读案视点：剂型与服法
黄 煌
剂型与服法是中医临床技术的重要组成部分，治疗效果的好坏，往往与此有极为密切的关系。清代医家陈修园说：“长沙当日必非泛泛而求，大抵入手工夫，即以伊圣之方为据……宜汤、宜散、宜丸，一剂分为三服、两服、顿服、停后服、温服、少冷服、少少咽之、服后啜粥、不啜粥、多饮水、暖水之类，而且久煮、微煮、分合煮、去滓再煮、渍取清汁，或用水，或用酒及浆水、潦水、甘澜水、麻沸水之不同。宋元后诸书多略之，而不知圣人之心法在此。”(《长沙方歌括·小引》)徐灵胎也说：“煎药之法，最宜深讲，药之效与不效，全在乎此。”综观历代名医医案，这方面的内容十分丰富。
〔案1〕
吴西 患疟，寒微热甚，旬余不愈。孟英诊之，脉滑而长，疏大剂白虎汤与之。渠兄濂中云：沈、顾二君，皆主是方，屡服无效。孟英索方阅之，汤虽白虎，而石膏既少且煨，兼不用米，因谓其兄曰：汤虽同，君药未重用，而去米，加花粉、竹茹等，其力不同科矣。濂仲大悟，服之寻愈。此可以见服药不可徒有汤头之名也。
, 百拇医药
(《王孟英医案》)
编者按：既用古汤方，当遵原法炮制，白虎汤石膏必用生石膏，且应加粳米同煎。
〔案2〕
江 脉弦迟，汤水不下膈，呕吐涎沫，此阳结，饮邪阻气，议以辛热通阳，反佐苦寒利膈，用泻心法。
人参 附子 干姜 先煎一杯，入姜汁四分。
川连 黄芩 半夏 枳实 滚水煎，和入前药服。
(《临证指南医案》)
编者按：汤剂的煎法有时比较复杂，有先煎者，有后下者，有烊后兑入者，还有用沸水泡后混入者。本案根据药物性能的不同，采取热药先煎，凉药泡服的方法，即《伤寒论》附子泻心汤、大黄黄连泻心汤的麻沸汤渍之意，“寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏”(《伤寒贯珠集》)。
, 百拇医药
〔案3〕
上腊严寒生产，受寒必甚，当时瘀露未畅，脐下阵痛，迄今五月未止。阅所服药，皆宗产后宜温之例，固属近是，惜未考经穴经隧耳。譬诸锁则买矣，何以不付以匙？买者不知，卖者当知，病者不知，医者当知，致远途跋涉，幸遇善与人配匙者。
肉桂二钱 细辛五分 研末，饭丸，匀五服，每晨一服。
(《柳选四家医案·张仲华医案》)
编者按：丸剂是固体剂型，有便于服用、便于携带的优点，慢性病可用，急性病也可用。徐灵胎《洄溪医案》中有黑神丸救瘀血昏厥案，即是用于急救。本案所用肉桂、细辛，为辛温药，含有较多的挥发油，适宜丸服。用米饭作赋形剂，比较实用，但只能少量暂时使用，否则易于霉变。张仲华医案中用丸剂较多，如用肉桂、龙胆草研末治呕血，大黄、槟榔、黑牵牛研末治马脾风重症，肉桂、琥珀、甘遂研末治产后癃闭，当归龙荟丸治肝火大便不通，小便热痛，大黄廑虫丸治经闭等，可以参阅。此外，叶天士医案、周小农医案、王旭高医案中用丸剂也较多。
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〔案4〕
痰嘶气喘，平其大半，热势起伏，退而复作，时下多疟，须防传疟。
白萝卜汁一杯 鲜薄荷汁半杯 二味煎浓，去上沫，加入冰糖三钱，烊化姜汁一滴，冲服。
(《柳选四家医案·王旭高医案》)
编者按：煎膏剂不仅适用于体虚久病者常服，也有用于小儿，如本案就是。本方配伍简单，制作方便，功能清热化痰，是治疗小儿咳喘的一张家常煎膏剂。
〔案5〕
陈 37 脉左虚涩，右缓大，尾闾痛连脊骨，便后有血，自觉惶惶欲晕，兼之纳谷最少，明是中下交损，八脉全亏。早进青囊斑龙丸，峻补玉堂关元，暮服归脾膏，涵养营阴，守之经年，形体自固。
, 百拇医药
