中医临床禁忌系列讲座：呕血(接7月3日8版)
治疗处方禁忌
1.紧急处理禁忌
(1)呕血预示着病情严重，可以引起呼吸和循环等生命体征的不稳定，所以出现呕血时，一定要密切监测生命体征，稳定呼吸，必要时可考虑气管插管，开放静脉，恢复血容量。当血红蛋白<90克/升，收缩压<12KPa时，应立即输血。肝硬化患者应输新鲜血(因库存血含氨较多，容易诱发肝昏迷)。输血输液可以增加门静脉压力，食管静脉曲张破裂出血时，应注意保持血压正常偏低限，防止再出血。心功能不全者，注意输液量与速度，防止加重心衰，防止因输液过快过多引起急性肺水肿。
(2)呕血量大时，采取头低脚高侧卧位，必要时采用负压吸引器吸出呕吐物，一是防止血容量不足，脑供血减少，二是防止出现窒息或误吸致吸入性肺炎。
(3)生命体征稳定后，迅速查体、询问病史，确定可能的出血原因，以便针对性用药。
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(4)注意活动性出血和再出血危险因素。如非手术治疗无效，或24小时内输血1500毫升仍不能稳定血压、纠正血容量者，应考虑手术治疗。
2.对症治疗禁忌
(1)小量呕血可以口服或胃管灌入0～4℃冰盐水，使胃内降温，血管收缩，胃分泌抑制，达到止血目的；或口服凝血酶、云南白药、白及粉、三七粉等止血剂。消化性溃疡也可用8毫克去甲肾上腺素加入150～200毫升冰盐水中口服，可以使小动脉收缩而止血。但老年人应慎用此法，尤其有动脉硬化征象者应禁用。
(2)对于消化性溃疡、应激性溃疡和急性胃粘膜病变引起的出血，可口服或静脉给予H2受体拮抗剂，如甲氰咪胍、雷尼替丁等。甲氰咪胍副作用较多，应用时需注意。据报道，质子泵抑制剂奥美拉唑抑制胃酸分泌作用迅速且完全，持续时间长，止血效果好，再出血发生率低，作用优于前两者。有人提出以下方案：奥美拉唑首剂80毫克静脉注射，以后每12小时给药40毫克，疗程5天。奥美拉唑副作用相对轻微、短暂，大多不影响治疗。但有该药过敏史、婴幼儿或严重肾功能不全者禁用；严重肝功能不全者慎用，必要时减半应用。
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(3)垂体后叶素可以降低门静脉压力，用于食管胃底静脉曲张出血，但复发率高，且并发症严重，可以引起门静脉系统血栓形成、冠状动脉血管收缩等。应与硝酸甘油联合应用，合并高血压、冠心病者以及高龄患者不宜用。善得定可以减少门静脉主干血流量，降低门静脉压力，同时收缩内脏血管，抑制胃酸分泌，可以用于食管胃底静脉曲张和消化性溃疡的出血。因该药可能加重低血糖，所以糖尿病或糖耐量异常患者应注意根据血糖水平调整胰岛素用量。
(4)抗纤溶药治疗消化道出血的确切疗效未得到肯定。但肝硬化时由于凝血机制障碍可以适当应用，并配合维生素C、K等协助止血作用。应注意血栓性静脉炎的发生。
(5)三腔管和内镜止血治疗禁忌见临床操作部分。
3.中药治疗禁忌
(1)呕血为内科急症，治疗原则为“急则治标”。治标之法当见血止血。因病情紧急，多来不及煎煮汤剂，可用云南白药、三七粉、白及粉、大黄粉等直接冲服。《先醒斋广笔记·吐血》曾言治吐血有三诀：“宜行血不宜止血”，“宜补肝不宜伐肝”，“宜降气不宜降火”。笔者认为应辨证看待。小量呕血可边止血边行血，防止血留成瘀；大量出血应先收敛止血，或选止血而不留瘀之品。切不可遵一家之言，在急性出血期大肆行血，以防出血不止，变生他故。
