如何规范骨关节炎的治疗
骨关节炎(OA)是指以软骨丢失及伴有关节周围骨反应为特点的一种滑膜关节病，又称骨关节病、退行性骨关节病、肥大性或增生性关节炎等，是全球范围内最常见的风湿性疾病。
OA可分为原发性和继发性。继发性OA有明确的致病原因，如创伤、炎性关节病、先天性或发育性骨关节病、代谢性或内分泌性疾病等；原发性OA病因及发病机制尚不十分明确，其患病率与年龄增长、过度使用和损伤、肥胖、遗传等多种因素密切相关。但有时二者不易截然区分。
临床诊断
本病大多起病隐袭，进展缓慢，受累关节可间断出现轻中度钝痛，起床及休息后出现短暂发僵感。可有压痛、骨肥大、骨响声及骨擦感等体征，继发滑膜炎时可伴关节软组织肿胀、积液等。上述表现可因过度活动、气候变化等原因诱发或加重，严重者症状体征明显且持续不缓解，甚至出现关节畸形、功能障碍，但一般预后较好。
, 百拇医药
OA目前尚缺乏特异性实验室检查，影像学检查对本病的诊断十分重要。X线平片表现为关节间隙狭窄、软骨下骨质硬化(象牙质变)、囊性变、关节缘骨质增生、关节内游离体等，严重者关节面萎陷、关节半脱位、畸形，但关节强直并不多见。CT主要用于椎间盘病变的诊断，MRI可显示关节软骨、半月板、软组织等关节所有结构的病变，有利于OA的早期诊断。值得强调的是，不少患者影像学改变与临床表现不平行，即所谓的“放射学OA”可无症状。反之，有类似症状而无影像学证实者，可能为早期的髌骨软化症或局部软组织损伤等原因所致。因此，OA的诊断应根据临床及影像学检查两方面的资料进行，并应排除导致关节症状的其他局部或全身性疾病。
综合治疗
OA的治疗目的是减轻症状，延缓关节结构改变，维持关节功能，提高生活质量。1995年美国风湿病学会(ACR)提出的OA治疗的金字塔方案、2000年ACR制定的OA治疗指南以及欧洲风湿病学会联盟(EULAR)对膝OA治疗的建议，基本都是三个方面，即非药物治疗、药物治疗、手术治疗。然而OA作为一种多因性、临床表现不尽相同的慢性疾病，应进行综合治疗，因此这三方面的治疗并不完全拘泥于先后顺序。
, 百拇医药
对于OA不应采取无能为力的消极态度，应早期进行积极治疗，其中应特别重视对患者的教育和生活指导。治疗应遵循个体化原则。在对“症状性OA”患者建议用药或手术治疗时，应在收益(疗效)和付出(可能的副作用、费用负担等)之间进行权重。
一、非药物治疗：
1.患者的教育：要使患者相信，大多数OA预后良好；OA并非都是进展性的，可长期相对稳定；相当部分的患者虽有放射学改变但可无明显的临床症状；即使是“症状性OA”，也常在某些诱因下间断发生，因此应消除患者紧张压抑的情绪。同时要让患者了解，OA的发生发展是多因素的，除有一定的遗传、年龄增长、雌激素减少等因素外，其他一些不利因素如肥胖、外伤、过度使用、不良姿势、受凉受潮等是可以通过自我调控来减少或避免的。如减轻体重、劳逸适当、避免创伤、注意保暖，必要时使用护膝、护腰，穿平跟软底鞋，使用手杖或其他辅助装置等，若关节的慢性损伤与职业有关，应调换工作。
, 百拇医药 2.合理的锻炼：体育活动可增强关节周围肌肉的力度和耐力，有利于关节的稳定，保持关节的活动范围，并增强机体的协调性，提高正常生活的能力。另一方面，不适当的运动或过度锻炼可加重关节软骨的损伤，引发或加重症状，促使病情进展。因此应根据个体化和循序渐进的原则，制定合理的训练计划。如果锻炼后出现关节疼痛不适，应减轻强度，缩短时间。酌情选择不同的运动项目十分重要，对于髋、膝等负重关节，应避免负重、登高、远行、蹲起、跳跃等活动，可酌情选择散步、慢跑、骑自行车、游泳等，或在非负荷状态下进行关节屈伸或肌肉等长运动(静力锻炼)。对于颈、腰椎OA应避免久站久坐，并进行颈、腰部锻炼；手OA可进行抓握等锻炼。
