中医临床禁忌系列讲座：噎膈(上)
噎膈是指因痰气交阻，或痰瘀阻滞，致胃失和降，出现饮食哽噎难下，或食入即吐等主要临床表现的病证。主要涉及西医学食管癌、贲门癌、胃癌及食管神经官能症等疾病。
中医学认为，噎膈发病因素有饮食失节、肝气不舒、脾胃损伤、气结痰凝等，久则气血两亏，脾胃虚损。明·张景岳认为其病因病机为“阳虚不能化”与“气结不能行”，《奇效良方》谓：“夫反胃者，本乎胃。”《景岳全书发挥》指出：“膈者在胸膈胃口之间，或痰或瘀或食积阻滞不通，饮食入胃不得下达而呕出，渐至食下即吐而反胃矣。”噎膈初起多由饮食不节、情志失调或积劳倦伤，致脾胃受损，肝气不舒，进而肝胃不和，脾胃气滞；继则脾胃运化失职，津液输布失常，痰湿内停及肝郁气滞血瘀，痰瘀互结，日渐成积；病情迁延，久则气阳耗损，气血瘀结，痰瘀聚积益盛，气血亏虚，脾胃虚衰。归纳起来不外气滞、血瘀、食积、热结、痰凝及脾胃虚损。
诊断注意事项
我国为胃癌高发区，其病死率男性为20.93/10万，女性为10.16/10万。胃癌可发生于各年龄组，国外有出生后10天婴儿患胃癌的报道，国内也见到周岁以内的胃癌病儿。胃癌的发病率在20岁以后逐渐上升，其高发年龄国外男性为56岁，女性为54岁，我国胃癌发病年龄较国外早，其平均发病年龄为48岁。近年来青年人胃癌发病率有上升趋势，有报道称青年胃癌可占胃癌病人的5%。另有报道，1226例胃癌中有32例为30岁以下病人，占2.16%，其中26例误诊，误诊率达80.12%，因此减少青年人胃癌的误诊误治是当前十分重要的问题。另外，微小胃癌常无特异性临床表现，加之内镜检查时直观所见其恶性征象不明显，故检出率很低，极易漏诊。.
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胃癌须与溃疡、胃息肉、平滑肌瘤及肉瘤、良性巨人皱襞症等相鉴别。当上腹部摸到肿块时尚须与横结肠或胰腺肿块相区别，有肝转移者与原发性肝癌区别。胃内病变的鉴别诊断主要需综合X线检查、纤维胃镜及组织病理活检，参考全身体检及某些特殊体征或化验结果。
1.胃溃疡
由于胃癌无特异性症状和体征，常易被误诊为胃溃疡或慢性胃炎，特别是青年人易被漏诊。一般通过X线表现即可区分。胃溃疡常可见突出于腔外的龛影，直径小于2cm，其口部光滑整齐，周围粘膜呈辐射状，胃壁柔软，扩张良好；进展期溃疡型癌的龛影较大，且常位于腔内，常伴有指压征及裂隙征，胃粘膜皱襞破坏，局部胃壁僵硬，胃腔扩张性等特征。但某些胼胝性溃疡，由于其周围及基底部伴有炎性纤维组织增生，使龛影部分陷于胃腔内，当周围纤维组织增生程度不均而使其隆起高度不一致时，易与溃疡型癌相混淆，需进一步做胃镜活检。
2.胃息肉
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又称胃腺瘤，是来源于胃粘膜上皮的良性肿瘤。以60岁～70岁为多见，较小的腺瘤可无任何症状，较大者可见上腹部饱胀不适，或隐痛、恶心，有时可见黑粪。带蒂的腺瘤因其可脱垂入十二指肠而引起间歇发作性幽门梗阻，甚至可导致胃十二指肠套叠。X线钡餐检查显示为1厘米左右直径、边界完整的圆形充盈缺损，带蒂腺瘤推压时可移动。胃腺瘤需与隆起型早期胃癌相鉴别。当充盈缺损基底宽度大于高度，直径超过2厘米，表面不完整且高低不平时，应首先考虑为恶性病变，需进一步经胃镜活检予以确诊。
3.胃平滑肌瘤及肉瘤 胃平滑肌瘤多发于50岁以上病人，临床无特征性症状，常见上腹饱胀隐痛等。病变好发于胃窦及胃体部，多为单发，大小不超过5厘米，多呈圆形或椭圆形，偶见中心部溃疡，与周围组织境界清楚，周围粘膜保持正常，胃蠕动正常。约有2%可恶变成平滑肌肉瘤。如果肿块大于5厘米，溃疡大而不整，周围粘膜常呈结节状或颗粒状浸润者，多为平滑肌肉瘤。胃镜检查可区别上述两种病变与胃癌。