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(2)持续小量出血或大出血稳定后，当辨明虚实，分清寒热，以治其本。
(3)胃中积热者多见呕血色红质稠、嗳气脘闷、口干口臭、大便秘结、舌质红、苔黄燥或黄腻、脉滑数，可选泻心汤或清胃散清泻胃火，酌加茜草、侧柏、大小蓟等凉血止血，兼能化瘀。张景岳云：热迫血行之呕血应“以清火为先，火清而血自安矣”。血得寒则凝，凉血清热之品易止血，但也易留痰。临床用药时，一则注意少佐化瘀之品，二则注意观察舌、脉、症等热象变化，适可而止，不可过于苦寒伤胃，损伤正气。
(4)肝火犯胃者呕血量多，伴面红目赤、心烦易怒、口苦胁痛、便秘溲赤、脉弦数有力，治宜清肝泻火，可选龙胆泻肝汤合犀角地黄汤或加茅根、藕节、三七粉等。肝郁化火，横逆犯胃，肝不平则土不安，治本之法疏肝平木、清肝泻火，以龙胆草、黄芩、栀子苦寒之品直折火势，此法也只点到为止，不宜久用，待肝火渐平，勿继用苦寒，以免再损元阳，当转为健脾和胃、培土固本之法。此外，该方中柴胡、木通均不可多用久用，柴胡劫肝阴，且有升提作用，如妄投之，恐促血奔溢，加重病情；木通有报道可导致肾功能不全，应予以警惕。
, 百拇医药
(5)脾胃虚寒，统摄无能则呕血反复发作，血稀色淡，时轻时重，伴面色苍白、少气懒言、四末不温、舌淡脉弱。治宜温中健脾、益气摄血，方选黄土汤、当归补血汤、归脾汤等。此法多用于呕血日久体质虚弱的纯虚之人，胃火未尽、食滞中焦等邪实之体不可早用，以免留邪助火，犯实实之诫。温热之品应用也应适可而止，因为“血得热则行”，“气有余便是火”，过用温热，很可能使呕血复发。温热之品多升提阳气，胃气以降为顺，温热过量，易致气逆上行，血不守舍，便气逆而出。
(6)呕血过多，气随血脱则面色苍白、大汗淋漓、四肢厥逆、脉微欲绝，此时应益气固脱为主，摄血止血为辅，可急投独参汤、参附汤送服云南白药、三七粉、白及等。同时还可配合静点参脉注射液等益气固脱，必要时配合输血、补液，务要稳定生命体征。
医嘱禁忌
1.呕血为内科急症，病情变化快，有一定危险性。应仔细向家属交代任何可能的危险，以防不测。
, 百拇医药
2.轻病人注意卧床休息，减少活动；重病人更应注意密切观察神色、四肢温、湿度和皮肤的颜色；注意记录血压、脉搏、出血量和每小时尿量，保持静脉通路并测中心静脉压。
3.保持呼吸道通畅，防止呕血时引起窒息或吸入；病情稳定立即给予持续低流量氧气吸入。
4.大量出血应禁食，少量出血可适当进流食。因为空腹可引起胃蠕动或痉挛，引起胃酸分泌增加，不利于止血。
5.出血后，多数病人会出现体温不同程度升高，如果没有明显的感染证据，不需应用抗生素。
6.肝硬化患者出血后应及时清除肠道积血，防止诱发肝昏迷。
7.尽量避免诱发因素，如长期服用非甾体类抗炎药、糖皮质激素、饮酒、辣椒、芥末等刺激性调味品和咖啡、茶、可乐等刺激胃酸分泌的饮料；肝硬化食管静脉曲张的患者应避免生、硬、油炸食品等粗糙食物，吃鱼时防止鱼刺吞入，保证食管的安全。, 百拇医药(张纾难 闫冬梅)
1.紧急处理禁忌
