冠心病中医证治之我见
江西中医学院2000级硕士研究生 (南昌 330006)
原载于《江西中医学院学报》2002年第3期
冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄甚至堵塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，也称为缺血性心脏病。本病属于中医学中的“胸痹”、“心痛”、“真心痛”等范畴，是严重危害中、老年人健康的一种常见的心血管病，而且近年来，随着人民生活水平的提高，冠心病在我国的发病率有不断增高的趋势。因此，从中医学的角度来挖掘和探索冠心病的防治措施，就成为必然。然而，以往中医治疗本病多从瘀血来论治，一味采用活血化瘀之法，疗效不甚理想，所以笔者查阅有关文献，结合个人临床体会，就冠心病之中医证治提出一己之见，以供大家探讨。
1 病变特点
1.1 阳气虚是本病发生之关键
, 百拇医药 冠心病的发生从临床来看，虽多与情志失调、饮食不节、寒温不适、操劳过度等相关，然阳气虚才是本病发生之关键。这一点在历代文献中已有所阐述。《医门法律·中寒门》曾说：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”明确提出了胸痹、心痛因阳气虚衰而发。《金匮要略》中《胸痹心痛短气病》篇也曾说：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”从脉象上阐释了胸痹心痛的病机，即上焦阳气虚衰，胸阳不振而致痰饮等阴邪上乘。另外，以五脏的阴阳分属方面来考虑，也可以了解到冠心病与阳虚的内在关系。在五脏之中，心居于上焦，而肝肾居于下焦，上为阳，下为阴，所以心在五脏之中属阳。冠心病病变部位在心，《素问·评热病论》曾说：“邪之所凑，其气必虚。”因此，很自然会得出冠心病责之于阳气虚的结论。还有，本病多发于四十岁以上的人群，所谓“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”，也正是由于人到中年以后，生理机能开始逐渐减退，阳气不足，才使得中、老年人更多地罹患此病。冠心病之阳气虚主要责之于心，但也涉及到脾肾等脏。心之阳气虚衰，运血无力，血行不畅，发为胸痹、心痛；若因于脾阳虚或肾阳虚，其病程多长，病情易反复发作，迁延不愈，从而导致气血、阴阳皆亏，且出现寒凝、气滞、血瘀、痰阻等病理表现，终致心脉痹阻，发为本病。然无论怎样，冠心病之发生总以阳气虚衰为主因。
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1.2 痰浊为本病最重要的病理产物，也是继发性病因
冠心病从中医来讲属本虚标实之证。本虚以阳气虚为主，为先，病情进一步发展还可表现为阴虚、血虚；标实是指寒凝、气滞、血瘀、痰浊等。然依笔者之见，痰浊才是冠心病标实中最重要的病理产物，同时也是继发性病因。首先，这可以从本病发生的外在因素--饮食方面来加以认识。《素问·生气通大论》曾说：“味过于甘，心气喘满。”张子和的《儒门事亲》也曾有“夫膏粱之人酒食所伤，胸闷痞膈，酢心”的记载。长期恣食膏梁厚味或醇酒肥甘，蕴湿生热，酿成痰浊，痰聚胸中，阻滞脉络，胸阳不展，心脉痹阻，发为本病。还有，冠心病多发于欧美国家也印证了这一点。因为这与那里人们摄入过量的动物脂肪，体型肥胖者居多相关(中医有“肥人多痰湿”之说)。此外，从本病近年来在我国发病率明显增高，且多发生于高热量、高脂肪饮食，又脑力劳动，运动量小的中、老年肥胖者也可以体会出痰浊之于冠心病的重要性。