中西医结合治疗SARS 45例临床分析
朱敏 叶志中 林新峰
左峻岭黄小平 刘南(广州中医药大学第一附属医院)
我院自2003年2月2日至2003年4月30日共收治传染性非典型肺炎(SARS)病人45例，运用中西医结合疗法，取得了较好的临床疗效。现对收治病例的中西医结合疗效及转归等进行初步分析，总结如下。
一、对象与方法
(一)临床诊断标准：参照卫生部《非典型肺炎临床诊断标准(试行)》执行。
符合下列其中一条可诊断为非典型肺炎重症病例：(1)多叶病变或X线胸片48小时内病灶进展>50%；(2)呼吸困难，呼吸频率>30次/分；(3)低氧血症，吸氧3～5升/分条件下，SaO2<93%，或氧合指数<300；(4)出现休克、ARDS或多器官功能衰竭(MODS)。
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同时具备下列3个条件为非典型肺炎出院参考标准：(1)停用退热药物或糖皮质激素，体温正常7天以上；(2)呼吸系症状明显改善；(3)胸部影像学有明显吸收。
(二)病例选择
1.一般资料：收治45例SARS病人均为确诊病例。其中男性29例，女性16例，年龄最小者15岁，最大79岁，平均年龄36.8岁，其中有2例符合重症标准。
2.临床表现：全部病例就诊时均以发热为主症，就诊时发热时间最长者10天，最短者1天，平均3.33天。入院时腋探体温40℃以上4例，39～40℃19例，38.5～38.9℃17例，38～38.4℃5例。咳嗽多为干咳或咯少量灰白痰，1例伴有少量血丝痰，气促合并血氧饱和度降低者2例，肺部体征轻者表现为呼吸音粗糙，少数可闻及细湿罗音，1例有心动过缓。
3.实验室检查：所有病例外周血白细胞计数均不升高，或入院时在正常值范围内，2天内复查明显降低，分布范围为9.0～3.0×109/L；淋巴细胞计数绝对值减少，最少者为0.3×109/L，分布范围为3.3～0.3×109/L。
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4.胸部X线特征：本组病例收治时X线胸片均见异常，表现为肺部斑片状或大片状密度增高阴影，少数表现为浸润性阴影或呈网状改变，病变分布在单侧或双侧肺组织。
5.中医证候及分型：该病属中医温疫范畴，中医分型辨证标准采取《中医温病学》六版教材标准。本组病例症状特点为起病急，以发热为首发症状，体温一般>38℃，偶有畏寒，咳嗽多为干咳、少痰，偶有血丝痰；或伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；或有胸闷，气促，咽干，纳差。舌质红，舌苔多黄或淡黄，苔薄或厚腻。属卫气同病，或邪在气分。
二、治疗与结果
(一)治疗原则
采用中西医结合治疗，中医按温病辨证施治，选用中药针剂、汤剂和中成药；西医治疗采用支持疗法、抗菌素应用及对症处理。
, http://www.100md.com (二)治疗方案
1.中医辨证用药：按照温病学辨证体系辨证，本病属风热湿毒袭肺，邪在肺卫或卫气同病，以疏散风热、化湿解毒为基本治则。拟银翘清解基础方(金银花、连翘、僵蚕、蝉蜕、桔梗、玄参、厚朴等)。每日1剂，水煎分两次内服。
随症加减：咳嗽较剧加枇杷叶、桑白皮；热毒较甚见尿黄、舌红者，加黄芩、蒲公英；湿浊较甚见纳差、苔厚腻者，加苍术、陈皮。
另外，全部病例均同时静脉滴注清热解毒中药针剂。鱼腥草注射液100ml静脉滴注，每日2次；清开灵注射液40ml，加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日1次，并常规用小柴胡片口服，每次3片，每日3次。热退后停用。
2.合理应用抗生素：目前认为抗生素治疗效果差或无效，但考虑到可能存在的或继发的已知病原体和社区常见肺炎致病菌的感染，我们选用了新大环内酯类与三代头抱菌素二联用药(阿奇霉素0.5g静脉滴注，每日1次；头孢三嗪1g，静脉注射，12小时1次)。
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3.严格掌握糖皮质激素的使用适应症：在患者高热持续三天以上不退，X线胸片示肺部阴影迅速增多，或阴影密度较快增高有实变趋势时(肺泡、肺间质出现水肿)才使用激素，一般予地塞米松5～10mg静脉注射，每日1次，每日复查X线胸片，肺部阴影吸收后即停用。
