从瘟疫立论析非典证治
瘟疫的发病急骤、传染性强、病情急重、传变迅速等特点，使其证治有别于其他疾病。历代医家根据瘟疫病因、病性、病位、病证和病势的特异性，通过临床实践的不断探索和总结，在瘟疫理论和治法方药上不断突破和创新，形成了独立完整的学说。本文据历代医家治疗瘟疫的理法方药，对非典的证治进行了详细论述。
非典属于瘟疫范畴。治疗瘟疫，虽然还要遵循辨证论治的原则，但由于瘟疫的病因、病性、病位、病证具有明显的特异性，且病情急重、传变甚速，因此，历代医家在大量临床实践和理论思考中，对于瘟疫的治疗观念和治法方药都有所创新，并各具特色。
一、逐邪为第一要义
瘟疫为感受疫邪所致，其病情的轻重顺逆、传变发展及预后吉凶，主要由疫邪的深浅进退、繁衍多寡及对人体组织侵蚀及功能破坏的程度所决定。吴又可在《温疫论》中反复强调疫邪是疫病之本，认为“邪不去则病不瘳，迁延日久，愈沉愈伏”，明确提出治疗疫病要“以逐邪为第一要义”。一是逐邪贵早。要趁疫病早期，人体的气血津液尚未被蚀耗、脏器功能尚未紊乱、机体尚能耐受峻猛药力的最佳时期，根据疫邪所盘踞的位置及特性，选择恰当的方药，因势利导，逐邪外出。二是急证急攻。对于起病急骤、变化迅速、病情凶险、危症迭起的一类疫病，在治疗上如果墨守“一日一剂”的老框框，往往是杯水车薪，缓不济急。所以治疗用药，要紧随疫邪的深入和病情的传变而及时调整变换，紧迫不舍。吴氏说：“此一日之间，而有三变，数日之法，一日行之，因其毒甚，传变亦速，用药不得不紧。”从本次各地治疗非典的成功经验来看，也多是采用多剂型、多途径给药救治，或一日数剂，数法并用；或中西医结合，互助兼济。
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二、辨病为主，重视专方专药
对于瘟疫的治疗，吴氏认为“一病只有一药之到则病已，不烦君臣佐使品味加减之劳矣”。虽然吴氏临证运用治疫主方时还是要辨证加减的，但对不同疫病制以专方专药为主治疗的主张，确是一些著名医家临床经验和代表著作的一致体现。如吴又可创制达原饮治疗瘟疫初起、邪伏膜原；余师愚以石膏并创制清瘟败毒饮治疗热毒疫；杨栗山以升降散为治瘟疫的总方；叶天士以甘露消毒丹为主治疗湿热疫毒流连三焦气分，以神犀丹为主治疗热入营血而见高热昏谵、斑疹、舌光干绛等；李东垣创制的普济消毒饮为治疗大头瘟的主方等等。这些不同时代的医家在医疗实践中根据不同疫病所制定的专方，其主治功能和疗效一致为后世医家所公认和推祟。现代药理及临床研究证明，这类专方有较好的抗菌消炎、抑制病毒、解热降温及调节人体免疫功能的作用，皆取得较满意的疗效。近来，全国各地中医辨治非典的经验和许多知名专家的推荐方药中，几乎都不离这几首治疫专方，特别是达原饮、升降散、清瘟败毒饮、甘露消毒丹四首方剂。因此，对历代医家辨治瘟疫的治法方药进行探索研究，对于启迪和指导急性流行性传染病的中医治疗，特别是对非典这类突发新疫病的治疗，是颇有现实意义的。
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三、治疗方法——几种常见的治法
1.疏达膜原
明祟祯年间，瘟疫流行，当时的医生多拘守《伤寒论》成法，却很难取效。吴又可通过大量的临床实践，针对瘟疫初起时先憎寒，继而发热，日后则但热不恶寒，发热日晡益甚，伴头身疼痛，脉不浮不沉而数，舌苔薄白，病重者白苔厚如积粉、满布舌面等表现，认定此为疫邪郁伏膜原，创制了疏达膜原的名方达原饮。《温疫论》中列有该方的随证加减法：如兼见少阳经证加柴胡；兼见太阳经证加羌活；兼见阳明经证加葛根；如邪热不解而内传，舌苔从根至中央渐黄者为邪渐入胃，原方加柴胡、羌活、葛根的基础上再加大黄，此即三消饮。清俞根初治邪伏膜原、湿遏热伏的柴胡达原饮；雷少逸《时病论》中治疗湿热疫的宣透膜原法；薛生白的湿热阻遏膜原方等，均为吴氏疏达膜原的达原饮加减而成。现代药理研究表明，该方中厚朴、槟榔、黄芩、草果等药皆有较强的抗菌和抗病毒作用；临床研究亦证实，用达原饮辨证治疗某些急性传染病，如伤寒、疟疾、流行性感冒等，确有较好疗效。中医专家推荐用达原饮治疗非典的报道也很多，著名中医学家任继学教授曾就非典提出过“毒疫之邪侵伏膜原”的病机。一般认为，非典发病3～10天，多以湿热蕴毒、邪伏膜原、流连气分为主，主张用达原饮、甘露消毒丹为主加减治疗，可有较好的疗效。
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2.通里攻下
