急性缺血性卒中溶栓治疗的现状与展望
1996年，美国FDA 批准了静脉内应用重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)治疗病程在3小时内的急性缺血性卒中(AIS)。然而，随后的一些试图将rtPA治疗AIS的时间窗延长到6小时的临床试验，以及应用神经保护剂的临床试验均未取得满意的结果。目前，AIS的发病率仍在升高，因受3小时时间窗的限制，仅有少数患者能接受溶栓治疗。因此，继续研究和发展溶栓治疗仍然十分重要。
应用影像学技术诊断缺血半暗带
在AIS超早期对溶栓治疗的靶位——缺血半暗带作出诊断是rtPA治疗取得成功的关键。
1.正电子发射断层扫描(PET)
PET技术可用来评估脑局部血流(rCBF)和脑代谢状况，在PET图像上出现缺血半暗带，提示rCBF减少至每分钟每100g脑组织7～17mk，rCBF局部氧摄取值增高，或在CBF减低区内，氧消耗量保持在每分钟每100g脑组织1.4mk以上。
, 百拇医药
2.磁共振弥散加权像(DWI)和灌注加权像(PWI) AIS发生后，缺血的组织出现细胞毒性水肿，水分子弥散减慢，导致DWI表现异常。利用DWI技术，可在AIS 超早期检出位于大脑、脑干和小脑的缺血性病变。在静脉内团注Gd-DTPA后，利用PWI技术，可检测脑内血流灌注状态。采用PWI和DWI技术检出的异常区分别表示可逆性和不可逆性缺血区。在AIS超早期，多数PWI异常区的体积大于DWI异常区，差异至少达20%，有PWI异常而无DWI异常的区域为缺血半暗带。然而，近年的研究表明，最初出现的DWI异常有可能是可逆性的病变。
3.功能性CT检查
利用氙增强CT技术，可在选定的大脑层面上作脑血流定量分析，依据患者脑血流减低的程度和范围，检出可逆性和不可逆性缺血区。多层CT灌注成像是在静脉内团注造影剂后在多个层面上定量分析不同部位的rCBF、平均通过时间(MTT)和达峰时间、以及脑血容量等，并可与患者对侧半球相同部位进行对比。半暗带区内血流量减低(每分钟每100g脑组织10～25mk)，MTT和达峰时间延长，而血容量正常或相对增加。
, http://www.100md.com
AIS溶栓治疗的展望
1.回顾
时间窗超过3小时的rtPA溶栓治疗临床试验未取得满意结果，有三个重要的原因：(1)安全性差，增加了并发出血的危险；(2)患者的动脉闭塞时间太长；(3)纳入试验的样本较小，可救治的缺血区也较小。在神经保护剂的临床试验方面，有的神经保护剂缺乏严格的临床前评估；有的可能因药物毒性和不良反应，使患者血浆和中枢神经系统的药物浓度达不到能起神经保护作用的水平。另外，临床试验的设计中也存在一些问题，有的试验选用病情很轻或病情危重的病例过多，影响了疗效的评定；有的试验没有注意卒中的亚型，因为白质缺血性损伤和灰质缺血性损伤的发病机制可能不同；有的试验仅用单一的疗效评估指标，可能未观察到药物在其它方面的疗效，故设置综合性的疗效评定指标(如NINHSS评分、Barthek指数、RonKin评分)较为合理；另外，有的试验设计中的疗效评定界值不合理。
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2. 现状
在美国和加拿大仅3%的AIS患者能在3小时时间窗内接受静脉内rtPA治疗(个别城市达10%～15%)。为了使更多的患者有接受溶栓治疗的机会，有的医师选择了一些病程超过3小时的患者作静脉内rtPA治疗；有的给大脑中动脉和基底动脉闭塞患者进行动脉内rtPA治疗，并应用静脉内小剂量肝素或机械的血块溶解技术；有的医师根据DWI和PWI结果，有的根据血管造影结果及临床病情，选择病程超过3小时的患者进行静脉内rtPA治疗。
3. 建议
首先，需要医师与患者的共同努力，使更多的AIS患者有接受溶栓治疗的机会。可采用以下途径来探讨病程超过3小时患者的溶栓治疗方法；
(1)选择经影像学技术证实确实存在缺血半暗带的患者；
(2)静脉内溶栓治疗后血管未再通，可再进行动脉内溶栓治疗；
(3)在溶栓治疗前或同时应用神经保护剂，以延长半暗带存在的时间；
