要警惕胸骨后甲状腺肿的甲亢危象
近期，我们见到一例30岁的女性胸骨后甲状腺肿伴甲亢患者，其特殊之处在于首发症状即为甲亢危象。
她的病程是这样：在受凉一天后，出现咳嗽、咯痰、胸闷、气喘、呼吸困难，伴全身乏力、头痛、头晕；查体，体温达38.5℃，咽部充血，双肺呼吸音增粗、布满干湿罗音，心尖搏动略向左下移位，心音增强，心尖部闻及Ⅱ级收缩期杂音；辅助检查，X线胸片示双肺纹理增粗、左肋膈角略变钝，血像及中性粒细胞增高。患者无寒战、胸痛、出汗；甲状腺无肿大及杂音，眼裂不大，眼球不突出；既往体健，否认结核、肝炎等传染病史及甲状腺疾病史。患者当时被诊断为急性支气管炎，应用头孢唑啉钠、氧氟沙星等抗感染治疗4天，体温降至正常、咳嗽症状稍减轻、呼吸较平稳。但在病程的第22天病情突然反复，体温骤升达39.0～40.2℃，伴寒战、胸闷、呼吸困难、恶心、呕吐及大汗淋漓、烦躁易怒、情绪变化无常；查体双肺呼吸音增粗，心界向左下扩大，心率每分钟140次，心尖部闻及Ⅲ级收缩期杂音。应用地塞米松、头孢哌酮和亚冬眠治疗后，患者症状缓解，但体温一直波动在38℃左右。其间曾会诊，逐一排除了肺部感染合并心肌炎、感染性心内膜炎、伤寒或副伤寒、肺结核及结缔组织病等。在其病程的第24天，胸部CT检查示胸骨后甲状腺轻度肿大。实验室检查其各项甲状腺功能指标均明显增高。此后，患者每日3次口服甲巯咪唑15
mg、普萘洛尔10 mg。2周后，其体温、心率降至正常，咳嗽、气喘、呼吸困难消失，心界正常，心脏杂音消失。在后来较长时间内，患者继续坚持服用抗甲亢药物，病情稳定，复查甲状腺功能基本正常。患者最后确诊为：胸骨后甲状腺肿伴甲亢，甲亢危象前期；急性支气管炎。
甲亢是由于血液中甲状腺激素水平增高引起的多系统、多器官病理生理变化，临床表现呈多样性，易造成误诊。有学者报道其误诊率达50.3%，特殊类型的甲亢，其误诊率则更高。甲亢危象的发生是在甲亢的基础上，遇到感染、腹泻、手术创伤、不良的精神刺激等因
素而诱发。甲亢危象发生前有甲亢病史者，则甲亢危象易诊断，若无甲亢病史则诊断极为困难，很容易造成误诊。
上述患者由于发生甲亢危像病前无典型的甲亢临床表现，未能及时就医确诊。但事后，我们经过对其病史的详细分析，发现患者平时有无明确原因可解释的消瘦、烦躁易怒，伴有心悸、出汗等甲亢表现，只是这些症状未引起患者和医生的重视。此次由于急性呼吸系统感染，在一般性治疗无效的情况下，检查发现胸骨后甲状腺肿伴甲亢。肺部感染促使甲亢症状进一步加重，其程度达到了甲亢危象前期的诊断标准。
通过这个病例我们应当吸取发生误诊的经验教训是：医生问诊不全面，对患者身体平时的不适表现未引起足够的重视，病情分析不透彻，只重视表面原因，未能对更深层次的原因进一步分析，加之胸骨后甲状腺临床上少见，合并甲亢更为少见。, 百拇医药(支江平 焦俊英)
她的病程是这样：在受凉一天后，出现咳嗽、咯痰、胸闷、气喘、呼吸困难，伴全身乏力、头痛、头晕；查体，体温达38.5℃，咽部充血，双肺呼吸音增粗、布满干湿罗音，心尖搏动略向左下移位，心音增强，心尖部闻及Ⅱ级收缩期杂音；辅助检查，X线胸片示双肺纹理增粗、左肋膈角略变钝，血像及中性粒细胞增高。患者无寒战、胸痛、出汗；甲状腺无肿大及杂音，眼裂不大，眼球不突出；既往体健，否认结核、肝炎等传染病史及甲状腺疾病史。患者当时被诊断为急性支气管炎，应用头孢唑啉钠、氧氟沙星等抗感染治疗4天，体温降至正常、咳嗽症状稍减轻、呼吸较平稳。但在病程的第22天病情突然反复，体温骤升达39.0～40.2℃，伴寒战、胸闷、呼吸困难、恶心、呕吐及大汗淋漓、烦躁易怒、情绪变化无常；查体双肺呼吸音增粗，心界向左下扩大，心率每分钟140次，心尖部闻及Ⅲ级收缩期杂音。应用地塞米松、头孢哌酮和亚冬眠治疗后，患者症状缓解，但体温一直波动在38℃左右。其间曾会诊，逐一排除了肺部感染合并心肌炎、感染性心内膜炎、伤寒或副伤寒、肺结核及结缔组织病等。在其病程的第24天，胸部CT检查示胸骨后甲状腺轻度肿大。实验室检查其各项甲状腺功能指标均明显增高。此后，患者每日3次口服甲巯咪唑15
mg、普萘洛尔10 mg。2周后，其体温、心率降至正常，咳嗽、气喘、呼吸困难消失，心界正常，心脏杂音消失。在后来较长时间内，患者继续坚持服用抗甲亢药物，病情稳定，复查甲状腺功能基本正常。患者最后确诊为：胸骨后甲状腺肿伴甲亢，甲亢危象前期；急性支气管炎。
甲亢是由于血液中甲状腺激素水平增高引起的多系统、多器官病理生理变化，临床表现呈多样性，易造成误诊。有学者报道其误诊率达50.3%，特殊类型的甲亢，其误诊率则更高。甲亢危象的发生是在甲亢的基础上，遇到感染、腹泻、手术创伤、不良的精神刺激等因
素而诱发。甲亢危象发生前有甲亢病史者，则甲亢危象易诊断，若无甲亢病史则诊断极为困难，很容易造成误诊。
上述患者由于发生甲亢危像病前无典型的甲亢临床表现，未能及时就医确诊。但事后，我们经过对其病史的详细分析，发现患者平时有无明确原因可解释的消瘦、烦躁易怒，伴有心悸、出汗等甲亢表现，只是这些症状未引起患者和医生的重视。此次由于急性呼吸系统感染，在一般性治疗无效的情况下，检查发现胸骨后甲状腺肿伴甲亢。肺部感染促使甲亢症状进一步加重，其程度达到了甲亢危象前期的诊断标准。
通过这个病例我们应当吸取发生误诊的经验教训是：医生问诊不全面，对患者身体平时的不适表现未引起足够的重视，病情分析不透彻，只重视表面原因，未能对更深层次的原因进一步分析，加之胸骨后甲状腺临床上少见，合并甲亢更为少见。, 百拇医药(支江平 焦俊英)