中医治疗外感热病一般都慎用通里攻下法，纵用之，亦必待“的确系燥结痞满，方可用之”，故治伤寒有“下不厌迟”之说，治湿温更把下法列为“三禁”之一。但疫邪传变甚速，极易速传阳明胃肠，斯时，胃肠内宿粪、燥屎、蓄血等有形的“邪薮”可能还未形成。但治疫病以攻逐疫邪为本为急，故吴又可反复指出疫病以“邪为本，热为标，结粪又其标也”，“因邪热而致燥结，非燥结致邪热”，并一再强调治疫病用攻下法的根本目的是攻逐疫邪，认为“承气汤本为逐邪而设，非专为结粪而设也”。若必待燥结形成才应用攻下方药，是养虎遗患，使邪毒深入，郁结下焦，则耗液伤阴而变证蜂起。故《温疫论》中提出治疫病“勿拘下不厌迟”而屡用攻下之法以逐邪。即使邪毒尚未入胃肠，而只是己近于胃而有欲入胃腑之势，亦可加用大黄通泄肠腑，以促使疫邪热毒随粪便而出。因此，《温疫论》称“温疫可下者，约三十余证，不必悉具。但见舌心黄腹痞满，便于达原饮加大黄下之。设邪在膜原者，已有行动之机，欲离未离之际，得大黄促之而下，是为开门祛贼之法，即使未愈，邪亦不能久羁。二三日后，余邪入胃，仍用小承气汤彻其余毒”。在此基础上，清代著名的瘟疫学家戴天章通过长期临床实践经验的总结，更明确提出了治瘟疫“下不厌早”之说。治疫病的攻下方药有许多，吴又可主张三承气汤。邪热传里，以胃脘痞塞胀满为主的用小承气汤；同时有大便燥结不通，或病久失下，虽无结粪，但大便粘腻臭秽，则加软坚润燥的芒硝加强大黄荡涤攻逐的作用；若无胃脘痞满，仅有燥结和瘀热者，用调胃承气汤。杨栗山创治瘟疫解毒承气汤、加味六一顺气汤、增损双解散、加味凉膈散等方中皆合用了承气汤，但诸通里攻下逐邪方中公认的主药是大黄。吴又可称：“三承气功效皆在大黄，余皆治标之品也”，并认为“大黄本非破气药，以其润而最降，故能逐邪拔毒，破结导滞”。现代药理研究亦证实大黄具有较强的广谱抗菌、消炎、抑制病毒、排泻毒素及解热降温、改善血液循环等作用。
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笔者曾被某医院传染科邀请诊治一杜姓危重病人，男性，40岁，西医诊为“流行性出血热”，己住院六天，患者五天未解大小便，注射速尿、甘露醇等利尿脱水剂及行直肠透析亦未见点滴小便排出。刻下患者烦热口渴，饮水即呕，面红气粗，头胀痛，腹部胀满难忍，拒按而濡，舌干红有裂纹，苔褐燥，脉沉数，体温40℃。辨属疫邪热毒郁阻下焦而致三焦表里不通，阴津耗损。治宜急下逐邪，泄热存阴，取调胃承气汤意，用大黄45g，甘草5g，二药煎水去渣，溶入硫酸镁20g(以其质纯净，水溶无渣而代芒硝)为液，冷却后保留灌肠。上午一剂用后虽未见有燥屎排出，但患者却随着污黑色水样大便的排出而出了一身大汗，随即烦热顿减，体温38℃，下午又如法再用一剂，傍晚即有少量褐黄色小便排出，饮水亦不再呕吐，诸症大减，体温37.6℃。第二天原法续进，则小便逐渐畅通，至下午体温即己正常，患者知饥思食而转危为安。第三天改用增液承气汤加清热解毒之品口服，以清泻余邪热毒兼养阴扶正，五日后患者痊愈出院。非典之病灶虽然在肺，但肺与大肠相表里，攻下通腑，可逐邪下泄，痰热得解，防止变端，缩短疗程。昔有蒲辅周老治乙脑八法中的逐秽通里法，并提出“若喘促，痰涎壅滞，脉右寸实大，肺气不降者，选宣白承气汤加减。”近日上海中医药大学教授曾兆麟氏根据其实验研究证明，大承气汤能改善动物肺水肿，促进肺泡上皮增生与修复，改善肺泡通气血流比例，对各种脏器损害亦有保护作用，从而对非典的急性呼吸窘迫综合征提出治疗新思路，即在严密监控条件下，采用大、小承气汤或以承气汤为主增加其他中药进行治疗，并提出对不能口服的危重患者可用高位灌肠法给药。这是对吴氏攻下逐邪法创造性地应用，符合中医的理法原则。
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3.清热解毒
吴又可治瘟疫用达原饮开达膜原，并力倡以通里攻下法攻逐疫邪，这是对瘟疫治法的创新和贡献，但却忽视了清热解毒法的应用。清乾隆癸丑年夏季，都城北京发生瘟疫流行，诸医“以张介宾法者多死，以有性(即吴又可)法亦不太尽验”，当时旅居京师的医家余师愚诊为热毒疫流行。余氏结合自己用大剂石膏治热疫的临床经验，独树一帜以清热解毒立法，创制清瘟败毒饮治疗而获大效，甚至对“呼吸将绝”的急危患者亦能“应手而愈”，医名大震。余氏于京都治疫的第二年，即著述了论治热毒疫的名著《疫疹一得》。该书的疫证条辨部分，几乎全是记述清瘟败毒饮治疗热毒疫及临床随证加减运用的法则。归纳条辨中的证治，临床使用清瘟败毒饮应以大热渴饮，头痛如劈，谵语神昏，或热盛发斑，吐血衄血，或热甚动风而抽搐，或热深厥深而四肢厥冷，脉沉细而数，或沉数，或浮大而散，舌绛唇焦为证治要点。其属瘟疫热毒，充斥内外，气血两燔的疫毒重证、险证。余氏将清瘟败毒饮分大、中、小三种剂型，其主要区别在于石膏、生地、犀角、黄连四味药的剂量不同，其中石膏最多用到250g，黄连最多用到近20g。对于治热毒疫以大剂石膏为主药治疗的依据，余氏以为热毒疫侵害的部位主要在足阳明胃，胃为十二经之海，且能敷布十二经，故“毒既入胃，势必亦敷布十二经，戕害百骸”。又考石膏“性寒清胃热，味淡而薄能解肌热，体沉而降能泄实热”。余氏在临床实践中亦证实：“重用石膏，直入戊己(指阳明胃土)，先揭其窝巢之害，而十二经之患自易平矣，无不屡试屡验”，故认为“非石膏无以治热疫”。本方现代常用于治疗乙脑、流脑、流行性出血热、钩端螺旋体病、重症肝炎等急重型传染病，效果颇著。五十年代，我国河北石家庄等地区暴发病毒性乙型脑炎，以河北著名中医专家郭可明先生为主的脑炎治疗组，以清瘟败毒饮和白虎汤等为主方，重用石膏，治疗乙脑取得满意效果，当时影响很大。