(1)呕血预示着病情严重，可以引起呼吸和循环等生命体征的不稳定，所以出现呕血时，一定要密切监测生命体征，稳定呼吸，必要时可考虑气管插管，开放静脉，恢复血容量。当血红蛋白<90克/升，收缩压<12KPa时，应立即输血。肝硬化患者应输新鲜血(因库存血含氨较多，容易诱发肝昏迷)。输血输液可以增加门静脉压力，食管静脉曲张破裂出血时，应注意保持血压正常偏低限，防止再出血。心功能不全者，注意输液量与速度，防止加重心衰，防止因输液过快过多引起急性肺水肿。
(2)呕血量大时，采取头低脚高侧卧位，必要时采用负压吸引器吸出呕吐物，一是防止血容量不足，脑供血减少，二是防止出现窒息或误吸致吸入性肺炎。
(3)生命体征稳定后，迅速查体、询问病史，确定可能的出血原因，以便针对性用药。
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(4)注意活动性出血和再出血危险因素。如非手术治疗无效，或24小时内输血1500毫升仍不能稳定血压、纠正血容量者，应考虑手术治疗。
2.对症治疗禁忌
(1)小量呕血可以口服或胃管灌入0～4℃冰盐水，使胃内降温，血管收缩，胃分泌抑制，达到止血目的；或口服凝血酶、云南白药、白及粉、三七粉等止血剂。消化性溃疡也可用8毫克去甲肾上腺素加入150～200毫升冰盐水中口服，可以使小动脉收缩而止血。但老年人应慎用此法，尤其有动脉硬化征象者应禁用。
(2)对于消化性溃疡、应激性溃疡和急性胃粘膜病变引起的出血，可口服或静脉给予H2受体拮抗剂，如甲氰咪胍、雷尼替丁等。甲氰咪胍副作用较多，应用时需注意。据报道，质子泵抑制剂奥美拉唑抑制胃酸分泌作用迅速且完全，持续时间长，止血效果好，再出血发生率低，作用优于前两者。有人提出以下方案：奥美拉唑首剂80毫克静脉注射，以后每12小时给药40毫克，疗程5天。奥美拉唑副作用相对轻微、短暂，大多不影响治疗。但有该药过敏史、婴幼儿或严重肾功能不全者禁用；严重肝功能不全者慎用，必要时减半应用。
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(3)垂体后叶素可以降低门静脉压力，用于食管胃底静脉曲张出血，但复发率高，且并发症严重，可以引起门静脉系统血栓形成、冠状动脉血管收缩等。应与硝酸甘油联合应用，合并高血压、冠心病者以及高龄患者不宜用。善得定可以减少门静脉主干血流量，降低门静脉压力，同时收缩内脏血管，抑制胃酸分泌，可以用于食管胃底静脉曲张和消化性溃疡的出血。因该药可能加重低血糖，所以糖尿病或糖耐量异常患者应注意根据血糖水平调整胰岛素用量。
(4)抗纤溶药治疗消化道出血的确切疗效未得到肯定。但肝硬化时由于凝血机制障碍可以适当应用，并配合维生素C、K等协助止血作用。应注意血栓性静脉炎的发生。
(5)三腔管和内镜止血治疗禁忌见临床操作部分。
3.中药治疗禁忌
(1)呕血为内科急症，治疗原则为“急则治标”。治标之法当见血止血。因病情紧急，多来不及煎煮汤剂，可用云南白药、三七粉、白及粉、大黄粉等直接冲服。《先醒斋广笔记·吐血》曾言治吐血有三诀：“宜行血不宜止血”，“宜补肝不宜伐肝”，“宜降气不宜降火”。笔者认为应辨证看待。小量呕血可边止血边行血，防止血留成瘀；大量出血应先收敛止血，或选止血而不留瘀之品。切不可遵一家之言，在急性出血期大肆行血，以防出血不止，变生他故。
