躯体疾病与抑郁症
背景：据WHO估计，目前，全球抑郁性精神障碍发病率为3%～5%，并预计在21世纪，抑郁将成为全世界第二大疾病。WHO在15个国家和地区的调查显示，全科医师对抑郁的识别率平均为48.9%而上海的统计显示，内科医师对抑郁的识别率仅15.9%。当抑郁向越来越多的人袭来之时，当综合医院各科病人越来越多因伴随抑郁而治疗效果不理想时，提高综合医院医师对抑郁性精神障碍的识别能力就显得极为迫切。前不久，北京神经病学学术沙龙邀请北京安定医院杨蕴萍教授和北京大学精神卫生研究所王祖新教授，就综合医院的医师如何诊治抑郁性精神障碍举行专题研讨并进行热烈讨论。
如何识别抑郁发作
杨蕴萍教授：抑郁发作主要有三个症状群，即核心症状群、精神症状群和躯体症状群。
核心症状群的典型表现是“三低症状”，即情绪低落，可见病人消沉、苦恼、忧伤，有无助感、无用感，症状多晨重夜轻；思维迟缓，如注意力、记忆力减退，联想困难；语言动作迟缓。
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这些症状有时病人并不会告诉医师，病人在诉说躯体症状时医师可通过其表情、语气、思维等方面进行观察，并要求医师在询问病史时要特别注意。
精神症状群常见：兴趣减退，表现为主动性活动明显减少，悲观绝望，度日如年，对生活失去兴趣，其主观认识与客观现实并不一致；有的自责自罪，常常内疚，认知歪曲，认为一切都灰蒙蒙的，严重的可因消极、厌世观念产生自杀行为。
躯体症状：常表现为心悸、胸闷、胃肠道不适、失眠早醒、食欲下降、性功能减退，植物神经功能紊乱等。
在综合医院，很多患者因躯体症状就诊。患者的种种不适，在各项检查时多为正常或检查结果与患者主诉症状程度不符。医师在接诊病人时，应对病人加强人文关怀。此外不同人群抑郁患者临床特点有差异，如
老年抑郁患者的特点
1. 情感障碍，患者主诉多为没精神、心里难受、没力气等。老年抑郁者核心症状不明显，但有时易激惹、易发怒。
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2. 思维能力下降，自我低估，常回忆不愉快的往事。
3. 认知障碍，记忆力下降，有时可出现抑郁性假性痴呆。
老年人躯体症状多，但多是功能性不适，而且个体差异大。老年抑郁病程较长，平均持续发作1年。
儿童、青少年抑郁特点
儿童、青少年抑郁多以情绪抑郁为主，患儿常自责、自罪；在行为障碍方面多表现为攻击性行为、多动、逃学等；身体症状多见睡眠障碍、食欲下降、遗尿等。儿童抑郁程度较轻，病程约为9个月，预后较好。
除典型抑郁症外，临床上也常可见到轻度抑郁(心境恶劣)，其主要临床表现有：抑郁程度较轻但持久；心情不舒畅、暗淡、沮丧、消沉；兴趣减退但未丧失；能坚持工作，但无热情，工作效率可能减退；对前途悲观失望但不绝望；信心下降，但愿意接受鼓励，无明显自责、自罪感；精神不振、疲乏及各种伴随的躯体症状(植物神经功能障碍)；可能有消极观念，顾虑重重。
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临床上抑郁可继发于多种躯体疾病。国外资料提示，5%～30%躯体疾病的院外患者和20%的住院患者有抑郁且常被忽视或漏诊。抑郁可在躯体疾病治疗前、后和康复过程的任何时候出现。临床上内分泌系统疾病、肿瘤、痴呆、帕金森病等均能引起抑郁，而利血平、某些抗结核药物及减肥药物均能引起抑郁或激发抑郁。
抗抑郁治疗及其安全性
王祖新教授：抑郁症有如下特点：患病率高、复发率高、致残率高、自杀率高、医师识别率低、治疗率低。
目前临床上用于治疗抑郁症的方法主要有化学疗法(抗抑郁剂)、心理治疗和物理治疗(光电疗法、电休克等)。
治疗目标：提高治愈率，即抑郁症状完全缓解，汉米尔顿抑郁量表HAMD评分小于7；降低病残率和自杀率；提高患者生活质量，使患者恢复社会功能；预防抑郁复发。
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治疗原则：首先要明确诊断。
