氯沙坦在糖尿病合并高血压综合治疗中的地位
◆中国糖尿病患者中合并高血压比例已高达50%
我国高血压发病率为每10年递增25%，估计患病人数已达1.2亿。高血压患者中糖尿病患病率约为10%～20%。从1979年至今，糖尿病发病率已增加了10多倍，患病人数已达3000万人。血糖轻度增高但尚未达到糖尿病诊断标准的糖耐量减低(IGT)者至少也有3000多万人，他们向糖尿病的转化率为每年10%。中国糖尿病患者中合并高血压者占50%，远高于美国(30%)和加拿大(40%)，其原因与中国人嗜盐和味精关系较大。在糖尿病人群中，高血压的发病率显著高于非糖尿病人群，70岁以上的糖尿病患者高血压发病率高达60%，当糖尿病合并肾脏损害时几乎100%患者存在高血压。
◆糖尿病合并高血压患者心脑肾终点事件危险成倍增加
糖尿病合并高血压，较之单独患病更易引起心、脑、肾、眼底等靶器官损害，这种损害决不是简单相加而是成倍增加。这主要是因为糖尿病患者降压治疗不正规，未达到血压控制目标的人数较多；近年来糖尿病发病率增加过快，新诊断的糖尿病合并高血压患者的微量白蛋白尿、左心室肥大、有心肌梗死心电图征兆和心血管事件者已增加3倍。糖尿病与高血压并发者是“处于数倍危险境地”的人群，只有积极防治方能保得平安。
, 百拇医药
◆高血压合并糖尿病及肾病患者的血压控制目标为：< 130/80 mmHg
英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)表明，收缩压每降低10mmHg糖尿病并发症的危险减少12%，糖尿病所致死亡危险减少15%，心肌梗死的危险减少11%，微血管并发症的危险减少13%，且对任何一终点而言均未观察到有一临界血压域值存在。长期以来不少人，甚至一些社区医师仍然把血压的控制目标定为140/90mmHg，甚至认为随年龄增长血压高一点没关系，这种消极概念必须改变。
UKPDS和合理降压治疗试验(HOT)均提示，降低血压能改善预后，特别是防止卒中。有足够证据说明，当糖尿病患者血压≥120/70mmHg时，心血管事件的发生率和死亡率相应增加。因此，如果能安全降低血压，则糖尿病患者的合理达标血压值应<130/80mmHg。对于糖尿病患者，将舒张压降至80mmHg以下比降至90mmHg以下，可使主要心血管事件进一步降低51%，血压水平降至最低者发生心血管事件的概率也最低。因此，最新公布的美国高血压治疗指南JNC 7明确规定，高血压合并糖尿病及慢性肾病患者的血压控制目标为：<130/80mmHg。
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◆对糖尿病合并高血压的综合治疗
行为医疗 糖尿病合并高血压是一种生活方式病，纠正不良行为甚为重要。
控制体重 减轻体重能降低血压，且这一作用独立于钠盐的摄入，同时还能改善血糖和血脂。体重每减轻1kg，可使平均动脉压降低1mmHg，控制体重对轻、中度高血压有效；饮食控制和适当应用脂肪吸收抑制剂，对控制血压有利。部分食欲抑制剂可能会引起血压升高，因此须特别小心。
限制钠盐 适度限制钠盐能降低血压。每日摄入钠盐由4.6g减至2.3g能使收缩压降低约5mmHg 舒张压降低约(2～3)mmHg，同时可加强药物的降压效应。
体育锻炼 每天快走45分钟，每周坚持5天，能降低血压。如果患者的收缩压为(130～139)mmHg或舒张压为(80～89)mmHg，则应给予3个月行为治疗，如果仍不能达到目标血压值，则应给予药物治疗； 如果患者收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，则应在行为治疗基础上立即予以药物治疗。
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药物治疗
综合干预 对于糖尿病合并高血压的心脑肾合并症高危人群，应采用综合干预的治疗方案，不仅应严格控制血糖和血压，更需要通过阻断血管紧张素系统
(RAS)、 减少蛋白尿，最终达到降低心血管患病率和死亡率，延缓糖尿病肾病进程的目的；(图 1)。