3.物理治疗：热疗、水疗、红外线、超短波、离子导入、电刺激等理疗可增强关节局部血液循环，缓解肌肉紧张，减轻疼痛等症状，改善关节功能。中医针灸、按摩等传统疗法也有一定的效果。以上治疗一般不需要长期进行。
二、药物治疗
, http://www.100md.com 国际上将所有治疗OA的药物分为非特异性药物和特异性药物两大类，可单独或合并使用。
1.非特异性药物
可有效地缓解疼痛等症状，暂时改善关节功能，但不能阻断OA的进展，也不能改善关节软骨等组织的病理状态，加之这些药物可能引起一些不良反应，因此一般不建议长期持续应用。此外，疼痛本是一种保护性反应，它能提醒患者对受累关节“控制使用”，因此，经休息可缓解症状的患者更不应滥用下列药物。
⑴ 镇痛剂
乙酰氨基酚(扑热息痛)具有良好的解热镇痛作用，不少资料显示，该药用于OA时的疗效与非类固醇类抗炎药(NSAIDs)相似，且对胃肠黏膜、肝、肾均较安全，适合于中老年患者使用。该药虽无明显的抗炎作用，而OA本质上并非炎性疾病，因此ACR将其作为OA治疗的一线药物。
阿片类镇痛剂镇痛效果强。用于疼痛严重的患者，但可能引起呼吸抑制、心悸、眩晕、恶心等不良反应，且可产生依赖性，应掌握用药适应证。曲马朵引起的不良反应相对较少。
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⑵ NSAIDs
是一大类化学结构不同的具有抗炎、止痛、解热等功能的非类固醇药物，也常用于OA的治疗，特别是在OA的炎症期。值得关注的是，一些试验观察到，某些NSAIDs抑制软骨合成，加速软骨退化，但结论尚待更多的研究来证实。此外，NSAIDs可引起胃肠道、肾脏损伤等不良反应，特别在中老年人较为突出，因此亦应慎用。近年来相继推出的环氧合酶2(COX-2)选择性抑制剂如萘丁美酮等可减少胃肠道不良反应。此外也可在关节局部使用NSAIDs的外用剂型。
⑶糖皮质激素
具有强大的抗炎作用，可有效缓解关节疼痛、发僵、肿胀、积液等症状。但长期大量使用糖皮质激素可引起诸多不良反应，包括可加剧骨关节损害、导致无菌性骨坏死等，故不主张全身应用，只适用于OA患者伴发滑膜炎出现关节积液时，做关节腔内局部注射。如含二丙酸倍他米松5 mg、倍他米松磷酸酯钠盐2 mg的糖皮质激素1支或含地塞米松棕榈酸盐4 mg的糖皮质激素1支，注射1次疗效可维持2～4周对同一关节每年注射不超过3～4次，每次间隔不短于3个月。
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2.特异性药物
特异性药物也称为治疗OA的慢作用药物(SADOA)，因为这些药物必须使用一段时间(如数周)后才能起效，而在治疗停止后其疗效仍可维持相当长的一段时间(遗留效应)。特异性药物又可进一步分为改善症状药物(symptom modifying drugs)和改善结构药物(structure modifying drugs)，前者包括氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、硫酸软骨素、双醋瑞因和透明质酸等，这类药物通常可以延缓疾病进程。改善结构药物指那些用适当的影像学方法证实关节结构能获得改善的药物，至今尚无任何一种真正意义上的改善结构药。以下主要介绍二种特异性药物。