其次要个体化合理用药，药物选择合适后，要足量、足疗程，并尽量单一用药，避免多种药合用产生相互作用。
第三要根据患者的心理、社会、生物模式，辅以心理治疗。
第四要密切观察病情变化及药物不良反应。
第五要积极治疗患者的共患病。
对急性抑郁症病人，要用有效剂量治疗3个月，以控制症状。在症状缓解后，继续用原药原剂量治疗6～8个月，以巩固疗效，然后用维持剂量治疗2～3年或更长，以预防复发。症状控制的指标是HAMD评分减分率大于50%，而评分小于7分。需要注意的是抗抑郁治疗起效有一过程，一般用药1个月后方可起效。这一点不仅医师要了解，而且要告知患者有耐心。
, http://www.100md.com 抗抑郁药从20世纪50年代起至今，先后有非选择性三环类、单胺氧化酶抑制剂、5-羟色胺(5HT)再摄取抑制剂、选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)、选择性5HT再摄取抑制剂SSRI、5HT-NE再摄取抑制剂等。
目前临床上常用的是SSRI，其中的“五朵金花”是西酞普兰、氟西汀、舍曲林、帕罗西汀和氟伏沙明。SSRI的作用机制为选择性抑制突触前膜对5HT的再摄取，使突触间隙5HT的浓度增高，从而增加5HT能神经的突触传递功能，达到缓解抑郁症状的治疗效果。
SSRI治疗范围宽，过量危险小，病人难以单独采用SSRI自杀成功。与其他抗抑郁药相比，SSRI抗胆碱作用弱，镇静作用及对心血管作用轻微，无体位性低血压反应。其主要不良反应是由于增强5HT系统功能所致的胃肠道反应及性功能障碍。
上述五种SSRI中，舍曲林和帕罗西汀对5HT再摄取的抑制能力最强，而西酞普兰可能是唯一真正的SSRI。除西酞普兰外，其他SSRI对肝药酶均有不同程度的抑制作用。但这些药在疗效上并无太多差别，有效率均在70%左右。SSRI起效较慢，用药4～6周后才产生明显疗效，只有西酞普兰及其左旋体草酸依地普仑起效较快，约用药1周后病人症状就有可能明显改善。但有30%的患者即使在足量用药数周后症状仍无改善，10%的病人用各种抗抑郁药均无效。
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会场问与答
问：对临床上病程较短，但确有较轻抑郁症状者，该如何诊断？
答：如果抑郁症状明确，可诊断为抑郁状态，但前提是没有其他的精神障碍，如没有焦虑发作表现等。
问：酒依赖与人格障碍有无关系？
答：酒依赖与人格障碍有密切关系，二者有较高的共病率。酒信赖患者多表现为边缘人格障碍。患者常有慢性空虚感、寂莫感，这种人常需寻求刺激，除酗酒外，还喝浓茶，有的甚至有自我损伤行为。
问：判断脑血管病患者是否有抑郁障碍，可否用HAMD量表？
答：HAMD量表用途广泛，只要患者能接受调查，该量表可用于多种疾病。
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问：抑郁或焦虑患者若服用某种抗抑郁药无效，在服用多长时间后可换药？
答：在药物用足量、足疗程(2周后效果不佳，可加量)4～6周后仍然无效者，可考虑换药。
问：抑郁病人中，10%的患者对许多抗抑郁药无效，如何治疗？
答：这属于难治性抑郁。对一般抑郁患者，不主张联合用抗抑郁药，但对难治性抑郁，或同类药换用，或联合用药，也可用加强疗法(如增加药量、加用碳酸锂)，甚或用电休克疗法。
问：神经科常用的一些药，如降压药导致抑郁的几率是多少，有何治疗建议？
答：降压药中，如用利血平者，可能有5%～10%的患者出现抑郁障碍，甚至可达重度抑郁，也有引起自杀者，新的降压药能否导致抑郁，尚无资料。
, 百拇医药 问：目前常有人宣传某些植物药可治抑郁，有无依据？
答：过去曾用一些民间中药治疗抑郁，效果并不显著。现在有人用银杏叶制剂治疗抑郁，据说有效果，但因没有严格的科研设计和效果评价，故其疗效并不具有说服力。
问：抑郁本身可引起患者性功能障碍，一些抗抑郁药也可引起或加重性功能障碍，该如何解决？
答：性功能障碍原因复杂，若能控制抑郁，性功能障碍也可得到纠正。