完全阻断肾素- 血管紧张素系统 糖尿病会加速高血压病恶化，主要原因是糖代谢异常导致RAS相对活跃，非血管紧张素转换酶(ACE)途径产生的血管紧张素 II (AII)增加，血管合成释放 AII 增加，肾素及AII 非酶糖化引起活性增强，与血浆浓度水平不一致，肾脏局部RAS也相对活跃，在近球旁器形成RAS-TGFβ恶性循环。 因此相对其他降压药而言，抑制RAS系统的降压药物治疗糖尿病合并高血压更为合适，更有利于预防并发症。科素亚®是AII 受体(AⅡR)的拮抗剂， 能全面阻断AII病理变化，其降压疗效与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及钙通道阻断剂相当。
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降低蛋白尿，保护肾脏，延缓糖尿病肾病进展 蛋白尿是糖尿病合并高血压血管损害的重要标志，有蛋白尿者死亡率明显增加。蛋白尿也是糖尿病肾病的主要表现，可促使肾功能进一步恶化。对患者采取有效的早期干预可避免最终发展为终末期肾病，避免终身透析治疗之苦。
科素亚®减少2型糖尿病肾病的终点事件研究(RENAAL)，是一项多中心三盲随机有安慰剂对照的大规模循证医学研究，用以评价科素亚®对2型糖尿病肾病患者的肾脏保护作用。该研究入选1513例来自28个国家的250个中心的2型糖尿病伴蛋白尿患者，平均随访4年。结果证明，与基线常规治疗组相比：科素亚®治疗组蛋白尿降低35%，血清肌酐加倍的风险减少25% P＝0.006， 终末期肾病减少28% P＝0.002(图1、图2)。
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◆FDA 批准科素亚用于2型糖尿病肾病伴高血压患者以延缓肾病进程
全面心脑血管保护降低心血管患病和死亡危险 糖尿病高血压患者大多死于心脑血管合并症，降低心血管患病率和死亡率是治疗的重要目标。氯沙坦高血压患者生存研究(LIIFE研究)对9193例高血压合并左心室肥厚患者，平均随访 4.8年，比较以氯沙坦为基础的治疗和以阿替洛尔为基础的治疗对降低心血管患病和死亡综合终点的疗效。结果显示，两组在血压控制相同的情况下，科素亚®为基础的治疗组有效降低心血管患病和死亡综合终点 13%
(P＝0.021)，降低脑卒中危险25%P＝0.001。入选1195例患者的糖尿病亚组分析结果同样证明两组血压控制相似，但科素亚®组较阿替洛尔组进一步降低总心血管患病和死亡危险达24%P＝0.031，总死亡率降低达39% P＝0.002(图3)。
, 百拇医药 LIIFE 研究进一步证实，科素亚对糖尿病高血压患者具有超越降压以外的心脑血管保护作用。由此，2003年3月美国 FDA 又批准了科素亚®对高血压合并左心室肥厚患者预防脑卒中的新适应症， 使科素亚®成为第一个也是唯一一个预防高血压患者发生脑卒中的降压药物。
科素亚®对糖尿病患者的额外临床益处
有益于糖代谢 LIFE研究还发现，氯沙坦治疗组与阿替洛尔组相比，新发糖尿病的危险进一步下降25% P<0.001， 揭示科素亚®可能对糖代谢有益。
独特的降低尿酸作用 高尿酸血症是糖尿病合并代谢综合征的重要因素，可对血管内皮产生损害。科素亚®是唯一有降低尿素水平作用的降压药物。
2002年美国糖尿病学会(ADA)制定的糖尿病治疗指南指出：1型糖尿病伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿患者无论有无高血压，均应首选ACEI类药物； 2型糖尿病合并高血压并伴有微量蛋白尿或临床蛋白尿患者，应首选AⅡA类药物治疗；如果一类药物不能耐受，可选择另一类代替。
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必须强调的是只有将血压降至正常目标水平，降压以外的益处才能充分体现。糖尿病合并高血压甚为顽固，许多患者需要联合2种或更多药物才能使血压降到目标水平。科素亚®联合小剂量利尿剂的固定复方制剂——氢氯噻嗪(海捷亚)能发挥良好的协同降压作用，对于需要进一步控制血压的糖尿病患者具有更大的优势。
◆糖尿病合并高血压临床治疗的基本原则
糖尿病合并高血压临床治疗的基本原则总结如下：
1. 对患者随访时应常规测量血压。控制血压与控制血糖同等重要。
2.血压控制一定要达标(<130/80mmHg)，控制不严等于未治，应持之以恒，长期坚持防治尤为重要。
3. 科素亚®可完全阻断RAS，有效控制血压，全面保护糖尿病患者的心、脑、肾等靶器官。它是2型糖尿病合并微量白蛋白尿和(或)高血压患者首选和初始治疗的理想选择。, 百拇医药(长海医院内分泌科 邹大进 教授)
