中医临床禁忌系列讲座：呃逆
呃逆以气逆上冲，喉间呃声连连，声短而频，令人不能自制为主症。本证古称“哕”。它既可作为一个独立的证候，亦可见于多种慢性疾病发生、发展过程中。主要涉及西医学的消化系统疾患，如胃炎、胃扩张、胃肠神经官能症、胃手术后；尿毒症；肝脏病变，如肝硬化；脑血管病变，如脑梗塞、脑出血。
诊断注意事项
《灵枢·口问》中有“谷入于胃，胃气上注于肺。会有故寒气与新谷气，俱还于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕”，阐明了呃逆是由胃气上逆动膈而成。后世医家在此基础上总结了呃逆有虚实寒热之异。由于饮食不节或情志不畅、肝气横逆或中气耗损等病机所致。说明呃逆病位在膈与胃，但与其他脏腑功能密切相关。诊断过程中需注意以下几点：
1.忌不重视病史、病程
问诊应耐心、全面、详细、客观。除了了解病症发作的频率，病程的长短，是否间歇发作及复发的诱因，根据具体情况有重点地了解其他有关器官的病史，尤其要明确有无慢性疾患病史。注意有无颈胸部疾患：颈或纵隔肿物、食管憩室、心肌梗塞、心包炎、肺炎、胸膜炎、膈疝或异物。腹部疾患：腹腔或盆腔脏器之炎症、肿物、溃疡、出血、胀气、腹膜炎、手术后。中枢神经系统疾患：脑血管意外、外伤、肿物、感染、中毒及代谢障碍。如有上述病史，需考虑相应疾病。
2.忌不辨虚实寒热
呃逆有虚实之分，呃声洪亮有力、连续为实，多因寒、热、饮、瘀、气滞、食滞所致。呃声低弱无力、气不得续为虚，多见于脾胃虚寒、胃阴不足。实证与虚证又可相互转化，实证呃逆如因失治、误治损伤脾胃，可转化为虚性呃逆；虚性呃逆如饮食不当，或复感外邪，或影响水液输布，皆可转化为暂时的实证或虚实夹杂证。
3.忌不辨轻重程度
(1)偶然发作，症状轻微，持续时间短，病情大多轻浅，常可自行消失，不需治疗，或刺鼻取嚏，或突然给予惊恐，或闭气不令出入，皆可取效，止则安然无恙，预后良好。
(2)若在其他急慢性病之严重阶段，又每为病势转向危重的一种表现，老人、虚人、妇人产后多有呃症者，皆病深之候。预后欠佳，多属难治。呃逆睡眠时可消失，多见于功能性呃逆。如胃肠神经官能症。呃声频频，连续发作，不能自制，饮食难进，睡眠时仍不消失，超过24小时，多见于器质性呃逆。
4.忌不辨伴随症状及体征
(1)呃逆伴恶心呕吐、嗳气、反酸、食欲不振或厌食、腹胀等消化不良症状，应考虑消化系统疾患，如胃炎、胃扩张、溃疡病及消化系统肿瘤；除血、尿、便常规，血液生化，胸腹平片、心电图检查外，还可行上消化道造影、胃镜检查。幽门螺杆菌(HP)是慢性胃炎的病原菌，与消化性溃疡的发生和复发密切相关，取胃粘膜活检组织做HP培养、尿素酶实验、或做切片、涂片用相关染色，均可诊断HP感染。怀疑粘膜下或肌层病变，普通胃镜无阳性发现者可做超声胃镜，必要时内镜下做深层组织活检，以免漏诊。明确有无消化道肿瘤，胸腹部CT检查是必不可少的。
(2)呃逆伴血肌酐、尿素氮升高，应考虑肾功能受损，尿毒症的存在。需密切观察血肌酐、尿素氮的变化，分清急、慢性肾功能衰竭。不能单纯以血尿素氮的变化判断急、慢性肾衰及肾功能好坏，以免贻误病情。血尿素氮的测定受很多因素影响，而血肌酐浓度相对恒定，目前仍以血肌酐为诊断急性肾衰的主要指标。B超见肾脏肿大，多提示急性肾衰，反之为慢性肾衰。