问：临床上需用β受体阻滞剂和氟西汀时，如何用？
答：患者在使用β受体阻滞剂时，最好不用氟西汀，可选用西酞普兰或舍曲林。
问：用西酞普兰后症状缓解，需停药时，是快速停，还是需缓慢减药？
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答：对初发者，在治疗6个月症状控制后，要继续维持治疗1年；复发者，用药时间更长。需停药时，不能骤停，可先减半，再逐渐停药。
问：神经科医师在病人出现躁狂症状后，多采用奋乃静，若疗效不好，还可选用什么药？
答：内科疾病合并精神症状者，可用奥氮平5～10 mg，对老年人或体弱者，可从2.5 mg开始缓慢加药。
问：患大血管病变的患者临床出现抑郁状态时，需用药多久？
答：若血管病症状消失，抑郁状态消失，无需长期用药，症状缓解后，可停药。
问：综合医院多用黛力新氟哌噻吨治疗抑郁或焦虑，但精神科医师并不认可，这是为什么？
答：氟哌噻吨并未列入正规的抗抑郁药中，但此药可缓解焦虑。精神科医师在治疗焦虑时也用小剂量SSRI。
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问：抗抑郁药起效较慢，而神经症患者若长时间服药无效，患者常自行换药，能否用氟哌噻吨的同时，加用抗抑郁药，待抗抑郁药起效时，再撤换氟哌噻吨？
答：可以试用，但氟哌噻吨不是一线药。
问：能否用抗抑郁药预防心境恶劣？
答：据说美国9·11事件后SSRI销量猛增，用于预防心境恶劣。另外，苯二氮 类也可用，其疗效短但起效快。
HAMD量表
项目
圈出最适合病人情况的分数
1. 抑郁情绪
2. 有罪感
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3. 自杀
4. 入睡困难
5. 睡眠不深
6. 早醒
7. 工作和兴趣
8. 迟缓
9. 激越
10. 精神性焦虑
11. 躯体性焦虑
12. 胃肠道症状
13. 全身症状
14. 性症状
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15. 疑病
16. 体重减轻
17. 自知力
18. 日夜变化
19. 人格或现实解体
20. 偏执症状
21. 强迫症状
22. 能力减退感
23. 绝望感
24. 自卑感
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如何识别抑郁发作
杨蕴萍教授：抑郁发作主要有三个症状群，即核心症状群、精神症状群和躯体症状群。
核心症状群的典型表现是“三低症状”，即情绪低落，可见病人消沉、苦恼、忧伤，有无助感、无用感，症状多晨重夜轻；思维迟缓，如注意力、记忆力减退，联想困难；语言动作迟缓。
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这些症状有时病人并不会告诉医师，病人在诉说躯体症状时医师可通过其表情、语气、思维等方面进行观察，并要求医师在询问病史时要特别注意。
精神症状群常见：兴趣减退，表现为主动性活动明显减少，悲观绝望，度日如年，对生活失去兴趣，其主观认识与客观现实并不一致；有的自责自罪，常常内疚，认知歪曲，认为一切都灰蒙蒙的，严重的可因消极、厌世观念产生自杀行为。
躯体症状：常表现为心悸、胸闷、胃肠道不适、失眠早醒、食欲下降、性功能减退，植物神经功能紊乱等。
在综合医院，很多患者因躯体症状就诊。患者的种种不适，在各项检查时多为正常或检查结果与患者主诉症状程度不符。医师在接诊病人时，应对病人加强人文关怀。此外不同人群抑郁患者临床特点有差异，如
老年抑郁患者的特点
1. 情感障碍，患者主诉多为没精神、心里难受、没力气等。老年抑郁者核心症状不明显，但有时易激惹、易发怒。
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2. 思维能力下降，自我低估，常回忆不愉快的往事。
3. 认知障碍，记忆力下降，有时可出现抑郁性假性痴呆。