4.对症及支持治疗：对高热病人酌情使用解热镇痛药；保证病人的体液及电解质平衡；合理使用维生素类药物等。
(三)、治疗结果
45例病例全部临床治愈出院。患者体温恢复至正常时间平均为3.16天；肺部阴影完全吸收28例，平均时间6.32+2.0天；肺部阴影明显吸收例数17例，平均时间9.06+3.83天；平均住院时间为10天。
1.退热效果：患者就诊时发热持续时间，1～3天者29例，4～6天者9例，1周以上者7例，平均发热时间3.33天。平均体温39.1℃。治疗后退热时间，l天者1例，2天者13例，3天者14例，4天者14例，5天者1例，6天者2例，患者的平均退热时间为3.16天。
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2.肺部阴影吸收情况及患者出院时间：治疗前双侧肺部阴影13例，单侧肺部阴影32例；治疗后肺部阴影明显吸收17例，用9.06+3.83天，肺部阴影完全吸收28例，用6.32+2.06天，出院时间10.07+3.82天。
3.临床症状及体征改善情况：治疗后发热、头痛、咯痰、肌肉疼痛、咽痛、胸闷、胸痛、气促、乏力、湿罗音等症状体征消失率为100%，咳嗽消失率为92.3%。
三、体会
SARS属于中医的温疫范畴，其病变规律符合温病卫气营血的传变规律，因而应注意病邪及病情在卫气阶段的积极控制，解除肺卫及气分证，阻断病情向营血的传变。西医治疗方面，关键应及早阻断病原体所引起的病理过程，阻止肺功能损害发展至不可逆阶段。在本组收治病人中，大多为早期诊断的轻症病例，治疗伊始就采取了中西医结合的综合治疗，避免使用有副作用的对症治疗药物；辨证使用中药汤剂，同时联用中成药静脉滴注和中成药口服，起到了阻止病毒感染进展的作用，收到了较好的治疗效果。我们的治疗体会是：
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(一)以中医理论为指导，在正确辨证的基础上以中药汤剂和中成药口服，并以清热解毒的中成药静点是取得疗效的关键。本组病例体温恢复正常时间较短且肺部阴影吸收较快，我们认为由于以下几种治疗药物起到了协同作用：①中药汤剂的正确使用。辨证要点就是针对温病卫气同病与气分证的发热而用药，是本病早期治疗的重要治疗措施；②清开灵注射液、鱼腥草注射液的静脉滴注。因该两种中药针剂均有清热解毒的功效，现代药理研究证明有抗炎解热、抑菌抗病毒的作用；③常规口服中成药小柴胡片。该药的主要成分柴胡等具有明确的解热作用。通过以上几种清热解毒药物的协同作用，从而收到了控制感染、尽快退热和促进肺部阴影吸收的良好效果。
(二)合理使用抗菌药在治疗中亦不宜忽视。虽然认为抗菌素对本病治疗效果差，但由于不能完全排除常见病原体的感染，加之发病之后可能继发的感染，故应合理使用抗菌素。虽抗菌素无效已列入本病的诊断条件，但无效的早期治疗并不能作为放弃抗菌素的预防性应用及覆盖性治疗的理由，加之发病之后可能继发的感染，故仍应在治疗中考虑合理使用抗菌素。使用的原则为：选用抗菌谱能够覆盖常见病原体及常见社区感染菌的抗菌素。不宜早期选用抗菌谱广但副作用大的抗菌素，避免菌群失调，继发二重感染、真菌感染及造成肝肾功能损害。
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(三)糖皮质激素应合理使用。本病对人体免疫系统损害较甚，且肺部病变快，如不能及时控制感染则易导致肺组织病变加重和肺功能损害。早期治疗是否应积极使用激素值得商榷。因为糖皮质激素具有免疫抑制作用，是感染性疾病相对禁忌使用的药物，而SARS属急性病毒感染性疾病，且有免疫低下的实验室证据。淋巴细胞百分率降低，淋巴细胞绝对值降低，CD3、CD4、CD8降低，所以糖皮质激素应慎用。我们临床观察认为，早期治疗不宜盲目使用糖皮质激素，只有在肺部阴影迅速增多或密度进行性增高有实变趋向时才使用糖皮质激素，阴影明显吸收后即减量或停用，用药时机及不同时段或病理状态下的用量至关重要。本组病例中仅4例因高热持续三天不退、肺部阴影在24～48小时内迅速扩大或阴影密度进行性增高时使用了糖皮质激素，用量最小者为5mg/日，最大者为10mg/日。用药最短者2天，最长者5天，一旦肺部阴影吸收即随时减量或停药。, 百拇医药