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几乎与余师愚力倡以清瘟败毒饮治热毒疫的同时，清代另一位著名医家杨栗山的辨治瘟疫的名著《伤寒温疫条辨》业已问世。杨氏对瘟疫的论治除继承发扬了吴又可通里攻下的法则外，还认为疫邪多具火毒之性，对疫病三焦分治皆兼用苦寒之品清热解毒。著名的杨氏治瘟疫15方，就有13方用黄连解毒汤(黄连、黄芩、黄柏、栀子)加减，突破了吴又可治瘟疫忌黄连等苦寒药的禁区。但芩、连等苦寒药有化燥伤阴之弊，故久用者宜慎，温病学家吴鞠通“于应用芩、连方内，必大队甘寒以监之，但令清热化阴，不令化燥”的经验值得借鉴。现代药理研究证明清热解毒方药作用广泛，有很好的抗菌抗感染、抑制病毒、持续解热以及增加脑部血流量作用，还有调节人体免疫能力、降解内毒素的作用。因此，清热解毒方药对细菌、病毒所致的感染性及传染性疾病均有很好的治疗作用。这次各地治非典的有效方中，多以清热解毒药为主，或配以豁痰开窍之品组成。
4.辛散透邪
瘟疫初起亦每见表证，此为疫邪兼夹风寒、风温湿热之邪。但疫邪为病多近脏腑，病位偏里，总以祛逐疫邪为要。纵有表证，也当以内之邪毒郁热为重，外感时邪为轻。此时径直先解其表，特别是辛温发汗解表，犹抱薪救火，往往邪未祛而先津伤气损。然疫病既然兼夹表邪，则不能不考虑在治疫的同时兼祛表邪，因表邪不解，疫邪多难以速除，特别是湿热之邪，更易与疫邪热毒胶滞而致病势缠绵，久治不愈，酿生变端。可在祛除疫邪热毒的主方基础上，适当配以辛凉疏发之品，如蝉蜕、薄荷、僵蚕、金银花、连翘、升麻、柴胡等，既可疏表透热散邪，亦符合《内经》“火郁发之”的治疗原则。极力主张以清热解毒、通里攻下为主治疗瘟疫的杨栗山指出：瘟疫热邪自里达表，亦宜解散，但以辛凉为妙。其治瘟疫15方中蝉蜕、僵蚕为必用之品，其他如增损双解散、加味凉膈散中之薄荷，神解散之金银花，清化汤之金银花、连翘等皆为辛凉清透之品，旨在宣透郁闭腠理之邪。李东垣的普济消毒饮中，在大队清热解毒散结药物中亦佐以辛凉升发的柴胡、升麻，以疏散风热郁火，并引领诸药上达头面以祛邪解毒。吴又可达原饮的加减法中，根据辨证分别佐以羌活、柴胡、葛根等品，也是为了达到引经散邪的目的。而戴天章治瘟疫兼夹表有寒邪亦主张用“达原饮加羌、防、柴、葛，或六神通解散尤捷”。这次广东、北京等地报道治疗非典的经验中，对非典早期见有恶寒、发热等表证时，也多配用了升降散、银翘散、麻杏石甘汤等辛凉宣散的方药加减组方，其目的也是为了辛凉透邪，以利郁热疫毒的宣散疏解。
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5.攻其所得
攻其所得，语出《金匮要略》"夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤，余皆仿此"，尤怡《金匮要略心典》注之曰："无形之邪入结于脏，必有所据，水、血、痰、食，皆邪薮也。如渴者，水与热得，而热结在水，故与猪苓汤利其水而热亦除；若有食者，食与热结，而热结在食，则与承气汤下其食而热亦去。"从临床实际观察来看，这些有形的"邪薮"并非皆为患者所宿有，亦可因新疾而滋生。无形疫邪热毒肆虐侵蚀人体脏腑组织，影响或阻碍机体的正常代谢功能，亦可产生大量的痰浊、水饮、瘀血及滞食、燥屎等病变产物，这些有形的病变产物与疫邪相互滋养，狼狈为奸，严重地破坏机体组织和人体的生命功能，这种恶性循环往往是导致疫病恶化的关键因素，因此务必尽快祛除这种种"邪薮"，使疫邪热毒无所倚附而随势消解，机体功能恢复正常。因疫邪与水湿、滞食相兼夹的治疗法则基本上与前面所引尤怡的举隅论述相一致，则不再赘述。这里仅就瘟疫兼夹瘀血、痰浊的证治概述如下：
瘟疫夹痰热：瘟疫邪热内炽，易熬炼津液而为痰浊；或疫邪热毒壅塞气分，三焦气化失职，津液不得布化而酿痰，从而出现瘟疫夹痰之证。戴天章认为，瘟疫属热证，痰能作热，则邪热兼夹痰浊往往更增其热。从临床而言，瘟疫兼夹痰浊，除有瘟疫一般见症外，必兼有脘痞泛恶，或咳喘胸闷，咳呕痰涎，舌苔粘腻，脉滑等痰湿内阻之症。戴氏主张在治疫当用方中加入栝楼、贝母，甚则加牛黄，颇合临床实际。临床还应根据痰热停阻的部位，选择相应清热祛痰方药，如痰热壅肺，症见咳嗽黄稠浓痰，或咯吐腥臭脓痰，苔黄腻，脉浮滑或滑数，宜加贝母、栝楼、桔梗、鱼腥草等，或合千金苇茎汤；若痰热壅盛，邪热内陷，而见神昏抽搐，舌强语謇，口吐涎沫，甚或喉间痰声漉漉，苔黄腻，则宜用羚角钩藤汤、清宫汤、安宫牛黄丸等加竺黄、竹沥、胆星、菖蒲、郁金及猴枣散等豁痰开窍之品。