鹿茸生切薄另研 鹿角霜另研 鹿角胶盐汤化 柏子仁去油烘干 熟地九蒸 韭子盐水浸炒 菟丝子另磨 赤白茯苓蒸 补骨脂胡桃肉捣烂蒸一日揩净炒香 上溶膏炼蜜为丸，每服五钱，淡盐汤送。
(《临证指南医案》)
编者按：此为传统的膏丸，即浓煎收膏后，再加蜂蜜做成丸剂，有效成分高，体积小，容易吸收，便于久服，适用于补益方剂。徐灵胎评此案说：“久痢纯虚连及腰肾，此方可用，又为膏丸，尤合法度，耳食之人以此作煎方，大无理矣”。
〔案6〕
观察毛公裕，年届八旬，素有痰喘病，因劳大发，俯几不能卧者七日，举家惊惶，延余视之。余曰：此上实下虚之证，用清肺清痰饮，送下人参小块一钱，二剂而愈。毛翁曰：徐君学问之深，固不必言，但人参切块之法，此则聪明人以此炫奇耳。后岁余，病复发，照前方加人参煎入，而喘逆愈甚。后延余视，述用去年方而病有加，余曰：莫非以人参和入药中耶？曰：然。余曰：宜其增病也。仍以参作块服之，亦二剂而愈。盖下虚固当补，但痰火在上，补必增盛，惟作块则参性未发，而清肺之药已得力，过腹中而参性始发，病自获痊。此等法，古人亦有用者，人自不知耳。
(《洄溪医案》)
编者按：此证上实下虚，如徒与清痰降火，则必碍其肾气之虚，专与固摄潜纳，又犯壅补助痰之戒。徐氏以清肺消痰之品，送下人参小块，使消补两种药力相继而发，这种服法是值得研究的。
此外，读案中还应注意的，是炮制法。中医中药的炮制法极为复杂，前人医案中对炮制有极讲究者，如陈莲舫医案中有人乳拌香附、人乳拌于术、鸭血炒丹参、元米炒西洋参、鳖血炒丝瓜络、玫瑰露炒竹茹等，甚至有用鲜稻叶露代水煎药者。但也有不讲究者，如张锡纯主张用生药，认为炮制反使药物失去本性，故其医案中皆为生药，如生石膏、生赭石、生山药、生白芍、生龙骨、生牡蛎等。孰是孰非，可以讨论。 B04, 百拇医药
剂型与服法是中医临床技术的重要组成部分，治疗效果的好坏，往往与此有极为密切的关系。清代医家陈修园说：“长沙当日必非泛泛而求，大抵入手工夫，即以伊圣之方为据……宜汤、宜散、宜丸，一剂分为三服、两服、顿服、停后服、温服、少冷服、少少咽之、服后啜粥、不啜粥、多饮水、暖水之类，而且久煮、微煮、分合煮、去滓再煮、渍取清汁，或用水，或用酒及浆水、潦水、甘澜水、麻沸水之不同。宋元后诸书多略之，而不知圣人之心法在此。”(《长沙方歌括·小引》)徐灵胎也说：“煎药之法，最宜深讲，药之效与不效，全在乎此。”综观历代名医医案，这方面的内容十分丰富。
〔案1〕
吴西 患疟，寒微热甚，旬余不愈。孟英诊之，脉滑而长，疏大剂白虎汤与之。渠兄濂中云：沈、顾二君，皆主是方，屡服无效。孟英索方阅之，汤虽白虎，而石膏既少且煨，兼不用米，因谓其兄曰：汤虽同，君药未重用，而去米，加花粉、竹茹等，其力不同科矣。濂仲大悟，服之寻愈。此可以见服药不可徒有汤头之名也。
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(《王孟英医案》)
编者按：既用古汤方，当遵原法炮制，白虎汤石膏必用生石膏，且应加粳米同煎。
〔案2〕
江 脉弦迟，汤水不下膈，呕吐涎沫，此阳结，饮邪阻气，议以辛热通阳，反佐苦寒利膈，用泻心法。
人参 附子 干姜 先煎一杯，入姜汁四分。
川连 黄芩 半夏 枳实 滚水煎，和入前药服。
(《临证指南医案》)
编者按：汤剂的煎法有时比较复杂，有先煎者，有后下者，有烊后兑入者，还有用沸水泡后混入者。本案根据药物性能的不同，采取热药先煎，凉药泡服的方法，即《伤寒论》附子泻心汤、大黄黄连泻心汤的麻沸汤渍之意，“寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏”(《伤寒贯珠集》)。