左峻岭黄小平 刘南(广州中医药大学第一附属医院)
我院自2003年2月2日至2003年4月30日共收治传染性非典型肺炎(SARS)病人45例，运用中西医结合疗法，取得了较好的临床疗效。现对收治病例的中西医结合疗效及转归等进行初步分析，总结如下。
一、对象与方法
(一)临床诊断标准：参照卫生部《非典型肺炎临床诊断标准(试行)》执行。
符合下列其中一条可诊断为非典型肺炎重症病例：(1)多叶病变或X线胸片48小时内病灶进展>50%；(2)呼吸困难，呼吸频率>30次/分；(3)低氧血症，吸氧3～5升/分条件下，SaO2<93%，或氧合指数<300；(4)出现休克、ARDS或多器官功能衰竭(MODS)。
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同时具备下列3个条件为非典型肺炎出院参考标准：(1)停用退热药物或糖皮质激素，体温正常7天以上；(2)呼吸系症状明显改善；(3)胸部影像学有明显吸收。
(二)病例选择
1.一般资料：收治45例SARS病人均为确诊病例。其中男性29例，女性16例，年龄最小者15岁，最大79岁，平均年龄36.8岁，其中有2例符合重症标准。
2.临床表现：全部病例就诊时均以发热为主症，就诊时发热时间最长者10天，最短者1天，平均3.33天。入院时腋探体温40℃以上4例，39～40℃19例，38.5～38.9℃17例，38～38.4℃5例。咳嗽多为干咳或咯少量灰白痰，1例伴有少量血丝痰，气促合并血氧饱和度降低者2例，肺部体征轻者表现为呼吸音粗糙，少数可闻及细湿罗音，1例有心动过缓。
3.实验室检查：所有病例外周血白细胞计数均不升高，或入院时在正常值范围内，2天内复查明显降低，分布范围为9.0～3.0×109/L；淋巴细胞计数绝对值减少，最少者为0.3×109/L，分布范围为3.3～0.3×109/L。
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4.胸部X线特征：本组病例收治时X线胸片均见异常，表现为肺部斑片状或大片状密度增高阴影，少数表现为浸润性阴影或呈网状改变，病变分布在单侧或双侧肺组织。
5.中医证候及分型：该病属中医温疫范畴，中医分型辨证标准采取《中医温病学》六版教材标准。本组病例症状特点为起病急，以发热为首发症状，体温一般>38℃，偶有畏寒，咳嗽多为干咳、少痰，偶有血丝痰；或伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；或有胸闷，气促，咽干，纳差。舌质红，舌苔多黄或淡黄，苔薄或厚腻。属卫气同病，或邪在气分。
二、治疗与结果
(一)治疗原则
采用中西医结合治疗，中医按温病辨证施治，选用中药针剂、汤剂和中成药；西医治疗采用支持疗法、抗菌素应用及对症处理。
, http://www.100md.com (二)治疗方案
1.中医辨证用药：按照温病学辨证体系辨证，本病属风热湿毒袭肺，邪在肺卫或卫气同病，以疏散风热、化湿解毒为基本治则。拟银翘清解基础方(金银花、连翘、僵蚕、蝉蜕、桔梗、玄参、厚朴等)。每日1剂，水煎分两次内服。
随症加减：咳嗽较剧加枇杷叶、桑白皮；热毒较甚见尿黄、舌红者，加黄芩、蒲公英；湿浊较甚见纳差、苔厚腻者，加苍术、陈皮。
另外，全部病例均同时静脉滴注清热解毒中药针剂。鱼腥草注射液100ml静脉滴注，每日2次；清开灵注射液40ml，加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日1次，并常规用小柴胡片口服，每次3片，每日3次。热退后停用。
2.合理应用抗生素：目前认为抗生素治疗效果差或无效，但考虑到可能存在的或继发的已知病原体和社区常见肺炎致病菌的感染，我们选用了新大环内酯类与三代头抱菌素二联用药(阿奇霉素0.5g静脉滴注，每日1次；头孢三嗪1g，静脉注射，12小时1次)。
, 百拇医药
3.严格掌握糖皮质激素的使用适应症：在患者高热持续三天以上不退，X线胸片示肺部阴影迅速增多，或阴影密度较快增高有实变趋势时(肺泡、肺间质出现水肿)才使用激素，一般予地塞米松5～10mg静脉注射，每日1次，每日复查X线胸片，肺部阴影吸收后即停用。