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瘟疫夹瘀血：戴天章《广瘟疫论》中认为，若患者素有内伤停瘀而又复感疫邪，初起症状与一般瘟疫病相同，但若同时伴有胸腹、胁肋、四肢痛不可按而濡，脉象或芤或涩，则可诊为瘟疫夹瘀，则当于治疫方中加入一二味活血化瘀之品，如红花、桃仁、归尾、赤芍、元胡等。叶天士对外感热病夹瘀者的辨证强调验舌，称"其舌色必紫而暗，扪之润"，并提倡加用琥珀、丹参、丹皮等活血药，均颇符合临床实际，可以互为补充。从临床而言，瘟疫夹瘀血的病证并不仅限于素有内伤停瘀，因疫邪热毒久羁，煎熬津血也常可致瘀。故吴又可《温疫论·蓄血》认为瘟疫病中并发蓄血多因"胃实失下"而"邪热久羁，无由以泄，血为热抟"所致；其临床
表现为少腹硬满，至夜发热，甚或喜笑如狂，若瘀血下行则便色如漆等，还认为"肠胃蓄血多，膀胱蓄血少"。疫病蓄血一般属实证，故治疗上吴氏主张轻者用桃仁承气汤以活血化瘀，重者用抵当汤以消瘀破结。
非典为疫邪热毒侵肺，肺气壅遏，热灼血瘀，往往肺络瘀损，心脉瘀阻，出现呼吸窘迫、紫绀等急危重症，即西医所谓肺间质组织增生及肺纤维化。因此中日友好医院仝小林提出，治疗非典要早期介入并全程使用解毒活血化瘀法，可以有效溃散邪毒，减轻络脉瘀损，改善微循环，达到缩短疗程、改善预后的目的。北京中医药大学王琦教授亦认为非典所致肺纤维化的中医病机为"瘟毒内蕴，气血凝结，肺络瘀阻"，主张使用王清任的解毒活血汤合通经逐瘀汤，并建议活血化瘀方药宜较早介入，阻止肺纤维化的形成。非典发展到中期，表现为疫邪热毒与瘀血痰浊胶结为患，使病势鸱张难解的情况还是比较多见的。此时，在治非典的方药中，再增加化瘀祛痰、软坚散结的方药，往往随着瘀祛痰消而使疫邪热毒溃散，病势顿挫。著名的中医学家邓铁涛曾亲手治验一非典住院患者。邓老治验成功之因主要是两点：一是根据辨证始终抓住热毒湿痰，给以清热解毒达邪，解表宣肺化湿，因势利导，祛邪外出，并注意扶正祛邪；二是及时早期应用化瘀祛痰软坚的方药，以溃散疫邪热毒，防止肺纤维化，防止病灶扩散，加快病灶早日吸收。特别是第二点，体现了邓老的过人之处，因为患者病情的转折点是第5天，病势处于鸱张上升之势，中医认为热毒、瘀血、痰湿互结，胶着不解，变证多端；西医认为属于炎症渗出期，有病灶继续扩散及肺纤维化趋势。邓老在继续用原清热解毒、宣肺化湿祛痰方药的基础上，应机而变，突发奇兵，加用原治痈疽疮疡的专方仙方活命饮，以溃坚化瘀、清热解毒。随着血活痰消，则湿热易解，邪毒易溃，正气易复，病势分消而始见转机。这真是一精妙绝伦的神来之笔，足见邓老眼界开阔，思维敏捷，辨证论治己达炉火纯青、出神入化的境地。另外，这一治验，遵吴又可所倡导的治瘟疫急危重证要采取"急证急攻"的非常手段，早期采取中药煎剂、针剂并用，中西医结合治疗；中后期撤去了西药抗菌素，但根据病情需要而不同寻常地采取每日两大剂不同作用的中药同时煎服，并注射清开灵(后期改用参麦针)，另煎服西洋参等，体现了"急证急攻"的胆识，发挥了中医药的疗效优势。
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6.扶正祛邪
瘟疫病本应以祛邪为第一要义，若应下失下，或逐邪不力，或治法不当，以致邪毒壅闭，而正气又为之大伤，出现了循衣摸床，撮空理线，筋惕肉瞤等症状，即到了吴又可所谓的"邪火独存"、"元神将脱"的危重阶段。对这种大实又大虚的危重病情，惟宜补泻兼施，攻其邪，扶其正，使邪祛而正复，吴氏对瘟疫腑实而正虚证主张用陶氏黄龙汤加减方，后世吴鞠通所创的新加黄龙汤、增液承气汤等亦可选用。此外，瘟疫病邪实正虚，若并未见有腑实之证，则于治瘟疫的当用方中配以生脉散，或配以西洋参、五爪龙及静脉滴注参麦针等以益气敛津(邓老治非典的病案中已有示范)；若见有阳气欲脱之证，则可选用参附汤，或静脉滴注参附针以回阳救逆。
另外，瘟疫多属热性病，由于阳气为疫邪所郁，易化为火毒，耗损阴血，故瘟疫后期或邪解之后宜以养扶阴液为基本治疗原则。但瘟疫后期又往往余邪未尽而多见正虚邪恋之证，故养阴扶正的同时亦应清彻余邪，以防死灰复燃。因此，吴又可根据瘟疫后期阴血多亏的情况及兼症的不同，立了四个具有养阴作用的养荣汤：清燥养荣汤适用于瘟疫解后阴枯血燥者；柴胡养荣汤适用于阴伤而尚有余邪发热者；承气养荣汤适用于阴伤而里证未尽者，楼贝养荣汤可用于阴伤而兼咳嗽吐痰者。此外，若见气阴亏损，余热未清，胃气不和，肺气不降，可选用仲景竹叶石膏汤；若见脾胃气虚，湿邪留中，纳差便溏，则可选用参苓白术散加减。这些治法经验在非典的治疗中，特别是在非典中后期的治疗中都是可资借鉴，很切实用的。