我国高血压发病率为每10年递增25%，估计患病人数已达1.2亿。高血压患者中糖尿病患病率约为10%～20%。从1979年至今，糖尿病发病率已增加了10多倍，患病人数已达3000万人。血糖轻度增高但尚未达到糖尿病诊断标准的糖耐量减低(IGT)者至少也有3000多万人，他们向糖尿病的转化率为每年10%。中国糖尿病患者中合并高血压者占50%，远高于美国(30%)和加拿大(40%)，其原因与中国人嗜盐和味精关系较大。在糖尿病人群中，高血压的发病率显著高于非糖尿病人群，70岁以上的糖尿病患者高血压发病率高达60%，当糖尿病合并肾脏损害时几乎100%患者存在高血压。
◆糖尿病合并高血压患者心脑肾终点事件危险成倍增加
糖尿病合并高血压，较之单独患病更易引起心、脑、肾、眼底等靶器官损害，这种损害决不是简单相加而是成倍增加。这主要是因为糖尿病患者降压治疗不正规，未达到血压控制目标的人数较多；近年来糖尿病发病率增加过快，新诊断的糖尿病合并高血压患者的微量白蛋白尿、左心室肥大、有心肌梗死心电图征兆和心血管事件者已增加3倍。糖尿病与高血压并发者是“处于数倍危险境地”的人群，只有积极防治方能保得平安。
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◆高血压合并糖尿病及肾病患者的血压控制目标为：< 130/80 mmHg
英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)表明，收缩压每降低10mmHg糖尿病并发症的危险减少12%，糖尿病所致死亡危险减少15%，心肌梗死的危险减少11%，微血管并发症的危险减少13%，且对任何一终点而言均未观察到有一临界血压域值存在。长期以来不少人，甚至一些社区医师仍然把血压的控制目标定为140/90mmHg，甚至认为随年龄增长血压高一点没关系，这种消极概念必须改变。
UKPDS和合理降压治疗试验(HOT)均提示，降低血压能改善预后，特别是防止卒中。有足够证据说明，当糖尿病患者血压≥120/70mmHg时，心血管事件的发生率和死亡率相应增加。因此，如果能安全降低血压，则糖尿病患者的合理达标血压值应<130/80mmHg。对于糖尿病患者，将舒张压降至80mmHg以下比降至90mmHg以下，可使主要心血管事件进一步降低51%，血压水平降至最低者发生心血管事件的概率也最低。因此，最新公布的美国高血压治疗指南JNC 7明确规定，高血压合并糖尿病及慢性肾病患者的血压控制目标为：<130/80mmHg。
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◆对糖尿病合并高血压的综合治疗
行为医疗 糖尿病合并高血压是一种生活方式病，纠正不良行为甚为重要。
控制体重 减轻体重能降低血压，且这一作用独立于钠盐的摄入，同时还能改善血糖和血脂。体重每减轻1kg，可使平均动脉压降低1mmHg，控制体重对轻、中度高血压有效；饮食控制和适当应用脂肪吸收抑制剂，对控制血压有利。部分食欲抑制剂可能会引起血压升高，因此须特别小心。
限制钠盐 适度限制钠盐能降低血压。每日摄入钠盐由4.6g减至2.3g能使收缩压降低约5mmHg 舒张压降低约(2～3)mmHg，同时可加强药物的降压效应。
体育锻炼 每天快走45分钟，每周坚持5天，能降低血压。如果患者的收缩压为(130～139)mmHg或舒张压为(80～89)mmHg，则应给予3个月行为治疗，如果仍不能达到目标血压值，则应给予药物治疗； 如果患者收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，则应在行为治疗基础上立即予以药物治疗。
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药物治疗
综合干预 对于糖尿病合并高血压的心脑肾合并症高危人群，应采用综合干预的治疗方案，不仅应严格控制血糖和血压，更需要通过阻断血管紧张素系统
(RAS)、 减少蛋白尿，最终达到降低心血管患病率和死亡率，延缓糖尿病肾病进程的目的；(图 1)。