其次，正如前面所述，阳气虚为冠心病发生之关键，而另一方面，阳气虚又可致痰浊生。心阳气不足，胸阳失展，津液不布，凝聚而成痰浊；脾阳虚，运化失司，水湿不运，痰浊内生；肾阳气虚衰，津液失于蒸腾气化，停聚于内，也可为痰浊。由阳气虚产生之病理产物--痰浊，同样又可导致发生冠心病，从而成为继发性病因。再者，也可以从现代医学的角度来认识痰浊与冠心病的因果关系。实验研究已经证实：长期过食高热量和高脂肪饮食可引起胆固醇和甘油三酯增高，而饮酒又可抑制脂蛋白酯酶的活力，诱发甘油三酯增高，这都可引起动脉粥样硬化，进而导致冠心病。很显然，冠心病的最主要成因--高脂血症，与中医的痰浊之间有着极为密切的联系，所以可以说，沉积在血管壁上的过剩脂类，就是中医的“痰浊”。痰浊生成以后，一方面可直接阴乘阳位，闭阻心胸，发为胸痹心痛；另一方面又可损伤阳气，阻滞气机，壅塞脉道，致寒凝、气滞、血瘀、气血流行不畅，而成胸痹。正是基于以上之讨论，我们才有痰浊是冠心病发病过程中最重要的病理产物，同时也是继发性病因的认识，正如尤在泾在《金匮要略心典》中所说的一样：“阳痹之处，必有痰浊阻其间耳。”
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1.3 久病入络
巢无方的《诸病源候论》曾云：“其久心痛者，是心之支别络脉，为风邪冷气所乘痛也，故成疹不死，发作有时，经久不瘥也。”《医学入门》也曾有“厥心病，因内外邪犯心之包络，或他脏犯心之支络”的记载，以上文献都明确指出了胸痹、心痛病在“络”的特点。从临床方面来看，冠心病多发于中、老年人，以胸痛为主症，伴心悸、心谎、胸闷、气短、头晕等症状，且病程较长，常反复发作，迁延不愈，这也符合络病的“久、瘀(痛)、顽、杂”的基本病理特征。因此，“久病入络”就成为冠心病病变特点之一。
2 治疗方面
2.1 补气温阳之法为治疗冠心病的基础
由于阳气虚为冠心病发生之关键，本着“治病求本”的原则，所以治疗时总以补气温阳之法为先。若治之得法，则气虚得补，胸阳得振，气血畅行，胸痹可解。药常选用黄芪、人参(党参)、桂枝、葛根、附子、巴乾天等，同时依据其具体情况，可适当配用补血养阴、活血止痛之药。现代药理研究已经证实：黄芪多糖可明显保护垂体后叶素引起的急性心肌缺血，人参除可强心外，亦有明显的抗心肌缺血作用，且能同时扩张冠状动脉；桂枝有一定的利尿作用并增加冠脉流量；葛根总黄酮能使血压降低、心率减慢、外周血管阻力减小、心肌耗氧量降低等，因此以上方药对治疗心病无论是从中医方面来讲还是从西医方面来说，其疗效都是确定无疑的。当然需要指出的是，在冠心病发展的不同阶段，其本虚标实的轻重、缓急是不一的，加之体质禀赋不同，心脏受损的程度与病情发展的速度也不尽一样，因此在临证之时，还是要谨守病机，辨证论治，随证加减，但其治疗总以补气温阳为基本方法。
, 百拇医药
2.2 治之以痰
既然痰浊是冠心病最重要的病理产物，也是继发性病因。那么从痰论治就成为一个有效的方法。首先，要多吃清淡饮食，少食膏粱厚味，忌烟酒，调情志，加强身体锻炼，阻断痰浊之来源，消除发病因素，防患于未然。其次，可以从调理脾胃入手。《医宗必读》曾说：“治痰不理脾胃，非其治也。”若脾胃健运，升降协调，则痰浊无以滋生，气通脉畅，胸痹得消。药常选用人参(党参)、白术、茯苓、枳实、厚朴等。另外，《金匮要略》曾云：“病痰饮者，当以温药和之。”所以治疗时可适当配伍温补通阳之药，如干姜、桂枝、薤白等。很明显，无论是健脾益气还是温药相和，这两种治痰之法均与前面治疗阳气虚衰有殊途同归之意。第三，还可直接选用祛痰之药，如半夏、瓜蒌、陈皮、菖蒲、旋覆花等，这些药物经现代药理研究证实，均有不同程度的降血脂、抗动脉硬化、改善微循环之功，因此很适合用于治疗冠心病。