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非典属于瘟疫范畴。治疗瘟疫，虽然还要遵循辨证论治的原则，但由于瘟疫的病因、病性、病位、病证具有明显的特异性，且病情急重、传变甚速，因此，历代医家在大量临床实践和理论思考中，对于瘟疫的治疗观念和治法方药都有所创新，并各具特色。
一、逐邪为第一要义
瘟疫为感受疫邪所致，其病情的轻重顺逆、传变发展及预后吉凶，主要由疫邪的深浅进退、繁衍多寡及对人体组织侵蚀及功能破坏的程度所决定。吴又可在《温疫论》中反复强调疫邪是疫病之本，认为“邪不去则病不瘳，迁延日久，愈沉愈伏”，明确提出治疗疫病要“以逐邪为第一要义”。一是逐邪贵早。要趁疫病早期，人体的气血津液尚未被蚀耗、脏器功能尚未紊乱、机体尚能耐受峻猛药力的最佳时期，根据疫邪所盘踞的位置及特性，选择恰当的方药，因势利导，逐邪外出。二是急证急攻。对于起病急骤、变化迅速、病情凶险、危症迭起的一类疫病，在治疗上如果墨守“一日一剂”的老框框，往往是杯水车薪，缓不济急。所以治疗用药，要紧随疫邪的深入和病情的传变而及时调整变换，紧迫不舍。吴氏说：“此一日之间，而有三变，数日之法，一日行之，因其毒甚，传变亦速，用药不得不紧。”从本次各地治疗非典的成功经验来看，也多是采用多剂型、多途径给药救治，或一日数剂，数法并用；或中西医结合，互助兼济。
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二、辨病为主，重视专方专药
对于瘟疫的治疗，吴氏认为“一病只有一药之到则病已，不烦君臣佐使品味加减之劳矣”。虽然吴氏临证运用治疫主方时还是要辨证加减的，但对不同疫病制以专方专药为主治疗的主张，确是一些著名医家临床经验和代表著作的一致体现。如吴又可创制达原饮治疗瘟疫初起、邪伏膜原；余师愚以石膏并创制清瘟败毒饮治疗热毒疫；杨栗山以升降散为治瘟疫的总方；叶天士以甘露消毒丹为主治疗湿热疫毒流连三焦气分，以神犀丹为主治疗热入营血而见高热昏谵、斑疹、舌光干绛等；李东垣创制的普济消毒饮为治疗大头瘟的主方等等。这些不同时代的医家在医疗实践中根据不同疫病所制定的专方，其主治功能和疗效一致为后世医家所公认和推祟。现代药理及临床研究证明，这类专方有较好的抗菌消炎、抑制病毒、解热降温及调节人体免疫功能的作用，皆取得较满意的疗效。近来，全国各地中医辨治非典的经验和许多知名专家的推荐方药中，几乎都不离这几首治疫专方，特别是达原饮、升降散、清瘟败毒饮、甘露消毒丹四首方剂。因此，对历代医家辨治瘟疫的治法方药进行探索研究，对于启迪和指导急性流行性传染病的中医治疗，特别是对非典这类突发新疫病的治疗，是颇有现实意义的。
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三、治疗方法——几种常见的治法
1.疏达膜原
明祟祯年间，瘟疫流行，当时的医生多拘守《伤寒论》成法，却很难取效。吴又可通过大量的临床实践，针对瘟疫初起时先憎寒，继而发热，日后则但热不恶寒，发热日晡益甚，伴头身疼痛，脉不浮不沉而数，舌苔薄白，病重者白苔厚如积粉、满布舌面等表现，认定此为疫邪郁伏膜原，创制了疏达膜原的名方达原饮。《温疫论》中列有该方的随证加减法：如兼见少阳经证加柴胡；兼见太阳经证加羌活；兼见阳明经证加葛根；如邪热不解而内传，舌苔从根至中央渐黄者为邪渐入胃，原方加柴胡、羌活、葛根的基础上再加大黄，此即三消饮。清俞根初治邪伏膜原、湿遏热伏的柴胡达原饮；雷少逸《时病论》中治疗湿热疫的宣透膜原法；薛生白的湿热阻遏膜原方等，均为吴氏疏达膜原的达原饮加减而成。现代药理研究表明，该方中厚朴、槟榔、黄芩、草果等药皆有较强的抗菌和抗病毒作用；临床研究亦证实，用达原饮辨证治疗某些急性传染病，如伤寒、疟疾、流行性感冒等，确有较好疗效。中医专家推荐用达原饮治疗非典的报道也很多，著名中医学家任继学教授曾就非典提出过“毒疫之邪侵伏膜原”的病机。一般认为，非典发病3～10天，多以湿热蕴毒、邪伏膜原、流连气分为主，主张用达原饮、甘露消毒丹为主加减治疗，可有较好的疗效。
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2.通里攻下