完全阻断肾素- 血管紧张素系统 糖尿病会加速高血压病恶化，主要原因是糖代谢异常导致RAS相对活跃，非血管紧张素转换酶(ACE)途径产生的血管紧张素 II (AII)增加，血管合成释放 AII 增加，肾素及AII 非酶糖化引起活性增强，与血浆浓度水平不一致，肾脏局部RAS也相对活跃，在近球旁器形成RAS-TGFβ恶性循环。 因此相对其他降压药而言，抑制RAS系统的降压药物治疗糖尿病合并高血压更为合适，更有利于预防并发症。科素亚®是AII 受体(AⅡR)的拮抗剂， 能全面阻断AII病理变化，其降压疗效与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及钙通道阻断剂相当。
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降低蛋白尿，保护肾脏，延缓糖尿病肾病进展 蛋白尿是糖尿病合并高血压血管损害的重要标志，有蛋白尿者死亡率明显增加。蛋白尿也是糖尿病肾病的主要表现，可促使肾功能进一步恶化。对患者采取有效的早期干预可避免最终发展为终末期肾病，避免终身透析治疗之苦。
科素亚®减少2型糖尿病肾病的终点事件研究(RENAAL)，是一项多中心三盲随机有安慰剂对照的大规模循证医学研究，用以评价科素亚®对2型糖尿病肾病患者的肾脏保护作用。该研究入选1513例来自28个国家的250个中心的2型糖尿病伴蛋白尿患者，平均随访4年。结果证明，与基线常规治疗组相比：科素亚®治疗组蛋白尿降低35%，血清肌酐加倍的风险减少25% P＝0.006， 终末期肾病减少28% P＝0.002(图1、图2)。
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◆FDA 批准科素亚用于2型糖尿病肾病伴高血压患者以延缓肾病进程
全面心脑血管保护降低心血管患病和死亡危险 糖尿病高血压患者大多死于心脑血管合并症，降低心血管患病率和死亡率是治疗的重要目标。氯沙坦高血压患者生存研究(LIIFE研究)对9193例高血压合并左心室肥厚患者，平均随访 4.8年，比较以氯沙坦为基础的治疗和以阿替洛尔为基础的治疗对降低心血管患病和死亡综合终点的疗效。结果显示，两组在血压控制相同的情况下，科素亚®为基础的治疗组有效降低心血管患病和死亡综合终点 13%
(P＝0.021)，降低脑卒中危险25%P＝0.001。入选1195例患者的糖尿病亚组分析结果同样证明两组血压控制相似，但科素亚®组较阿替洛尔组进一步降低总心血管患病和死亡危险达24%P＝0.031，总死亡率降低达39% P＝0.002(图3)。
, 百拇医药 LIIFE 研究进一步证实，科素亚对糖尿病高血压患者具有超越降压以外的心脑血管保护作用。由此，2003年3月美国 FDA 又批准了科素亚®对高血压合并左心室肥厚患者预防脑卒中的新适应症， 使科素亚®成为第一个也是唯一一个预防高血压患者发生脑卒中的降压药物。
科素亚®对糖尿病患者的额外临床益处
有益于糖代谢 LIFE研究还发现，氯沙坦治疗组与阿替洛尔组相比，新发糖尿病的危险进一步下降25% P<0.001， 揭示科素亚®可能对糖代谢有益。
独特的降低尿酸作用 高尿酸血症是糖尿病合并代谢综合征的重要因素，可对血管内皮产生损害。科素亚®是唯一有降低尿素水平作用的降压药物。
2002年美国糖尿病学会(ADA)制定的糖尿病治疗指南指出：1型糖尿病伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿患者无论有无高血压，均应首选ACEI类药物； 2型糖尿病合并高血压并伴有微量蛋白尿或临床蛋白尿患者，应首选AⅡA类药物治疗；如果一类药物不能耐受，可选择另一类代替。, 百拇医药
必须强调的是只有将血压降至正常目标水平，降压以外的益处才能充分体现。糖尿病合并高血压甚为顽固，许多患者需要联合2种或更多药物才能使血压降到目标水平。科素亚®联合小剂量利尿剂的固定复方制剂——氢氯噻嗪(海捷亚)能发挥良好的协同降压作用，对于需要进一步控制血压的糖尿病患者具有更大的优势。
◆糖尿病合并高血压临床治疗的基本原则
糖尿病合并高血压临床治疗的基本原则总结如下：
1. 对患者随访时应常规测量血压。控制血压与控制血糖同等重要。
2.血压控制一定要达标(<130/80mmHg)，控制不严等于未治，应持之以恒，长期坚持防治尤为重要。
3. 科素亚®可完全阻断RAS，有效控制血压，全面保护糖尿病患者的心、脑、肾等靶器官。它是2型糖尿病合并微量白蛋白尿和(或)高血压患者首选和初始治疗的理想选择。, 百拇医药(长海医院内分泌科 邹大进 教授)