2.3 通络为法
前面已述，冠心病有“久病入络”之特点，因此治疗时可相应地使用通络之法，需要说明的是，“络”为隐幽之地，病邪结于其中，而一般活血化瘀之药是不能直入络分，达及病所的，所以通络之法并不等同于活血化瘀之法。那么，该如何应用此法呢？首先，可以选择辛香之药。叶天士在《临证指南医案》里就曾认为“络以辛为泄”，“辛香可入络通血”，并创立了“辛味通络”之法。此类药物辛香走窜，无处不到，可宣通络中瘀痹，并引诸药直达病所，常用药为降香、檀香、木香等。其次，可使用虫类药来通络，此法源于仲景，发展于叶天士。叶天士在《临证指南医案·积聚》篇曾说：“考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速气走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间。”虫类药物蠕动走窜善行，可搜剔血络，松透病根，正适宜治疗久病久痛之冠心病，药常选用水蛭、地龙、全蝎等。
3 小结
依本人临床几年之所见，发现目前治疗冠心病西医多强调“扩冠”或“溶栓”，而中医则过度推崇活血化瘀。虽然这样治疗暂时缓解症状，但长久下去必定会耗散阳气，消烁阴精，导致正虚邪不祛，达不到理想之治疗效果。因此，笔者认为，结合冠心病之病变特点(如阳气虚、痰浊、久病入络)选择有针对性的治疗方法(如补气温阳、治痰、通络)，再参照其具体情况，观其脉症，知犯何逆，随证治之，这才是我们治疗冠心病时所应当道循的。, 百拇医药(王胜勇)
原载于《江西中医学院学报》2002年第3期
冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄甚至堵塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，也称为缺血性心脏病。本病属于中医学中的“胸痹”、“心痛”、“真心痛”等范畴，是严重危害中、老年人健康的一种常见的心血管病，而且近年来，随着人民生活水平的提高，冠心病在我国的发病率有不断增高的趋势。因此，从中医学的角度来挖掘和探索冠心病的防治措施，就成为必然。然而，以往中医治疗本病多从瘀血来论治，一味采用活血化瘀之法，疗效不甚理想，所以笔者查阅有关文献，结合个人临床体会，就冠心病之中医证治提出一己之见，以供大家探讨。
1 病变特点
1.1 阳气虚是本病发生之关键
, 百拇医药 冠心病的发生从临床来看，虽多与情志失调、饮食不节、寒温不适、操劳过度等相关，然阳气虚才是本病发生之关键。这一点在历代文献中已有所阐述。《医门法律·中寒门》曾说：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”明确提出了胸痹、心痛因阳气虚衰而发。《金匮要略》中《胸痹心痛短气病》篇也曾说：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”从脉象上阐释了胸痹心痛的病机，即上焦阳气虚衰，胸阳不振而致痰饮等阴邪上乘。另外，以五脏的阴阳分属方面来考虑，也可以了解到冠心病与阳虚的内在关系。在五脏之中，心居于上焦，而肝肾居于下焦，上为阳，下为阴，所以心在五脏之中属阳。