中医治疗外感热病一般都慎用通里攻下法，纵用之，亦必待“的确系燥结痞满，方可用之”，故治伤寒有“下不厌迟”之说，治湿温更把下法列为“三禁”之一。但疫邪传变甚速，极易速传阳明胃肠，斯时，胃肠内宿粪、燥屎、蓄血等有形的“邪薮”可能还未形成。但治疫病以攻逐疫邪为本为急，故吴又可反复指出疫病以“邪为本，热为标，结粪又其标也”，“因邪热而致燥结，非燥结致邪热”，并一再强调治疫病用攻下法的根本目的是攻逐疫邪，认为“承气汤本为逐邪而设，非专为结粪而设也”。若必待燥结形成才应用攻下方药，是养虎遗患，使邪毒深入，郁结下焦，则耗液伤阴而变证蜂起。故《温疫论》中提出治疫病“勿拘下不厌迟”而屡用攻下之法以逐邪。即使邪毒尚未入胃肠，而只是己近于胃而有欲入胃腑之势，亦可加用大黄通泄肠腑，以促使疫邪热毒随粪便而出。因此，《温疫论》称“温疫可下者，约三十余证，不必悉具。但见舌心黄腹痞满，便于达原饮加大黄下之。设邪在膜原者，已有行动之机，欲离未离之际，得大黄促之而下，是为开门祛贼之法，即使未愈，邪亦不能久羁。二三日后，余邪入胃，仍用小承气汤彻其余毒”。在此基础上，清代著名的瘟疫学家戴天章通过长期临床实践经验的总结，更明确提出了治瘟疫“下不厌早”之说。治疫病的攻下方药有许多，吴又可主张三承气汤。邪热传里，以胃脘痞塞胀满为主的用小承气汤；同时有大便燥结不通，或病久失下，虽无结粪，但大便粘腻臭秽，则加软坚润燥的芒硝加强大黄荡涤攻逐的作用；若无胃脘痞满，仅有燥结和瘀热者，用调胃承气汤。杨栗山创治瘟疫解毒承气汤、加味六一顺气汤、增损双解散、加味凉膈散等方中皆合用了承气汤，但诸通里攻下逐邪方中公认的主药是大黄。吴又可称：“三承气功效皆在大黄，余皆治标之品也”，并认为“大黄本非破气药，以其润而最降，故能逐邪拔毒，破结导滞”。现代药理研究亦证实大黄具有较强的广谱抗菌、消炎、抑制病毒、排泻毒素及解热降温、改善血液循环等作用。
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笔者曾被某医院传染科邀请诊治一杜姓危重病人，男性，40岁，西医诊为“流行性出血热”，己住院六天，患者五天未解大小便，注射速尿、甘露醇等利尿脱水剂及行直肠透析亦未见点滴小便排出。刻下患者烦热口渴，饮水即呕，面红气粗，头胀痛，腹部胀满难忍，拒按而濡，舌干红有裂纹，苔褐燥，脉沉数，体温40℃。辨属疫邪热毒郁阻下焦而致三焦表里不通，阴津耗损。治宜急下逐邪，泄热存阴，取调胃承气汤意，用大黄45g，甘草5g，二药煎水去渣，溶入硫酸镁20g(以其质纯净，水溶无渣而代芒硝)为液，冷却后保留灌肠。上午一剂用后虽未见有燥屎排出，但患者却随着污黑色水样大便的排出而出了一身大汗，随即烦热顿减，体温38℃，下午又如法再用一剂，傍晚即有少量褐黄色小便排出，饮水亦不再呕吐，诸症大减，体温37.6℃。第二天原法续进，则小便逐渐畅通，至下午体温即己正常，患者知饥思食而转危为安。第三天改用增液承气汤加清热解毒之品口服，以清泻余邪热毒兼养阴扶正，五日后患者痊愈出院。非典之病灶虽然在肺，但肺与大肠相表里，攻下通腑，可逐邪下泄，痰热得解，防止变端，缩短疗程。昔有蒲辅周老治乙脑八法中的逐秽通里法，并提出“若喘促，痰涎壅滞，脉右寸实大，肺气不降者，选宣白承气汤加减。”近日上海中医药大学教授曾兆麟氏根据其实验研究证明，大承气汤能改善动物肺水肿，促进肺泡上皮增生与修复，改善肺泡通气血流比例，对各种脏器损害亦有保护作用，从而对非典的急性呼吸窘迫综合征提出治疗新思路，即在严密监控条件下，采用大、小承气汤或以承气汤为主增加其他中药进行治疗，并提出对不能口服的危重患者可用高位灌肠法给药。这是对吴氏攻下逐邪法创造性地应用，符合中医的理法原则。
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3.清热解毒
吴又可治瘟疫用达原饮开达膜原，并力倡以通里攻下法攻逐疫邪，这是对瘟疫治法的创新和贡献，但却忽视了清热解毒法的应用。清乾隆癸丑年夏季，都城北京发生瘟疫流行，诸医“以张介宾法者多死，以有性(即吴又可)法亦不太尽验”，当时旅居京师的医家余师愚诊为热毒疫流行。余氏结合自己用大剂石膏治热疫的临床经验，独树一帜以清热解毒立法，创制清瘟败毒饮治疗而获大效，甚至对“呼吸将绝”的急危患者亦能“应手而愈”，医名大震。余氏于京都治疫的第二年，即著述了论治热毒疫的名著《疫疹一得》。该书的疫证条辨部分，几乎全是记述清瘟败毒饮治疗热毒疫及临床随证加减运用的法则。归纳条辨中的证治，临床使用清瘟败毒饮应以大热渴饮，头痛如劈，谵语神昏，或热盛发斑，吐血衄血，或热甚动风而抽搐，或热深厥深而四肢厥冷，脉沉细而数，或沉数，或浮大而散，舌绛唇焦为证治要点。其属瘟疫热毒，充斥内外，气血两燔的疫毒重证、险证。余氏将清瘟败毒饮分大、中、小三种剂型，其主要区别在于石膏、生地、犀角、黄连四味药的剂量不同，其中石膏最多用到250g，黄连最多用到近20g。对于治热毒疫以大剂石膏为主药治疗的依据，余氏以为热毒疫侵害的部位主要在足阳明胃，胃为十二经之海，且能敷布十二经，故“毒既入胃，势必亦敷布十二经，戕害百骸”。又考石膏“性寒清胃热，味淡而薄能解肌热，体沉而降能泄实热”。余氏在临床实践中亦证实：“重用石膏，直入戊己(指阳明胃土)，先揭其窝巢之害，而十二经之患自易平矣，无不屡试屡验”，故认为“非石膏无以治热疫”。本方现代常用于治疗乙脑、流脑、流行性出血热、钩端螺旋体病、重症肝炎等急重型传染病，效果颇著。五十年代，我国河北石家庄等地区暴发病毒性乙型脑炎，以河北著名中医专家郭可明先生为主的脑炎治疗组，以清瘟败毒饮和白虎汤等为主方，重用石膏，治疗乙脑取得满意效果，当时影响很大。