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(2)持续小量出血或大出血稳定后，当辨明虚实，分清寒热，以治其本。
(3)胃中积热者多见呕血色红质稠、嗳气脘闷、口干口臭、大便秘结、舌质红、苔黄燥或黄腻、脉滑数，可选泻心汤或清胃散清泻胃火，酌加茜草、侧柏、大小蓟等凉血止血，兼能化瘀。张景岳云：热迫血行之呕血应“以清火为先，火清而血自安矣”。血得寒则凝，凉血清热之品易止血，但也易留痰。临床用药时，一则注意少佐化瘀之品，二则注意观察舌、脉、症等热象变化，适可而止，不可过于苦寒伤胃，损伤正气。
(4)肝火犯胃者呕血量多，伴面红目赤、心烦易怒、口苦胁痛、便秘溲赤、脉弦数有力，治宜清肝泻火，可选龙胆泻肝汤合犀角地黄汤或加茅根、藕节、三七粉等。肝郁化火，横逆犯胃，肝不平则土不安，治本之法疏肝平木、清肝泻火，以龙胆草、黄芩、栀子苦寒之品直折火势，此法也只点到为止，不宜久用，待肝火渐平，勿继用苦寒，以免再损元阳，当转为健脾和胃、培土固本之法。此外，该方中柴胡、木通均不可多用久用，柴胡劫肝阴，且有升提作用，如妄投之，恐促血奔溢，加重病情；木通有报道可导致肾功能不全，应予以警惕。
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(5)脾胃虚寒，统摄无能则呕血反复发作，血稀色淡，时轻时重，伴面色苍白、少气懒言、四末不温、舌淡脉弱。治宜温中健脾、益气摄血，方选黄土汤、当归补血汤、归脾汤等。此法多用于呕血日久体质虚弱的纯虚之人，胃火未尽、食滞中焦等邪实之体不可早用，以免留邪助火，犯实实之诫。温热之品应用也应适可而止，因为“血得热则行”，“气有余便是火”，过用温热，很可能使呕血复发。温热之品多升提阳气，胃气以降为顺，温热过量，易致气逆上行，血不守舍，便气逆而出。
(6)呕血过多，气随血脱则面色苍白、大汗淋漓、四肢厥逆、脉微欲绝，此时应益气固脱为主，摄血止血为辅，可急投独参汤、参附汤送服云南白药、三七粉、白及等。同时还可配合静点参脉注射液等益气固脱，必要时配合输血、补液，务要稳定生命体征。
医嘱禁忌
1.呕血为内科急症，病情变化快，有一定危险性。应仔细向家属交代任何可能的危险，以防不测。
, 百拇医药
2.轻病人注意卧床休息，减少活动；重病人更应注意密切观察神色、四肢温、湿度和皮肤的颜色；注意记录血压、脉搏、出血量和每小时尿量，保持静脉通路并测中心静脉压。
3.保持呼吸道通畅，防止呕血时引起窒息或吸入；病情稳定立即给予持续低流量氧气吸入。
4.大量出血应禁食，少量出血可适当进流食。因为空腹可引起胃蠕动或痉挛，引起胃酸分泌增加，不利于止血。
5.出血后，多数病人会出现体温不同程度升高，如果没有明显的感染证据，不需应用抗生素。
6.肝硬化患者出血后应及时清除肠道积血，防止诱发肝昏迷。
7.尽量避免诱发因素，如长期服用非甾体类抗炎药、糖皮质激素、饮酒、辣椒、芥末等刺激性调味品和咖啡、茶、可乐等刺激胃酸分泌的饮料；肝硬化食管静脉曲张的患者应避免生、硬、油炸食品等粗糙食物，吃鱼时防止鱼刺吞入，保证食管的安全。, 百拇医药(张纾难 闫冬梅)
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