4.胃巨大皱襞症
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胃巨大皱襞症与浸润型胃癌均好发于胃上部大小弯处。良性巨大皱襞X线检查可见胃粘膜呈环状或迂曲改变，胃腔有良好的扩张性，而浸润型胃癌粘膜多为直线形增粗，胃腔常变形狭窄，另外巨大皱襞症常伴有低蛋白血症，而浸润型胃癌可见恶病质。
5.肥厚性胃窦炎
本病可引起胃窦狭窄，蠕动消失，但粘膜正常，多有环形皱襞，胃壁仍保持一定伸展性。浸润型胃癌粘膜平坦或呈颗粒变形，尤其是胃壁僵硬，低张造影亦不扩张，两者区别不难。
6.疣状胃炎
本病为粘膜表浅糜烂，周围环绕水肿的粘膜或纤维性粘膜隆起，在加压或双重对比像显示为结节状阴影，易与I
a型胃癌混淆。但本病颇具特征，直径多在5毫米至15毫米左右，中心可见直径2毫米至3毫米的脐窝状糜烂，常多发可达数至十余个。呈聚集或散在分布。并有沿粘膜幡分布的趋向，多在胃底腺与幽门腺区，好发于青年，常合并十二指肠溃疡。与胃癌鉴别并不难。
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7.原发性恶性淋巴瘤 占胃恶性肿瘤的0.5%～8%，多见于青壮年，好发于胃窦、幽门前区及胃小弯。病变源于粘膜下层的淋巴组织可向周围扩展而累及胃壁全层，病灶部浆膜或粘膜常完整。当病灶浸润粘膜时40%～80%病人发生大小不等、深浅不一的溃疡。按其大体形态可分为肿块型、溃疡型、浸润型和结节型。临床表现除上腹部饱胀、疼痛、恶心等非特异消化道症状外，还可见贫血、乏力、消瘦等，约有30%～50%胃霍奇金淋巴瘤病人可见持续高热或间歇热。另外，酒精常可诱发胃淋巴瘤病人腹痛。X线钡餐检查病灶的发现率可达93%～100%，但能确诊为胃淋巴瘤者仅10%左右，特征性的改变为弥漫性胃粘膜皱襞不规则增厚，有不规则地图形多发性溃疡，其边缘粘膜隆起增厚形成大皱襞；单发或多发性圆形充盈缺损，呈“鹅卵石样”改变。胃镜下组织活检将有助于诊断。
此外，胃癌需与胃粘膜脱垂、胃类癌、胃底静脉瘤、假性淋巴瘤、异物肉芽肿等病变相鉴别。, 百拇医药(张纾难)
中医学认为，噎膈发病因素有饮食失节、肝气不舒、脾胃损伤、气结痰凝等，久则气血两亏，脾胃虚损。明·张景岳认为其病因病机为“阳虚不能化”与“气结不能行”，《奇效良方》谓：“夫反胃者，本乎胃。”《景岳全书发挥》指出：“膈者在胸膈胃口之间，或痰或瘀或食积阻滞不通，饮食入胃不得下达而呕出，渐至食下即吐而反胃矣。”噎膈初起多由饮食不节、情志失调或积劳倦伤，致脾胃受损，肝气不舒，进而肝胃不和，脾胃气滞；继则脾胃运化失职，津液输布失常，痰湿内停及肝郁气滞血瘀，痰瘀互结，日渐成积；病情迁延，久则气阳耗损，气血瘀结，痰瘀聚积益盛，气血亏虚，脾胃虚衰。归纳起来不外气滞、血瘀、食积、热结、痰凝及脾胃虚损。
诊断注意事项
我国为胃癌高发区，其病死率男性为20.93/10万，女性为10.16/10万。胃癌可发生于各年龄组，国外有出生后10天婴儿患胃癌的报道，国内也见到周岁以内的胃癌病儿。胃癌的发病率在20岁以后逐渐上升，其高发年龄国外男性为56岁，女性为54岁，我国胃癌发病年龄较国外早，其平均发病年龄为48岁。近年来青年人胃癌发病率有上升趋势，有报道称青年胃癌可占胃癌病人的5%。另有报道，1226例胃癌中有32例为30岁以下病人，占2.16%，其中26例误诊，误诊率达80.12%，因此减少青年人胃癌的误诊误治是当前十分重要的问题。另外，微小胃癌常无特异性临床表现，加之内镜检查时直观所见其恶性征象不明显，故检出率很低，极易漏诊。.