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几乎与余师愚力倡以清瘟败毒饮治热毒疫的同时，清代另一位著名医家杨栗山的辨治瘟疫的名著《伤寒温疫条辨》业已问世。杨氏对瘟疫的论治除继承发扬了吴又可通里攻下的法则外，还认为疫邪多具火毒之性，对疫病三焦分治皆兼用苦寒之品清热解毒。著名的杨氏治瘟疫15方，就有13方用黄连解毒汤(黄连、黄芩、黄柏、栀子)加减，突破了吴又可治瘟疫忌黄连等苦寒药的禁区。但芩、连等苦寒药有化燥伤阴之弊，故久用者宜慎，温病学家吴鞠通“于应用芩、连方内，必大队甘寒以监之，但令清热化阴，不令化燥”的经验值得借鉴。现代药理研究证明清热解毒方药作用广泛，有很好的抗菌抗感染、抑制病毒、持续解热以及增加脑部血流量作用，还有调节人体免疫能力、降解内毒素的作用。因此，清热解毒方药对细菌、病毒所致的感染性及传染性疾病均有很好的治疗作用。这次各地治非典的有效方中，多以清热解毒药为主，或配以豁痰开窍之品组成。
4.辛散透邪
瘟疫初起亦每见表证，此为疫邪兼夹风寒、风温湿热之邪。但疫邪为病多近脏腑，病位偏里，总以祛逐疫邪为要。纵有表证，也当以内之邪毒郁热为重，外感时邪为轻。此时径直先解其表，特别是辛温发汗解表，犹抱薪救火，往往邪未祛而先津伤气损。然疫病既然兼夹表邪，则不能不考虑在治疫的同时兼祛表邪，因表邪不解，疫邪多难以速除，特别是湿热之邪，更易与疫邪热毒胶滞而致病势缠绵，久治不愈，酿生变端。可在祛除疫邪热毒的主方基础上，适当配以辛凉疏发之品，如蝉蜕、薄荷、僵蚕、金银花、连翘、升麻、柴胡等，既可疏表透热散邪，亦符合《内经》“火郁发之”的治疗原则。极力主张以清热解毒、通里攻下为主治疗瘟疫的杨栗山指出：瘟疫热邪自里达表，亦宜解散，但以辛凉为妙。其治瘟疫15方中蝉蜕、僵蚕为必用之品，其他如增损双解散、加味凉膈散中之薄荷，神解散之金银花，清化汤之金银花、连翘等皆为辛凉清透之品，旨在宣透郁闭腠理之邪。李东垣的普济消毒饮中，在大队清热解毒散结药物中亦佐以辛凉升发的柴胡、升麻，以疏散风热郁火，并引领诸药上达头面以祛邪解毒。吴又可达原饮的加减法中，根据辨证分别佐以羌活、柴胡、葛根等品，也是为了达到引经散邪的目的。而戴天章治瘟疫兼夹表有寒邪亦主张用“达原饮加羌、防、柴、葛，或六神通解散尤捷”。这次广东、北京等地报道治疗非典的经验中，对非典早期见有恶寒、发热等表证时，也多配用了升降散、银翘散、麻杏石甘汤等辛凉宣散的方药加减组方，其目的也是为了辛凉透邪，以利郁热疫毒的宣散疏解。
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5.攻其所得
攻其所得，语出《金匮要略》"夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤，余皆仿此"，尤怡《金匮要略心典》注之曰："无形之邪入结于脏，必有所据，水、血、痰、食，皆邪薮也。如渴者，水与热得，而热结在水，故与猪苓汤利其水而热亦除；若有食者，食与热结，而热结在食，则与承气汤下其食而热亦去。"从临床实际观察来看，这些有形的"邪薮"并非皆为患者所宿有，亦可因新疾而滋生。无形疫邪热毒肆虐侵蚀人体脏腑组织，影响或阻碍机体的正常代谢功能，亦可产生大量的痰浊、水饮、瘀血及滞食、燥屎等病变产物，这些有形的病变产物与疫邪相互滋养，狼狈为奸，严重地破坏机体组织和人体的生命功能，这种恶性循环往往是导致疫病恶化的关键因素，因此务必尽快祛除这种种"邪薮"，使疫邪热毒无所倚附而随势消解，机体功能恢复正常。因疫邪与水湿、滞食相兼夹的治疗法则基本上与前面所引尤怡的举隅论述相一致，则不再赘述。这里仅就瘟疫兼夹瘀血、痰浊的证治概述如下：
瘟疫夹痰热：瘟疫邪热内炽，易熬炼津液而为痰浊；或疫邪热毒壅塞气分，三焦气化失职，津液不得布化而酿痰，从而出现瘟疫夹痰之证。戴天章认为，瘟疫属热证，痰能作热，则邪热兼夹痰浊往往更增其热。从临床而言，瘟疫兼夹痰浊，除有瘟疫一般见症外，必兼有脘痞泛恶，或咳喘胸闷，咳呕痰涎，舌苔粘腻，脉滑等痰湿内阻之症。戴氏主张在治疫当用方中加入栝楼、贝母，甚则加牛黄，颇合临床实际。临床还应根据痰热停阻的部位，选择相应清热祛痰方药，如痰热壅肺，症见咳嗽黄稠浓痰，或咯吐腥臭脓痰，苔黄腻，脉浮滑或滑数，宜加贝母、栝楼、桔梗、鱼腥草等，或合千金苇茎汤；若痰热壅盛，邪热内陷，而见神昏抽搐，舌强语謇，口吐涎沫，甚或喉间痰声漉漉，苔黄腻，则宜用羚角钩藤汤、清宫汤、安宫牛黄丸等加竺黄、竹沥、胆星、菖蒲、郁金及猴枣散等豁痰开窍之品。