⑴氨基葡萄糖有硫酸盐、盐酸盐等类型，是一种氨基单糖，可选择性作用于关节软骨和骨，刺激软骨细胞产生有正常多聚体结构的蛋白多糖，也可抑制损伤软骨的酶如胶原酶和磷脂酶A2，并可阻止损伤细胞的超氧化物自由基的产生，恢复某些损伤的软骨细胞的功能。国内外多项临床试验表明，每日(750～1500)mg硫酸氨基葡萄糖连续用药4～12周，可明显改善患者疼痛等症状及关节活动能力，优于NSAIDs及安慰剂，停药2个月后疗效仍能持续，且患者耐受性好，未发现明显副作用。
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国外Roginster等的一项多中心随机双盲安慰剂对照的临床试验显示，105例膝OA患者每日服用1500 mg硫酸氨基葡萄糖，连续用药3年，膝关节间隙(X线摄片)无明显改变，而安慰剂组则出现平均每年0.1 mm的进行性狭窄。Pavekka等的另一项研究也有相似结果，提示该药可能有改善结构的作用。
⑵透明质酸是关节液的主要成分，也见于关节软骨基质的蛋白聚糖连接处。使用透明质酸注射液关节腔内注射(即粘弹性补充疗法)，有利于恢复滑液流变学特性——粘弹性，使之保持对关节的屏障保护及润滑减震等作用，同时抑制滑膜炎症，降低痛觉敏感性，从而缓解疼痛、改善关节活动功能。
三、手术治疗
手术治疗的目的是解除患者疼痛，增加关节活动度和关节稳定性。对于持续疼痛、明显功能障碍的病情严重者，可考虑手术治疗。手术方式多种多样，包括保留关节的关节镜手术、关节清理术、截骨矫形术等；不保留关节的关节融合术、关节成型术、人工关节置换术等以及新型的软骨、软骨细胞移植术等。各种手术除应严格掌握适应证外，还应根据每个患者的期望值、年龄、全身状况、经济承受力等多方面因素进行选择。, 百拇医药(北京积水潭医院风显免疫科 伍沪生)
OA可分为原发性和继发性。继发性OA有明确的致病原因，如创伤、炎性关节病、先天性或发育性骨关节病、代谢性或内分泌性疾病等；原发性OA病因及发病机制尚不十分明确，其患病率与年龄增长、过度使用和损伤、肥胖、遗传等多种因素密切相关。但有时二者不易截然区分。
临床诊断
本病大多起病隐袭，进展缓慢，受累关节可间断出现轻中度钝痛，起床及休息后出现短暂发僵感。可有压痛、骨肥大、骨响声及骨擦感等体征，继发滑膜炎时可伴关节软组织肿胀、积液等。上述表现可因过度活动、气候变化等原因诱发或加重，严重者症状体征明显且持续不缓解，甚至出现关节畸形、功能障碍，但一般预后较好。
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OA目前尚缺乏特异性实验室检查，影像学检查对本病的诊断十分重要。X线平片表现为关节间隙狭窄、软骨下骨质硬化(象牙质变)、囊性变、关节缘骨质增生、关节内游离体等，严重者关节面萎陷、关节半脱位、畸形，但关节强直并不多见。CT主要用于椎间盘病变的诊断，MRI可显示关节软骨、半月板、软组织等关节所有结构的病变，有利于OA的早期诊断。值得强调的是，不少患者影像学改变与临床表现不平行，即所谓的“放射学OA”可无症状。反之，有类似症状而无影像学证实者，可能为早期的髌骨软化症或局部软组织损伤等原因所致。因此，OA的诊断应根据临床及影像学检查两方面的资料进行，并应排除导致关节症状的其他局部或全身性疾病。
综合治疗