老年人躯体症状多，但多是功能性不适，而且个体差异大。老年抑郁病程较长，平均持续发作1年。
儿童、青少年抑郁特点
儿童、青少年抑郁多以情绪抑郁为主，患儿常自责、自罪；在行为障碍方面多表现为攻击性行为、多动、逃学等；身体症状多见睡眠障碍、食欲下降、遗尿等。儿童抑郁程度较轻，病程约为9个月，预后较好。
除典型抑郁症外，临床上也常可见到轻度抑郁(心境恶劣)，其主要临床表现有：抑郁程度较轻但持久；心情不舒畅、暗淡、沮丧、消沉；兴趣减退但未丧失；能坚持工作，但无热情，工作效率可能减退；对前途悲观失望但不绝望；信心下降，但愿意接受鼓励，无明显自责、自罪感；精神不振、疲乏及各种伴随的躯体症状(植物神经功能障碍)；可能有消极观念，顾虑重重。
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临床上抑郁可继发于多种躯体疾病。国外资料提示，5%～30%躯体疾病的院外患者和20%的住院患者有抑郁且常被忽视或漏诊。抑郁可在躯体疾病治疗前、后和康复过程的任何时候出现。临床上内分泌系统疾病、肿瘤、痴呆、帕金森病等均能引起抑郁，而利血平、某些抗结核药物及减肥药物均能引起抑郁或激发抑郁。
抗抑郁治疗及其安全性
王祖新教授：抑郁症有如下特点：患病率高、复发率高、致残率高、自杀率高、医师识别率低、治疗率低。
目前临床上用于治疗抑郁症的方法主要有化学疗法(抗抑郁剂)、心理治疗和物理治疗(光电疗法、电休克等)。
治疗目标：提高治愈率，即抑郁症状完全缓解，汉米尔顿抑郁量表HAMD评分小于7；降低病残率和自杀率；提高患者生活质量，使患者恢复社会功能；预防抑郁复发。
, 百拇医药
治疗原则：首先要明确诊断。
其次要个体化合理用药，药物选择合适后，要足量、足疗程，并尽量单一用药，避免多种药合用产生相互作用。
第三要根据患者的心理、社会、生物模式，辅以心理治疗。
第四要密切观察病情变化及药物不良反应。
第五要积极治疗患者的共患病。
对急性抑郁症病人，要用有效剂量治疗3个月，以控制症状。在症状缓解后，继续用原药原剂量治疗6～8个月，以巩固疗效，然后用维持剂量治疗2～3年或更长，以预防复发。症状控制的指标是HAMD评分减分率大于50%，而评分小于7分。需要注意的是抗抑郁治疗起效有一过程，一般用药1个月后方可起效。这一点不仅医师要了解，而且要告知患者有耐心。
, http://www.100md.com 抗抑郁药从20世纪50年代起至今，先后有非选择性三环类、单胺氧化酶抑制剂、5-羟色胺(5HT)再摄取抑制剂、选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)、选择性5HT再摄取抑制剂SSRI、5HT-NE再摄取抑制剂等。
目前临床上常用的是SSRI，其中的“五朵金花”是西酞普兰、氟西汀、舍曲林、帕罗西汀和氟伏沙明。SSRI的作用机制为选择性抑制突触前膜对5HT的再摄取，使突触间隙5HT的浓度增高，从而增加5HT能神经的突触传递功能，达到缓解抑郁症状的治疗效果。
SSRI治疗范围宽，过量危险小，病人难以单独采用SSRI自杀成功。与其他抗抑郁药相比，SSRI抗胆碱作用弱，镇静作用及对心血管作用轻微，无体位性低血压反应。其主要不良反应是由于增强5HT系统功能所致的胃肠道反应及性功能障碍。
上述五种SSRI中，舍曲林和帕罗西汀对5HT再摄取的抑制能力最强，而西酞普兰可能是唯一真正的SSRI。除西酞普兰外，其他SSRI对肝药酶均有不同程度的抑制作用。但这些药在疗效上并无太多差别，有效率均在70%左右。SSRI起效较慢，用药4～6周后才产生明显疗效，只有西酞普兰及其左旋体草酸依地普仑起效较快，约用药1周后病人症状就有可能明显改善。但有30%的患者即使在足量用药数周后症状仍无改善，10%的病人用各种抗抑郁药均无效。
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会场问与答
问：对临床上病程较短，但确有较轻抑郁症状者，该如何诊断？
答：如果抑郁症状明确，可诊断为抑郁状态，但前提是没有其他的精神障碍，如没有焦虑发作表现等。