冠心病病变部位在心，《素问·评热病论》曾说：“邪之所凑，其气必虚。”因此，很自然会得出冠心病责之于阳气虚的结论。还有，本病多发于四十岁以上的人群，所谓“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”，也正是由于人到中年以后，生理机能开始逐渐减退，阳气不足，才使得中、老年人更多地罹患此病。冠心病之阳气虚主要责之于心，但也涉及到脾肾等脏。心之阳气虚衰，运血无力，血行不畅，发为胸痹、心痛；若因于脾阳虚或肾阳虚，其病程多长，病情易反复发作，迁延不愈，从而导致气血、阴阳皆亏，且出现寒凝、气滞、血瘀、痰阻等病理表现，终致心脉痹阻，发为本病。然无论怎样，冠心病之发生总以阳气虚衰为主因。
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1.2 痰浊为本病最重要的病理产物，也是继发性病因
冠心病从中医来讲属本虚标实之证。本虚以阳气虚为主，为先，病情进一步发展还可表现为阴虚、血虚；标实是指寒凝、气滞、血瘀、痰浊等。然依笔者之见，痰浊才是冠心病标实中最重要的病理产物，同时也是继发性病因。首先，这可以从本病发生的外在因素--饮食方面来加以认识。《素问·生气通大论》曾说：“味过于甘，心气喘满。”张子和的《儒门事亲》也曾有“夫膏粱之人酒食所伤，胸闷痞膈，酢心”的记载。长期恣食膏梁厚味或醇酒肥甘，蕴湿生热，酿成痰浊，痰聚胸中，阻滞脉络，胸阳不展，心脉痹阻，发为本病。还有，冠心病多发于欧美国家也印证了这一点。因为这与那里人们摄入过量的动物脂肪，体型肥胖者居多相关(中医有“肥人多痰湿”之说)。此外，从本病近年来在我国发病率明显增高，且多发生于高热量、高脂肪饮食，又脑力劳动，运动量小的中、老年肥胖者也可以体会出痰浊之于冠心病的重要性。其次，正如前面所述，阳气虚为冠心病发生之关键，而另一方面，阳气虚又可致痰浊生。心阳气不足，胸阳失展，津液不布，凝聚而成痰浊；脾阳虚，运化失司，水湿不运，痰浊内生；肾阳气虚衰，津液失于蒸腾气化，停聚于内，也可为痰浊。由阳气虚产生之病理产物--痰浊，同样又可导致发生冠心病，从而成为继发性病因。再者，也可以从现代医学的角度来认识痰浊与冠心病的因果关系。实验研究已经证实：长期过食高热量和高脂肪饮食可引起胆固醇和甘油三酯增高，而饮酒又可抑制脂蛋白酯酶的活力，诱发甘油三酯增高，这都可引起动脉粥样硬化，进而导致冠心病。很显然，冠心病的最主要成因--高脂血症，与中医的痰浊之间有着极为密切的联系，所以可以说，沉积在血管壁上的过剩脂类，就是中医的“痰浊”。痰浊生成以后，一方面可直接阴乘阳位，闭阻心胸，发为胸痹心痛；另一方面又可损伤阳气，阻滞气机，壅塞脉道，致寒凝、气滞、血瘀、气血流行不畅，而成胸痹。正是基于以上之讨论，我们才有痰浊是冠心病发病过程中最重要的病理产物，同时也是继发性病因的认识，正如尤在泾在《金匮要略心典》中所说的一样：“阳痹之处，必有痰浊阻其间耳。”
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1.3 久病入络
巢无方的《诸病源候论》曾云：“其久心痛者，是心之支别络脉，为风邪冷气所乘痛也，故成疹不死，发作有时，经久不瘥也。”《医学入门》也曾有“厥心病，因内外邪犯心之包络，或他脏犯心之支络”的记载，以上文献都明确指出了胸痹、心痛病在“络”的特点。从临床方面来看，冠心病多发于中、老年人，以胸痛为主症，伴心悸、心谎、胸闷、气短、头晕等症状，且病程较长，常反复发作，迁延不愈，这也符合络病的“久、瘀(痛)、顽、杂”的基本病理特征。因此，“久病入络”就成为冠心病病变特点之一。
