例举：
1、 病例
聚星障：
眼部表现：黑睛上骤起细小黑点，色灰白，稍隆起或连成片。
, 百拇医药
(风轮在肝)荧光染色阳性，羞明多泪，渗涩磨痛，抱轮红赤。
(热)
整体表现：a.
发热恶寒，苔白、脉浮。
b.
头昏目眩、口苦、胁痛、溲赤、苔微黄、舌尖边红，脉眩而数。黑睛呈翳，密集融合。
c.
胸闷不适，体倦纳差，神疲头闷，便溏，舌红苔腻
脉濡或滑。热泪胶粘，眵多星点色灰白如蚀，病程
缠绵日久。
, http://www.100md.com 诊断：聚星障、浅层点状角膜炎。
分型：
辨证论治：a.
风热外袭，侵主黑睛。(符合)
b.
肝热内炽。(符合)
c.
湿热蕴积，上攻目窍。土盛反乘。(不符合)
治则：(1)清热疏风明目。
(2)清肝泻火明目。
(3)清热除湿明目(同病异治)
, http://www.100md.com 方剂：(1)辛凉解表之剂桑菊饮，银翘散。
(2)清泻肝火，除下焦湿热之剂，龙胆泻肝汤、石决明散。
(3)清热利湿，宣通气机之剂，三仁汤。
加减：上述方剂用于本病，常加退翳明目、祛风清热之品，如石决明、蝉衣、谷精草、密蒙花、青箱子等。
眵多泪少为肝肺之热，宜加野菊、银花、连翘、地丁、公英、大青叶；
泪多眵少为风盛，宜加防风、荆芥、细辛、羌活、薄荷；
头顶痛加蒿本、蔓子；偏头痛加防风、细辛、林瓜；
眉棱骨痛加白芷；
前额痛加川芎；
, 百拇医药
后颈痛加葛根；
热盛之症大便通，若便秘加大黄、元明粉；
目赤甚加归尾、赤芍、丹皮；
祛风药久用宜加养阴之品如生地、元参；
久病正虚，宜加益气补中之品。
赤石脂，石决明共用可促进角膜愈合减轻炎性反应。
2、 辨证、用药通则：
在统一整体观，辨证论治的指导下，眼科医家在临床实践中总结出丰富的辨证及用药法度经验，现举例如下：
虚则补其母、实则泻其子。在眼病中，肝虚补肾，乙癸同源，子虚补母。肝热泻心，胃热泻肺，实则泻其子。在慢性眼病治疗过程中，属虚症者居多，长期使用被肾之滋腻厚味之品当注意酌加芳香醒脾健胃化浊之品，以防止滞碍脾运，生湿留痰，损伤胃气。阳虚下陷者眼压偏高(青光眼)，不可过用助阳提升之品。施补剂宜从轻到重，施泻剂宜从重到轻。慢性眼病治疗中时效而时不效，用方时应酌以益气补中，扶正以祛邪；解郁以通调气机；活血理气，以通达血脉。
, 百拇医药
中医眼科临症思维方法示意图
望、闻 辨证
眼症特点
眼部 问、切 中医眼科诊断 分型
表现
眼病 现代医 治疗大法
学检查 表现 西医诊断
整体 望、闻 表里空热虚实 方剂
表现 问、切 辨证 脏腑经络气血 及
用药通则 用药加减, 百拇医药
中医眼科临症思维方法与实践，实际上是探讨中医眼科的辨证论治规律与实践。从马列主义认识论方法论的角度看，思维方法是认识事物本质的科学方法，这种科学方法可以针对任何事物的，在任何事物中都存在着认识论的思维方法问题，它实际上超出了医学的范畴。只有掌握正确的思维方法才能在实践中认识到事物的本质，也就是抓住主要矛盾，解决主要矛盾，在临症状中达到认识疾病、治疗疾病的目的。这就是中医眼科医生必须探讨的高层次的变通规律性的问题。
马列主义认识论、方法论的应用，必须以专业知识为工具，为基础。如果脱离了中医专业知识，思维方法也就成了形而上学的空谈，无法指导临床实践。
一、 中医理论的基本特点
1、 统一整体观：
中医统一整体观认为人是一个有机整体，作为一个开放系统，不断进行着物质信息的内外出入交换，这种交换以气血津液为媒介，以经络为通道，通过脏腑的阴阳调节作用，实现全体脏腑器官的整体协调一致，保持着整体的自稳状态。人体在自然界中通过物质信息的内外出入交换，与外界环境保持着密切的有机联系(无人相应)。
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2、 辨证论治：
中医的阴阳、脏腑、经络、气血学说认为，在人体这些诸多的因素之间，有着生、克、化的反馈调节的控制关系，使人体能维持健康与稳态。一旦人体阴阳有序的关系受到干扰，人体出现正邪交争的动态过程时，若人体正气功能足以自我调整，则可以维持健康，若邪气过盛而正气不足以调节，失去稳态平衡便要发生疾病。运用四诊方法了解病人病情的表现，运用阴阳表里、寒热虚实、脏腑经络、气血津液学说对取得的材料进行综合归纳、分析，找出稳态失衡的关键所在，采取药物、针灸(补泻归经，升降浮沉，主治功效)等方法进行调整，使之恢复稳态，这个过程就是医家的辨证论治过程。