OA的治疗目的是减轻症状，延缓关节结构改变，维持关节功能，提高生活质量。1995年美国风湿病学会(ACR)提出的OA治疗的金字塔方案、2000年ACR制定的OA治疗指南以及欧洲风湿病学会联盟(EULAR)对膝OA治疗的建议，基本都是三个方面，即非药物治疗、药物治疗、手术治疗。然而OA作为一种多因性、临床表现不尽相同的慢性疾病，应进行综合治疗，因此这三方面的治疗并不完全拘泥于先后顺序。
, 百拇医药
对于OA不应采取无能为力的消极态度，应早期进行积极治疗，其中应特别重视对患者的教育和生活指导。治疗应遵循个体化原则。在对“症状性OA”患者建议用药或手术治疗时，应在收益(疗效)和付出(可能的副作用、费用负担等)之间进行权重。
一、非药物治疗：
1.患者的教育：要使患者相信，大多数OA预后良好；OA并非都是进展性的，可长期相对稳定；相当部分的患者虽有放射学改变但可无明显的临床症状；即使是“症状性OA”，也常在某些诱因下间断发生，因此应消除患者紧张压抑的情绪。同时要让患者了解，OA的发生发展是多因素的，除有一定的遗传、年龄增长、雌激素减少等因素外，其他一些不利因素如肥胖、外伤、过度使用、不良姿势、受凉受潮等是可以通过自我调控来减少或避免的。如减轻体重、劳逸适当、避免创伤、注意保暖，必要时使用护膝、护腰，穿平跟软底鞋，使用手杖或其他辅助装置等，若关节的慢性损伤与职业有关，应调换工作。
, 百拇医药 2.合理的锻炼：体育活动可增强关节周围肌肉的力度和耐力，有利于关节的稳定，保持关节的活动范围，并增强机体的协调性，提高正常生活的能力。另一方面，不适当的运动或过度锻炼可加重关节软骨的损伤，引发或加重症状，促使病情进展。因此应根据个体化和循序渐进的原则，制定合理的训练计划。如果锻炼后出现关节疼痛不适，应减轻强度，缩短时间。酌情选择不同的运动项目十分重要，对于髋、膝等负重关节，应避免负重、登高、远行、蹲起、跳跃等活动，可酌情选择散步、慢跑、骑自行车、游泳等，或在非负荷状态下进行关节屈伸或肌肉等长运动(静力锻炼)。对于颈、腰椎OA应避免久站久坐，并进行颈、腰部锻炼；手OA可进行抓握等锻炼。
3.物理治疗：热疗、水疗、红外线、超短波、离子导入、电刺激等理疗可增强关节局部血液循环，缓解肌肉紧张，减轻疼痛等症状，改善关节功能。中医针灸、按摩等传统疗法也有一定的效果。以上治疗一般不需要长期进行。
二、药物治疗
, http://www.100md.com 国际上将所有治疗OA的药物分为非特异性药物和特异性药物两大类，可单独或合并使用。
1.非特异性药物
可有效地缓解疼痛等症状，暂时改善关节功能，但不能阻断OA的进展，也不能改善关节软骨等组织的病理状态，加之这些药物可能引起一些不良反应，因此一般不建议长期持续应用。此外，疼痛本是一种保护性反应，它能提醒患者对受累关节“控制使用”，因此，经休息可缓解症状的患者更不应滥用下列药物。
⑴ 镇痛剂
乙酰氨基酚(扑热息痛)具有良好的解热镇痛作用，不少资料显示，该药用于OA时的疗效与非类固醇类抗炎药(NSAIDs)相似，且对胃肠黏膜、肝、肾均较安全，适合于中老年患者使用。该药虽无明显的抗炎作用，而OA本质上并非炎性疾病，因此ACR将其作为OA治疗的一线药物。
阿片类镇痛剂镇痛效果强。用于疼痛严重的患者，但可能引起呼吸抑制、心悸、眩晕、恶心等不良反应，且可产生依赖性，应掌握用药适应证。曲马朵引起的不良反应相对较少。
, 百拇医药
⑵ NSAIDs