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〔案3〕
上腊严寒生产，受寒必甚，当时瘀露未畅，脐下阵痛，迄今五月未止。阅所服药，皆宗产后宜温之例，固属近是，惜未考经穴经隧耳。譬诸锁则买矣，何以不付以匙？买者不知，卖者当知，病者不知，医者当知，致远途跋涉，幸遇善与人配匙者。
肉桂二钱 细辛五分 研末，饭丸，匀五服，每晨一服。
(《柳选四家医案·张仲华医案》)
编者按：丸剂是固体剂型，有便于服用、便于携带的优点，慢性病可用，急性病也可用。徐灵胎《洄溪医案》中有黑神丸救瘀血昏厥案，即是用于急救。本案所用肉桂、细辛，为辛温药，含有较多的挥发油，适宜丸服。用米饭作赋形剂，比较实用，但只能少量暂时使用，否则易于霉变。张仲华医案中用丸剂较多，如用肉桂、龙胆草研末治呕血，大黄、槟榔、黑牵牛研末治马脾风重症，肉桂、琥珀、甘遂研末治产后癃闭，当归龙荟丸治肝火大便不通，小便热痛，大黄廑虫丸治经闭等，可以参阅。此外，叶天士医案、周小农医案、王旭高医案中用丸剂也较多。
, http://www.100md.com
〔案4〕
痰嘶气喘，平其大半，热势起伏，退而复作，时下多疟，须防传疟。
白萝卜汁一杯 鲜薄荷汁半杯 二味煎浓，去上沫，加入冰糖三钱，烊化姜汁一滴，冲服。
(《柳选四家医案·王旭高医案》)
编者按：煎膏剂不仅适用于体虚久病者常服，也有用于小儿，如本案就是。本方配伍简单，制作方便，功能清热化痰，是治疗小儿咳喘的一张家常煎膏剂。
〔案5〕
陈 37 脉左虚涩，右缓大，尾闾痛连脊骨，便后有血，自觉惶惶欲晕，兼之纳谷最少，明是中下交损，八脉全亏。早进青囊斑龙丸，峻补玉堂关元，暮服归脾膏，涵养营阴，守之经年，形体自固。
, 百拇医药
鹿茸生切薄另研 鹿角霜另研 鹿角胶盐汤化 柏子仁去油烘干 熟地九蒸 韭子盐水浸炒 菟丝子另磨 赤白茯苓蒸 补骨脂胡桃肉捣烂蒸一日揩净炒香 上溶膏炼蜜为丸，每服五钱，淡盐汤送。
(《临证指南医案》)
编者按：此为传统的膏丸，即浓煎收膏后，再加蜂蜜做成丸剂，有效成分高，体积小，容易吸收，便于久服，适用于补益方剂。徐灵胎评此案说：“久痢纯虚连及腰肾，此方可用，又为膏丸，尤合法度，耳食之人以此作煎方，大无理矣”。
〔案6〕
观察毛公裕，年届八旬，素有痰喘病，因劳大发，俯几不能卧者七日，举家惊惶，延余视之。余曰：此上实下虚之证，用清肺清痰饮，送下人参小块一钱，二剂而愈。毛翁曰：徐君学问之深，固不必言，但人参切块之法，此则聪明人以此炫奇耳。后岁余，病复发，照前方加人参煎入，而喘逆愈甚。后延余视，述用去年方而病有加，余曰：莫非以人参和入药中耶？曰：然。余曰：宜其增病也。仍以参作块服之，亦二剂而愈。盖下虚固当补，但痰火在上，补必增盛，惟作块则参性未发，而清肺之药已得力，过腹中而参性始发，病自获痊。此等法，古人亦有用者，人自不知耳。
(《洄溪医案》)
编者按：此证上实下虚，如徒与清痰降火，则必碍其肾气之虚，专与固摄潜纳，又犯壅补助痰之戒。徐氏以清肺消痰之品，送下人参小块，使消补两种药力相继而发，这种服法是值得研究的。
此外，读案中还应注意的，是炮制法。中医中药的炮制法极为复杂，前人医案中对炮制有极讲究者，如陈莲舫医案中有人乳拌香附、人乳拌于术、鸭血炒丹参、元米炒西洋参、鳖血炒丝瓜络、玫瑰露炒竹茹等，甚至有用鲜稻叶露代水煎药者。但也有不讲究者，如张锡纯主张用生药，认为炮制反使药物失去本性，故其医案中皆为生药，如生石膏、生赭石、生山药、生白芍、生龙骨、生牡蛎等。孰是孰非，可以讨论。 B04, 百拇医药