从上述中医基本理论特点可以看出，祖国医学把人体置于一个大系统中，从多层次、多因素、多变量的系列中探索人体诸层次、诸因素之间的纵横交错联系，以及通过相应的信息来认识和处理它们之间的关系，采用“调整阴阳，以平为期”的稳态原则调整它们之间的关系，使之处于协调健康状态，这些基本观点是与现代系统论、控制论、信息论的思想是符合的。
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大系统
1、统一整体观
四气 外信息 人体
内信息 (信息)
运气 (有机统一整体) 脏腑 阴阳五行
六淫 器官 相生相克
疫气 气血津液 亢则过
经络 承乃制(控制)
四诊八纲 中药
, 百拇医药 (信息)中医理论 针灸(控制)
综合归纳 气功
分析
2、辨证论治
二、 中医眼科是中医药学的分支
从中国医学史可以考证出，唐以前并无眼科的提法，有关眼病的论述，完全融会在通常的医学典籍中，至唐代，《秘传眼科新木论》问世，成为眼科第一部专著，官方“太医署”设“耳目口齿科”。到宋代，官方太医署下设九科，将眼科独立出来，有了雏形以后，在长期历史进程中，中医眼科不断成熟、发展。中医眼科做为一个分支专科，它的基本理论、观点、思维方法和中医药学是一脉相承的，是相一致的。在中医药理论的基础上，历代眼科医家，根据学科自身的表现特点，通过长期的临床实践不断，总结眼科的辨证论治规律，形成自身学科的思维方法。在辨证方法上，除八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、气血津液辨证外，总结出五论辨证、八廓辨证、内外障辨证及眼科常见症状的辨证。
, 百拇医药
这里仅以五论辨证举例说明，中医统一整体观认为，眼是人体的器官之一，与整体存在着密切的有机联系，眼病的过程中，眼的病理改变不是孤立的，它既可以影响整个机体，又受到整体的影响。眼病的发生是脏腑经络气血失调的表现，(肝开窍于目，目系置于脑，肝肾之精血上注于目而能视……)，因此，中医眼科认识眼病，既着眼于局部症状，同时还注意结合全身症状的表现，综合分析，全盘考虑，去认识眼病的本质，这是其临床思维方法的特点之一。人体做为一个有机整体是多层次的，因而人的整体与局部是相对的，眼作为人体的局部，又可以分为多层次，可分为目系、黑睛、瞳神、白睛、两眦血络、胞睑等不同的部位，构成眼的不同局部。中医眼科五轮辨证的脏腑定位和定性，是在对眼病的认识过程中，以局部病变的解剖位置和症状特性为依据，判定病变在脏腑上的特异性。历代医家在长期的临床实践中，以人体疾病做为模型，在脏象学说理论指导下，通过输入药物治疗信号，观察疗效反应，通过大量的临床观察，寻找眼的局部病变与脏腑功能失调之间的规律性，逐步形成了“五论学说”。其基本观点起源于《黄帝内经》，如《灵枢·大惑论》说：“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精，精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，……。”后经唐《龙木论》及宋人刘浩的发展和总结，至宋·《太平圣惠方》(公元992年)，形成了“五论学说”，认为黑睛为风轮，内应于肝；两眦血络为火轮，内应于心；上胞下睑为土轮，内应于脾；白睛为金轮，内应于肺；瞳神为水轮，内应于肾。它的产生是由于古代医家观察到眼病与内脏失调有关，通过调理脏腑而产生眼部疗效，试图从脏象学说上寻找眼病的内存依据，从而指导临床辨证施治。五论学说在统一整体观的指导下，总结了眼的局部病变与整体(脏腑)关系的一般规律，为推动中医眼科临床医学的发展具有重要意义，对眼病的脏腑定位，分析病因病机、确定治疗方法等有一定指导意义。
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三、 中医眼科临证思维方法
(一)、思维方法上，局部入手，结合整体，辨病与辨证相结合，全身与局部相结合，中医诊断与西医诊断相结合。
(1)、通过望、闻、问、切(眼)的手段，了解眼部的情况。主诉、视力、症状、(局部外观、眼病的部位等)，运用五论辨证、八廓辨证、内外障辨证，及常见眼科症状辨证(自觉症状、自视症状、外显症状、眼底症状等)初步断定中医眼科病名(辨病)，和相关的阴阳寒热虚实脏腑经络气血定位与定性(辨证分型)。
(2)、以现代医学检测为手段(裂隙灯、眼底镜、B超、视野、电生理、放射学、影象学)检查，分析判断西医的诊断，对眼局部的水肿、充血、渗出、炎症、出血、增殖、变性、萎缩、异位、占位或其他情况有一定的了解(运用近代中医眼科医家的临床经验与科研成果)。