2 治疗方面
2.1 补气温阳之法为治疗冠心病的基础
由于阳气虚为冠心病发生之关键，本着“治病求本”的原则，所以治疗时总以补气温阳之法为先。若治之得法，则气虚得补，胸阳得振，气血畅行，胸痹可解。药常选用黄芪、人参(党参)、桂枝、葛根、附子、巴乾天等，同时依据其具体情况，可适当配用补血养阴、活血止痛之药。现代药理研究已经证实：黄芪多糖可明显保护垂体后叶素引起的急性心肌缺血，人参除可强心外，亦有明显的抗心肌缺血作用，且能同时扩张冠状动脉；桂枝有一定的利尿作用并增加冠脉流量；葛根总黄酮能使血压降低、心率减慢、外周血管阻力减小、心肌耗氧量降低等，因此以上方药对治疗心病无论是从中医方面来讲还是从西医方面来说，其疗效都是确定无疑的。当然需要指出的是，在冠心病发展的不同阶段，其本虚标实的轻重、缓急是不一的，加之体质禀赋不同，心脏受损的程度与病情发展的速度也不尽一样，因此在临证之时，还是要谨守病机，辨证论治，随证加减，但其治疗总以补气温阳为基本方法。
, 百拇医药
2.2 治之以痰
既然痰浊是冠心病最重要的病理产物，也是继发性病因。那么从痰论治就成为一个有效的方法。首先，要多吃清淡饮食，少食膏粱厚味，忌烟酒，调情志，加强身体锻炼，阻断痰浊之来源，消除发病因素，防患于未然。其次，可以从调理脾胃入手。《医宗必读》曾说：“治痰不理脾胃，非其治也。”若脾胃健运，升降协调，则痰浊无以滋生，气通脉畅，胸痹得消。药常选用人参(党参)、白术、茯苓、枳实、厚朴等。另外，《金匮要略》曾云：“病痰饮者，当以温药和之。”所以治疗时可适当配伍温补通阳之药，如干姜、桂枝、薤白等。很明显，无论是健脾益气还是温药相和，这两种治痰之法均与前面治疗阳气虚衰有殊途同归之意。第三，还可直接选用祛痰之药，如半夏、瓜蒌、陈皮、菖蒲、旋覆花等，这些药物经现代药理研究证实，均有不同程度的降血脂、抗动脉硬化、改善微循环之功，因此很适合用于治疗冠心病。
2.3 通络为法
前面已述，冠心病有“久病入络”之特点，因此治疗时可相应地使用通络之法，需要说明的是，“络”为隐幽之地，病邪结于其中，而一般活血化瘀之药是不能直入络分，达及病所的，所以通络之法并不等同于活血化瘀之法。那么，该如何应用此法呢？首先，可以选择辛香之药。叶天士在《临证指南医案》里就曾认为“络以辛为泄”，“辛香可入络通血”，并创立了“辛味通络”之法。此类药物辛香走窜，无处不到，可宣通络中瘀痹，并引诸药直达病所，常用药为降香、檀香、木香等。其次，可使用虫类药来通络，此法源于仲景，发展于叶天士。叶天士在《临证指南医案·积聚》篇曾说：“考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速气走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间。”虫类药物蠕动走窜善行，可搜剔血络，松透病根，正适宜治疗久病久痛之冠心病，药常选用水蛭、地龙、全蝎等。
3 小结
依本人临床几年之所见，发现目前治疗冠心病西医多强调“扩冠”或“溶栓”，而中医则过度推崇活血化瘀。虽然这样治疗暂时缓解症状，但长久下去必定会耗散阳气，消烁阴精，导致正虚邪不祛，达不到理想之治疗效果。因此，笔者认为，结合冠心病之病变特点(如阳气虚、痰浊、久病入络)选择有针对性的治疗方法(如补气温阳、治痰、通络)，再参照其具体情况，观其脉症，知犯何逆，随证治之，这才是我们治疗冠心病时所应当道循的。, 百拇医药(王胜勇)