问：酒依赖与人格障碍有无关系？
答：酒依赖与人格障碍有密切关系，二者有较高的共病率。酒信赖患者多表现为边缘人格障碍。患者常有慢性空虚感、寂莫感，这种人常需寻求刺激，除酗酒外，还喝浓茶，有的甚至有自我损伤行为。
问：判断脑血管病患者是否有抑郁障碍，可否用HAMD量表？
答：HAMD量表用途广泛，只要患者能接受调查，该量表可用于多种疾病。
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问：抑郁或焦虑患者若服用某种抗抑郁药无效，在服用多长时间后可换药？
答：在药物用足量、足疗程(2周后效果不佳，可加量)4～6周后仍然无效者，可考虑换药。
问：抑郁病人中，10%的患者对许多抗抑郁药无效，如何治疗？
答：这属于难治性抑郁。对一般抑郁患者，不主张联合用抗抑郁药，但对难治性抑郁，或同类药换用，或联合用药，也可用加强疗法(如增加药量、加用碳酸锂)，甚或用电休克疗法。
问：神经科常用的一些药，如降压药导致抑郁的几率是多少，有何治疗建议？
答：降压药中，如用利血平者，可能有5%～10%的患者出现抑郁障碍，甚至可达重度抑郁，也有引起自杀者，新的降压药能否导致抑郁，尚无资料。
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答：过去曾用一些民间中药治疗抑郁，效果并不显著。现在有人用银杏叶制剂治疗抑郁，据说有效果，但因没有严格的科研设计和效果评价，故其疗效并不具有说服力。
问：抑郁本身可引起患者性功能障碍，一些抗抑郁药也可引起或加重性功能障碍，该如何解决？
答：性功能障碍原因复杂，若能控制抑郁，性功能障碍也可得到纠正。
问：临床上需用β受体阻滞剂和氟西汀时，如何用？
答：患者在使用β受体阻滞剂时，最好不用氟西汀，可选用西酞普兰或舍曲林。
问：用西酞普兰后症状缓解，需停药时，是快速停，还是需缓慢减药？
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问：神经科医师在病人出现躁狂症状后，多采用奋乃静，若疗效不好，还可选用什么药？
答：内科疾病合并精神症状者，可用奥氮平5～10 mg，对老年人或体弱者，可从2.5 mg开始缓慢加药。
问：患大血管病变的患者临床出现抑郁状态时，需用药多久？
答：若血管病症状消失，抑郁状态消失，无需长期用药，症状缓解后，可停药。
问：综合医院多用黛力新氟哌噻吨治疗抑郁或焦虑，但精神科医师并不认可，这是为什么？
答：氟哌噻吨并未列入正规的抗抑郁药中，但此药可缓解焦虑。精神科医师在治疗焦虑时也用小剂量SSRI。
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问：抗抑郁药起效较慢，而神经症患者若长时间服药无效，患者常自行换药，能否用氟哌噻吨的同时，加用抗抑郁药，待抗抑郁药起效时，再撤换氟哌噻吨？
答：可以试用，但氟哌噻吨不是一线药。
问：能否用抗抑郁药预防心境恶劣？
答：据说美国9·11事件后SSRI销量猛增，用于预防心境恶劣。另外，苯二氮 类也可用，其疗效短但起效快。
HAMD量表
项目
圈出最适合病人情况的分数
1. 抑郁情绪
2. 有罪感
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3. 自杀
4. 入睡困难
5. 睡眠不深
6. 早醒
7. 工作和兴趣
8. 迟缓
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10. 精神性焦虑
11. 躯体性焦虑
12. 胃肠道症状
13. 全身症状
14. 性症状
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16. 体重减轻
17. 自知力
18. 日夜变化
19. 人格或现实解体
20. 偏执症状
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