(3)、采取望、闻、问、切四诊了解整体情况，运用辨证论治的方法，得出整体阴阳寒热虚实脏腑经络气血状况的判断(进一步确定辨证分型)。
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上述三方面所得的信息，在思维上进行综合判断。
(二)、判断上，一般根据局部表现确定中医眼科病名，以整体表现确定分型，结合中医眼科遣方用药规律，参以现代检测结果，重视中医中药治疗的临床经验。
(1)、各种方法得来的信息基本符合。五轮八廓、脏腑、气血、寒热表里。眼部表现(五轮病位、相关脏腑、寒热表里等)。全身表现(舌苔脉象、全身症状)以及现代医学检测所得，基本吻合，则按常规辨证论治。
(2)、全身情况与眼症不符，以眼为主，兼顾全身，遣方配伍，权衡用药。如眼症表现典型，全身表现仅有部分症状与眼症不符，则以眼症为依据，遣方用药时佐以使药，兼顾全身。若全身症状舌苔脉象典型，则以全身辨治，兼以眼症。或急则治其标，缓则治其本。
(3)、全身无明显症状则依据眼部症状辨证。按眼科辨证论治方法可以得出结论。
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(4)、现代医学检查的结果应归纳到中医理论范畴。中医药理论通过不断的科学实践已有所创新，如对视神经、黄斑、眼底血管、视网膜、脉络膜等病变的研究和认识，在结合中医药理论方面均有新的发展。对现代医学手段检测出的视网膜水肿、渗出、出血、增殖病变等在遣方用药方面也积累了许多经验值得借鉴。
(5)、思维过程中应综合多方面、多层次的信息，综合分析、权衡整体与部分，得出结论。切忌机械公式化，如五论学说在统一整体论指导下，提示了眼部病变与整体脏腑关系的一般规律，但如果机械地、公式化地推演人体复杂的疾病过程，简单化地以此作为诊断依据，则往往会造成判断的错误。
四、 中医眼科临症思维方法例举：
1、 病例
聚星障：
眼部表现：黑睛上骤起细小黑点，色灰白，稍隆起或连成片。
, 百拇医药
(风轮在肝)荧光染色阳性，羞明多泪，渗涩磨痛，抱轮红赤。
(热)
整体表现：a.
发热恶寒，苔白、脉浮。
b.
头昏目眩、口苦、胁痛、溲赤、苔微黄、舌尖边红，脉眩而数。黑睛呈翳，密集融合。
c.
胸闷不适，体倦纳差，神疲头闷，便溏，舌红苔腻
脉濡或滑。热泪胶粘，眵多星点色灰白如蚀，病程
缠绵日久。
, http://www.100md.com 诊断：聚星障、浅层点状角膜炎。
分型：
辨证论治：a.
风热外袭，侵主黑睛。(符合)
b.
肝热内炽。(符合)
c.
湿热蕴积，上攻目窍。土盛反乘。(不符合)
治则：(1)清热疏风明目。
(2)清肝泻火明目。
(3)清热除湿明目(同病异治)
, http://www.100md.com 方剂：(1)辛凉解表之剂桑菊饮，银翘散。
(2)清泻肝火，除下焦湿热之剂，龙胆泻肝汤、石决明散。
(3)清热利湿，宣通气机之剂，三仁汤。
加减：上述方剂用于本病，常加退翳明目、祛风清热之品，如石决明、蝉衣、谷精草、密蒙花、青箱子等。
眵多泪少为肝肺之热，宜加野菊、银花、连翘、地丁、公英、大青叶；
泪多眵少为风盛，宜加防风、荆芥、细辛、羌活、薄荷；
头顶痛加蒿本、蔓子；偏头痛加防风、细辛、林瓜；
眉棱骨痛加白芷；
前额痛加川芎；
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后颈痛加葛根；
热盛之症大便通，若便秘加大黄、元明粉；
目赤甚加归尾、赤芍、丹皮；
祛风药久用宜加养阴之品如生地、元参；
久病正虚，宜加益气补中之品。
赤石脂，石决明共用可促进角膜愈合减轻炎性反应。
2、 辨证、用药通则：
在统一整体观，辨证论治的指导下，眼科医家在临床实践中总结出丰富的辨证及用药法度经验，现举例如下：
虚则补其母、实则泻其子。在眼病中，肝虚补肾，乙癸同源，子虚补母。肝热泻心，胃热泻肺，实则泻其子。在慢性眼病治疗过程中，属虚症者居多，长期使用被肾之滋腻厚味之品当注意酌加芳香醒脾健胃化浊之品，以防止滞碍脾运，生湿留痰，损伤胃气。阳虚下陷者眼压偏高(青光眼)，不可过用助阳提升之品。施补剂宜从轻到重，施泻剂宜从重到轻。慢性眼病治疗中时效而时不效，用方时应酌以益气补中，扶正以祛邪；解郁以通调气机；活血理气，以通达血脉。
, 百拇医药
中医眼科临症思维方法示意图
望、闻 辨证
眼症特点
眼部 问、切 中医眼科诊断 分型
表现
眼病 现代医 治疗大法
学检查 表现 西医诊断
整体 望、闻 表里空热虚实 方剂
表现 问、切 辨证 脏腑经络气血 及
用药通则 用药加减, 百拇医药