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瘟疫夹瘀血：戴天章《广瘟疫论》中认为，若患者素有内伤停瘀而又复感疫邪，初起症状与一般瘟疫病相同，但若同时伴有胸腹、胁肋、四肢痛不可按而濡，脉象或芤或涩，则可诊为瘟疫夹瘀，则当于治疫方中加入一二味活血化瘀之品，如红花、桃仁、归尾、赤芍、元胡等。叶天士对外感热病夹瘀者的辨证强调验舌，称"其舌色必紫而暗，扪之润"，并提倡加用琥珀、丹参、丹皮等活血药，均颇符合临床实际，可以互为补充。从临床而言，瘟疫夹瘀血的病证并不仅限于素有内伤停瘀，因疫邪热毒久羁，煎熬津血也常可致瘀。故吴又可《温疫论·蓄血》认为瘟疫病中并发蓄血多因"胃实失下"而"邪热久羁，无由以泄，血为热抟"所致；其临床
表现为少腹硬满，至夜发热，甚或喜笑如狂，若瘀血下行则便色如漆等，还认为"肠胃蓄血多，膀胱蓄血少"。疫病蓄血一般属实证，故治疗上吴氏主张轻者用桃仁承气汤以活血化瘀，重者用抵当汤以消瘀破结。
非典为疫邪热毒侵肺，肺气壅遏，热灼血瘀，往往肺络瘀损，心脉瘀阻，出现呼吸窘迫、紫绀等急危重症，即西医所谓肺间质组织增生及肺纤维化。因此中日友好医院仝小林提出，治疗非典要早期介入并全程使用解毒活血化瘀法，可以有效溃散邪毒，减轻络脉瘀损，改善微循环，达到缩短疗程、改善预后的目的。北京中医药大学王琦教授亦认为非典所致肺纤维化的中医病机为"瘟毒内蕴，气血凝结，肺络瘀阻"，主张使用王清任的解毒活血汤合通经逐瘀汤，并建议活血化瘀方药宜较早介入，阻止肺纤维化的形成。非典发展到中期，表现为疫邪热毒与瘀血痰浊胶结为患，使病势鸱张难解的情况还是比较多见的。此时，在治非典的方药中，再增加化瘀祛痰、软坚散结的方药，往往随着瘀祛痰消而使疫邪热毒溃散，病势顿挫。著名的中医学家邓铁涛曾亲手治验一非典住院患者。邓老治验成功之因主要是两点：一是根据辨证始终抓住热毒湿痰，给以清热解毒达邪，解表宣肺化湿，因势利导，祛邪外出，并注意扶正祛邪；二是及时早期应用化瘀祛痰软坚的方药，以溃散疫邪热毒，防止肺纤维化，防止病灶扩散，加快病灶早日吸收。特别是第二点，体现了邓老的过人之处，因为患者病情的转折点是第5天，病势处于鸱张上升之势，中医认为热毒、瘀血、痰湿互结，胶着不解，变证多端；西医认为属于炎症渗出期，有病灶继续扩散及肺纤维化趋势。邓老在继续用原清热解毒、宣肺化湿祛痰方药的基础上，应机而变，突发奇兵，加用原治痈疽疮疡的专方仙方活命饮，以溃坚化瘀、清热解毒。随着血活痰消，则湿热易解，邪毒易溃，正气易复，病势分消而始见转机。这真是一精妙绝伦的神来之笔，足见邓老眼界开阔，思维敏捷，辨证论治己达炉火纯青、出神入化的境地。另外，这一治验，遵吴又可所倡导的治瘟疫急危重证要采取"急证急攻"的非常手段，早期采取中药煎剂、针剂并用，中西医结合治疗；中后期撤去了西药抗菌素，但根据病情需要而不同寻常地采取每日两大剂不同作用的中药同时煎服，并注射清开灵(后期改用参麦针)，另煎服西洋参等，体现了"急证急攻"的胆识，发挥了中医药的疗效优势。
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6.扶正祛邪
瘟疫病本应以祛邪为第一要义，若应下失下，或逐邪不力，或治法不当，以致邪毒壅闭，而正气又为之大伤，出现了循衣摸床，撮空理线，筋惕肉瞤等症状，即到了吴又可所谓的"邪火独存"、"元神将脱"的危重阶段。对这种大实又大虚的危重病情，惟宜补泻兼施，攻其邪，扶其正，使邪祛而正复，吴氏对瘟疫腑实而正虚证主张用陶氏黄龙汤加减方，后世吴鞠通所创的新加黄龙汤、增液承气汤等亦可选用。此外，瘟疫病邪实正虚，若并未见有腑实之证，则于治瘟疫的当用方中配以生脉散，或配以西洋参、五爪龙及静脉滴注参麦针等以益气敛津(邓老治非典的病案中已有示范)；若见有阳气欲脱之证，则可选用参附汤，或静脉滴注参附针以回阳救逆。
另外，瘟疫多属热性病，由于阳气为疫邪所郁，易化为火毒，耗损阴血，故瘟疫后期或邪解之后宜以养扶阴液为基本治疗原则。但瘟疫后期又往往余邪未尽而多见正虚邪恋之证，故养阴扶正的同时亦应清彻余邪，以防死灰复燃。因此，吴又可根据瘟疫后期阴血多亏的情况及兼症的不同，立了四个具有养阴作用的养荣汤：清燥养荣汤适用于瘟疫解后阴枯血燥者；柴胡养荣汤适用于阴伤而尚有余邪发热者；承气养荣汤适用于阴伤而里证未尽者，楼贝养荣汤可用于阴伤而兼咳嗽吐痰者。此外，若见气阴亏损，余热未清，胃气不和，肺气不降，可选用仲景竹叶石膏汤；若见脾胃气虚，湿邪留中，纳差便溏，则可选用参苓白术散加减。这些治法经验在非典的治疗中，特别是在非典中后期的治疗中都是可资借鉴，很切实用的。
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