4.对症及支持治疗：对高热病人酌情使用解热镇痛药；保证病人的体液及电解质平衡；合理使用维生素类药物等。
(三)、治疗结果
45例病例全部临床治愈出院。患者体温恢复至正常时间平均为3.16天；肺部阴影完全吸收28例，平均时间6.32+2.0天；肺部阴影明显吸收例数17例，平均时间9.06+3.83天；平均住院时间为10天。
1.退热效果：患者就诊时发热持续时间，1～3天者29例，4～6天者9例，1周以上者7例，平均发热时间3.33天。平均体温39.1℃。治疗后退热时间，l天者1例，2天者13例，3天者14例，4天者14例，5天者1例，6天者2例，患者的平均退热时间为3.16天。
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2.肺部阴影吸收情况及患者出院时间：治疗前双侧肺部阴影13例，单侧肺部阴影32例；治疗后肺部阴影明显吸收17例，用9.06+3.83天，肺部阴影完全吸收28例，用6.32+2.06天，出院时间10.07+3.82天。
3.临床症状及体征改善情况：治疗后发热、头痛、咯痰、肌肉疼痛、咽痛、胸闷、胸痛、气促、乏力、湿罗音等症状体征消失率为100%，咳嗽消失率为92.3%。
三、体会
SARS属于中医的温疫范畴，其病变规律符合温病卫气营血的传变规律，因而应注意病邪及病情在卫气阶段的积极控制，解除肺卫及气分证，阻断病情向营血的传变。西医治疗方面，关键应及早阻断病原体所引起的病理过程，阻止肺功能损害发展至不可逆阶段。在本组收治病人中，大多为早期诊断的轻症病例，治疗伊始就采取了中西医结合的综合治疗，避免使用有副作用的对症治疗药物；辨证使用中药汤剂，同时联用中成药静脉滴注和中成药口服，起到了阻止病毒感染进展的作用，收到了较好的治疗效果。我们的治疗体会是：
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(一)以中医理论为指导，在正确辨证的基础上以中药汤剂和中成药口服，并以清热解毒的中成药静点是取得疗效的关键。本组病例体温恢复正常时间较短且肺部阴影吸收较快，我们认为由于以下几种治疗药物起到了协同作用：①中药汤剂的正确使用。辨证要点就是针对温病卫气同病与气分证的发热而用药，是本病早期治疗的重要治疗措施；②清开灵注射液、鱼腥草注射液的静脉滴注。因该两种中药针剂均有清热解毒的功效，现代药理研究证明有抗炎解热、抑菌抗病毒的作用；③常规口服中成药小柴胡片。该药的主要成分柴胡等具有明确的解热作用。通过以上几种清热解毒药物的协同作用，从而收到了控制感染、尽快退热和促进肺部阴影吸收的良好效果。
(二)合理使用抗菌药在治疗中亦不宜忽视。虽然认为抗菌素对本病治疗效果差，但由于不能完全排除常见病原体的感染，加之发病之后可能继发的感染，故应合理使用抗菌素。虽抗菌素无效已列入本病的诊断条件，但无效的早期治疗并不能作为放弃抗菌素的预防性应用及覆盖性治疗的理由，加之发病之后可能继发的感染，故仍应在治疗中考虑合理使用抗菌素。使用的原则为：选用抗菌谱能够覆盖常见病原体及常见社区感染菌的抗菌素。不宜早期选用抗菌谱广但副作用大的抗菌素，避免菌群失调，继发二重感染、真菌感染及造成肝肾功能损害。
, http://www.100md.com
(三)糖皮质激素应合理使用。本病对人体免疫系统损害较甚，且肺部病变快，如不能及时控制感染则易导致肺组织病变加重和肺功能损害。早期治疗是否应积极使用激素值得商榷。因为糖皮质激素具有免疫抑制作用，是感染性疾病相对禁忌使用的药物，而SARS属急性病毒感染性疾病，且有免疫低下的实验室证据。淋巴细胞百分率降低，淋巴细胞绝对值降低，CD3、CD4、CD8降低，所以糖皮质激素应慎用。我们临床观察认为，早期治疗不宜盲目使用糖皮质激素，只有在肺部阴影迅速增多或密度进行性增高有实变趋向时才使用糖皮质激素，阴影明显吸收后即减量或停用，用药时机及不同时段或病理状态下的用量至关重要。本组病例中仅4例因高热持续三天不退、肺部阴影在24～48小时内迅速扩大或阴影密度进行性增高时使用了糖皮质激素，用量最小者为5mg/日，最大者为10mg/日。用药最短者2天，最长者5天，一旦肺部阴影吸收即随时减量或停药。, 百拇医药