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胃癌须与溃疡、胃息肉、平滑肌瘤及肉瘤、良性巨人皱襞症等相鉴别。当上腹部摸到肿块时尚须与横结肠或胰腺肿块相区别，有肝转移者与原发性肝癌区别。胃内病变的鉴别诊断主要需综合X线检查、纤维胃镜及组织病理活检，参考全身体检及某些特殊体征或化验结果。
1.胃溃疡
由于胃癌无特异性症状和体征，常易被误诊为胃溃疡或慢性胃炎，特别是青年人易被漏诊。一般通过X线表现即可区分。胃溃疡常可见突出于腔外的龛影，直径小于2cm，其口部光滑整齐，周围粘膜呈辐射状，胃壁柔软，扩张良好；进展期溃疡型癌的龛影较大，且常位于腔内，常伴有指压征及裂隙征，胃粘膜皱襞破坏，局部胃壁僵硬，胃腔扩张性等特征。但某些胼胝性溃疡，由于其周围及基底部伴有炎性纤维组织增生，使龛影部分陷于胃腔内，当周围纤维组织增生程度不均而使其隆起高度不一致时，易与溃疡型癌相混淆，需进一步做胃镜活检。
2.胃息肉
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又称胃腺瘤，是来源于胃粘膜上皮的良性肿瘤。以60岁～70岁为多见，较小的腺瘤可无任何症状，较大者可见上腹部饱胀不适，或隐痛、恶心，有时可见黑粪。带蒂的腺瘤因其可脱垂入十二指肠而引起间歇发作性幽门梗阻，甚至可导致胃十二指肠套叠。X线钡餐检查显示为1厘米左右直径、边界完整的圆形充盈缺损，带蒂腺瘤推压时可移动。胃腺瘤需与隆起型早期胃癌相鉴别。当充盈缺损基底宽度大于高度，直径超过2厘米，表面不完整且高低不平时，应首先考虑为恶性病变，需进一步经胃镜活检予以确诊。
3.胃平滑肌瘤及肉瘤 胃平滑肌瘤多发于50岁以上病人，临床无特征性症状，常见上腹饱胀隐痛等。病变好发于胃窦及胃体部，多为单发，大小不超过5厘米，多呈圆形或椭圆形，偶见中心部溃疡，与周围组织境界清楚，周围粘膜保持正常，胃蠕动正常。约有2%可恶变成平滑肌肉瘤。如果肿块大于5厘米，溃疡大而不整，周围粘膜常呈结节状或颗粒状浸润者，多为平滑肌肉瘤。胃镜检查可区别上述两种病变与胃癌。
4.胃巨大皱襞症
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胃巨大皱襞症与浸润型胃癌均好发于胃上部大小弯处。良性巨大皱襞X线检查可见胃粘膜呈环状或迂曲改变，胃腔有良好的扩张性，而浸润型胃癌粘膜多为直线形增粗，胃腔常变形狭窄，另外巨大皱襞症常伴有低蛋白血症，而浸润型胃癌可见恶病质。
5.肥厚性胃窦炎
本病可引起胃窦狭窄，蠕动消失，但粘膜正常，多有环形皱襞，胃壁仍保持一定伸展性。浸润型胃癌粘膜平坦或呈颗粒变形，尤其是胃壁僵硬，低张造影亦不扩张，两者区别不难。
6.疣状胃炎
本病为粘膜表浅糜烂，周围环绕水肿的粘膜或纤维性粘膜隆起，在加压或双重对比像显示为结节状阴影，易与I
a型胃癌混淆。但本病颇具特征，直径多在5毫米至15毫米左右，中心可见直径2毫米至3毫米的脐窝状糜烂，常多发可达数至十余个。呈聚集或散在分布。并有沿粘膜幡分布的趋向，多在胃底腺与幽门腺区，好发于青年，常合并十二指肠溃疡。与胃癌鉴别并不难。
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7.原发性恶性淋巴瘤 占胃恶性肿瘤的0.5%～8%，多见于青壮年，好发于胃窦、幽门前区及胃小弯。病变源于粘膜下层的淋巴组织可向周围扩展而累及胃壁全层，病灶部浆膜或粘膜常完整。当病灶浸润粘膜时40%～80%病人发生大小不等、深浅不一的溃疡。按其大体形态可分为肿块型、溃疡型、浸润型和结节型。临床表现除上腹部饱胀、疼痛、恶心等非特异消化道症状外，还可见贫血、乏力、消瘦等，约有30%～50%胃霍奇金淋巴瘤病人可见持续高热或间歇热。另外，酒精常可诱发胃淋巴瘤病人腹痛。X线钡餐检查病灶的发现率可达93%～100%，但能确诊为胃淋巴瘤者仅10%左右，特征性的改变为弥漫性胃粘膜皱襞不规则增厚，有不规则地图形多发性溃疡，其边缘粘膜隆起增厚形成大皱襞；单发或多发性圆形充盈缺损，呈“鹅卵石样”改变。胃镜下组织活检将有助于诊断。
此外，胃癌需与胃粘膜脱垂、胃类癌、胃底静脉瘤、假性淋巴瘤、异物肉芽肿等病变相鉴别。, 百拇医药(张纾难)