是一大类化学结构不同的具有抗炎、止痛、解热等功能的非类固醇药物，也常用于OA的治疗，特别是在OA的炎症期。值得关注的是，一些试验观察到，某些NSAIDs抑制软骨合成，加速软骨退化，但结论尚待更多的研究来证实。此外，NSAIDs可引起胃肠道、肾脏损伤等不良反应，特别在中老年人较为突出，因此亦应慎用。近年来相继推出的环氧合酶2(COX-2)选择性抑制剂如萘丁美酮等可减少胃肠道不良反应。此外也可在关节局部使用NSAIDs的外用剂型。
⑶糖皮质激素
具有强大的抗炎作用，可有效缓解关节疼痛、发僵、肿胀、积液等症状。但长期大量使用糖皮质激素可引起诸多不良反应，包括可加剧骨关节损害、导致无菌性骨坏死等，故不主张全身应用，只适用于OA患者伴发滑膜炎出现关节积液时，做关节腔内局部注射。如含二丙酸倍他米松5 mg、倍他米松磷酸酯钠盐2 mg的糖皮质激素1支或含地塞米松棕榈酸盐4 mg的糖皮质激素1支，注射1次疗效可维持2～4周对同一关节每年注射不超过3～4次，每次间隔不短于3个月。
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2.特异性药物
特异性药物也称为治疗OA的慢作用药物(SADOA)，因为这些药物必须使用一段时间(如数周)后才能起效，而在治疗停止后其疗效仍可维持相当长的一段时间(遗留效应)。特异性药物又可进一步分为改善症状药物(symptom modifying drugs)和改善结构药物(structure modifying drugs)，前者包括氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、硫酸软骨素、双醋瑞因和透明质酸等，这类药物通常可以延缓疾病进程。改善结构药物指那些用适当的影像学方法证实关节结构能获得改善的药物，至今尚无任何一种真正意义上的改善结构药。以下主要介绍二种特异性药物。
⑴氨基葡萄糖有硫酸盐、盐酸盐等类型，是一种氨基单糖，可选择性作用于关节软骨和骨，刺激软骨细胞产生有正常多聚体结构的蛋白多糖，也可抑制损伤软骨的酶如胶原酶和磷脂酶A2，并可阻止损伤细胞的超氧化物自由基的产生，恢复某些损伤的软骨细胞的功能。国内外多项临床试验表明，每日(750～1500)mg硫酸氨基葡萄糖连续用药4～12周，可明显改善患者疼痛等症状及关节活动能力，优于NSAIDs及安慰剂，停药2个月后疗效仍能持续，且患者耐受性好，未发现明显副作用。
, 百拇医药
国外Roginster等的一项多中心随机双盲安慰剂对照的临床试验显示，105例膝OA患者每日服用1500 mg硫酸氨基葡萄糖，连续用药3年，膝关节间隙(X线摄片)无明显改变，而安慰剂组则出现平均每年0.1 mm的进行性狭窄。Pavekka等的另一项研究也有相似结果，提示该药可能有改善结构的作用。
⑵透明质酸是关节液的主要成分，也见于关节软骨基质的蛋白聚糖连接处。使用透明质酸注射液关节腔内注射(即粘弹性补充疗法)，有利于恢复滑液流变学特性——粘弹性，使之保持对关节的屏障保护及润滑减震等作用，同时抑制滑膜炎症，降低痛觉敏感性，从而缓解疼痛、改善关节活动功能。
三、手术治疗
手术治疗的目的是解除患者疼痛，增加关节活动度和关节稳定性。对于持续疼痛、明显功能障碍的病情严重者，可考虑手术治疗。手术方式多种多样，包括保留关节的关节镜手术、关节清理术、截骨矫形术等；不保留关节的关节融合术、关节成型术、人工关节置换术等以及新型的软骨、软骨细胞移植术等。各种手术除应严格掌握适应证外，还应根据每个患者的期望值、年龄、全身状况、经济承受力等多方面因素进行选择。, 百拇医药(北京积水潭医院风显免疫科 伍沪生)