(3)呃逆伴黄疸，应考虑肝脏病变如慢性肝炎、肝硬化、肝癌、胰腺癌。有肝炎接触史、输血史又出现黄疸者高度怀疑病毒性肝炎，病毒性肝炎血清特异性标志物检查很容易做出诊断。有长期药物应用史，应警惕药物性肝炎。若怀疑自家免疫性肝炎，需做相应免疫指标检查(ANA，α-DNA，ENA，RF，C3，CH150，C4，Ig等)。有腹水出现，应做腹腔穿刺液检查，明确腹水的性质。除做常规、生化检查外，腹水找瘤细胞不能遗漏，且不要以一次阴性结果即轻易下定论，应重复两次以上。腹部B超不能明确占位性病变性质者可行甲胎蛋白(αFP)、癌胚抗原(CEA)、CA19-9等癌标志的检查、胰胆管造影(ERCP)、腹部CT，必要时选择性腹腔动脉造影。
(4)顽固性呃逆伴呼吸节律不整，或意识障碍、肢体活动不利，应考虑脑血管病变如脑血栓形成、脑出血。可行脑脊液、头颅CT、MRI检查。
临床操作禁忌
1.忌不细致查体
查体应全面进行，包括生命体征，如体温、血压、呼吸、脉搏，尤其是胸、腹部及神经系统体征。听诊应排除呃逆的干扰，对呃逆频繁，连续不止者，可先采取物理疗法缓解症状后再行体检。颈、胸部查体应注意有无包块及包块的质地，如质地较硬、且伴有纵隔、胸腔或腹腔病变的症状和体征，应考虑恶性肿瘤的可能。如包块圆形、表面光滑、有水囊样感、压迫能使缩小，则可能为囊状物。对包块在检体时不能获得明确印象时，可进行相应影像学检查或活体组织检查。呃逆伴有语言障碍和肢体活动不利者，应重点进行神经系统检查，了解有无中枢性面舌瘫及病理征的出现，以便进一步做头颅CT检查。
2.忌不规范操作
对胸、腹部肿物需做活体组织检查者，必须向患者及其亲属讲明此项操作的重要性及术中、术后可能出现的并发症，希望理解，免除纠纷。术前做影像学定位(B超、CT)，术中严格执行无菌操作的原则，术后按时给伤口换药，密切观察伤口愈合情况，避免感染。
治疗处方禁忌
1.病因治疗禁忌
引起呃逆的原因不同，所用的治疗方法各异。忌一味采取对症治疗，消除症状，而应针对病因，积极治疗原发病。功能性呃逆属神经官能症者应重点解决思想矛盾和调整脏器功能。胃扩张患者应暂时禁食，必要时放置胃管持续胃肠减压，尿毒症患者忌不纠正水电解质紊乱和酸碱平衡。
2.对症治疗禁忌 ①物理疗法如捏鼻屏气，压迫眼球，刺激咽部诱发恶心、点压内关、乳根穴等具有操作简单、取效迅速的特点，不同方法可以交替使用，但同一方法不宜重复使用。②物理疗法无效者可应用下列药物治疗：胃复安、吗丁啉、西沙比利口服。严重者，皮下注射阿托品或肌肉注射654-2、安定、利他林。也可用0.5%普鲁卡因30毫升肾周围封闭，或0.5%普鲁卡因100毫升加入葡萄糖500毫升静脉滴注。同一药物反复应用数次无效者需停用。
3.中药治疗禁忌
新病呃逆者，多见胃中寒冷、宿食停滞、胃火上逆、痰饮内阻、肝气犯胃；虚人、病久者多见脾胃虚寒、胃阴不足、瘀血阻滞。临床上忌不注意虚实寒热的变化，各种证型之间的转化：感受寒邪，寒伤阳气，胃中寒冷，日久不愈，可转化为脾胃虚寒证；素体阳胜，饮食不节，痰饮内停，邪从火化，可变为胃火上逆证；胃火上逆，伤及胃阴，又可转化成胃阴不足证；肝气不舒，横逆犯脾土，致痰浊内生而转化为痰浊内生证；气机郁久化火可变为胃火上逆证；气机郁滞，血运不畅而转化为瘀血阻滞证等。
医嘱禁忌
1.饮食
注意避免外感风寒，忌过食生冷或寒凉药物，寒气蓄积于胃，胃气失于和降；忌过食辛热煎炒，辛辣、腥发之品，燥热内盛，阳明腑实，动涌而发生呃逆。病情发作时应进易于消化的食物，如米粥、面片之类，可加入适量姜汁。
2.情志 《古今医统大全咳逆门》：“凡有忍气郁结积怒之人，并不得行其志者，多有咳逆之证。”故应保持精神舒畅，避免过喜、暴怒等情志刺激。(张纾难)
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