(4)静脉内rtPA治疗的同时，应用超声治疗或血小板抑制剂阿昔单抗治疗，以加快血块的溶解。缺血性损伤的机制十分复杂，多种神经保护药物联合应用，或选用一种有多种作用机制的药物是较为合理的措施。, 百拇医药(北京友谊医院神经内科 徐忠宝)
应用影像学技术诊断缺血半暗带
在AIS超早期对溶栓治疗的靶位——缺血半暗带作出诊断是rtPA治疗取得成功的关键。
1.正电子发射断层扫描(PET)
PET技术可用来评估脑局部血流(rCBF)和脑代谢状况，在PET图像上出现缺血半暗带，提示rCBF减少至每分钟每100g脑组织7～17mk，rCBF局部氧摄取值增高，或在CBF减低区内，氧消耗量保持在每分钟每100g脑组织1.4mk以上。
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2.磁共振弥散加权像(DWI)和灌注加权像(PWI) AIS发生后，缺血的组织出现细胞毒性水肿，水分子弥散减慢，导致DWI表现异常。利用DWI技术，可在AIS 超早期检出位于大脑、脑干和小脑的缺血性病变。在静脉内团注Gd-DTPA后，利用PWI技术，可检测脑内血流灌注状态。采用PWI和DWI技术检出的异常区分别表示可逆性和不可逆性缺血区。在AIS超早期，多数PWI异常区的体积大于DWI异常区，差异至少达20%，有PWI异常而无DWI异常的区域为缺血半暗带。然而，近年的研究表明，最初出现的DWI异常有可能是可逆性的病变。
3.功能性CT检查
利用氙增强CT技术，可在选定的大脑层面上作脑血流定量分析，依据患者脑血流减低的程度和范围，检出可逆性和不可逆性缺血区。多层CT灌注成像是在静脉内团注造影剂后在多个层面上定量分析不同部位的rCBF、平均通过时间(MTT)和达峰时间、以及脑血容量等，并可与患者对侧半球相同部位进行对比。半暗带区内血流量减低(每分钟每100g脑组织10～25mk)，MTT和达峰时间延长，而血容量正常或相对增加。
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AIS溶栓治疗的展望
1.回顾
时间窗超过3小时的rtPA溶栓治疗临床试验未取得满意结果，有三个重要的原因：(1)安全性差，增加了并发出血的危险；(2)患者的动脉闭塞时间太长；(3)纳入试验的样本较小，可救治的缺血区也较小。在神经保护剂的临床试验方面，有的神经保护剂缺乏严格的临床前评估；有的可能因药物毒性和不良反应，使患者血浆和中枢神经系统的药物浓度达不到能起神经保护作用的水平。另外，临床试验的设计中也存在一些问题，有的试验选用病情很轻或病情危重的病例过多，影响了疗效的评定；有的试验没有注意卒中的亚型，因为白质缺血性损伤和灰质缺血性损伤的发病机制可能不同；有的试验仅用单一的疗效评估指标，可能未观察到药物在其它方面的疗效，故设置综合性的疗效评定指标(如NINHSS评分、Barthek指数、RonKin评分)较为合理；另外，有的试验设计中的疗效评定界值不合理。
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2. 现状
在美国和加拿大仅3%的AIS患者能在3小时时间窗内接受静脉内rtPA治疗(个别城市达10%～15%)。为了使更多的患者有接受溶栓治疗的机会，有的医师选择了一些病程超过3小时的患者作静脉内rtPA治疗；有的给大脑中动脉和基底动脉闭塞患者进行动脉内rtPA治疗，并应用静脉内小剂量肝素或机械的血块溶解技术；有的医师根据DWI和PWI结果，有的根据血管造影结果及临床病情，选择病程超过3小时的患者进行静脉内rtPA治疗。
3. 建议
首先，需要医师与患者的共同努力，使更多的AIS患者有接受溶栓治疗的机会。可采用以下途径来探讨病程超过3小时患者的溶栓治疗方法；
(1)选择经影像学技术证实确实存在缺血半暗带的患者；
(2)静脉内溶栓治疗后血管未再通，可再进行动脉内溶栓治疗；
(3)在溶栓治疗前或同时应用神经保护剂，以延长半暗带存在的时间；
(4)静脉内rtPA治疗的同时，应用超声治疗或血小板抑制剂阿昔单抗治疗，以加快血块的溶解。缺血性损伤的机制十分复杂，多种神经保护药物联合应用，或选用一种有多种作用机制的药物是较为合理的措施。, 百拇医药(北京友谊医院神经内科 徐忠宝)