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高龄病人手术要点
http://www.100md.com 2003年7月30日 路透社健康新闻
     临床切磋

    7月23日,由北京大学第三医院(简称北医三院)多科协作治疗的98岁老寿星章仁娟成功手术后出院了!

    就在6月30日晚上,老人突然觉得肚子疼,体温超过38摄氏度,7月1日早被送到了北医三院。妇产科、外科和内科立即会诊,经B超、X线检查确诊为肠梗阻、腹膜炎,盆腔包块良性恶性未确定,收住该院妇产科。家属要求保守治疗,妇产科医生尊重家属的意见,先给予抗生素、补液治疗,并经鼻下胃管进行肠胃减压,同时,密切监测生命体征及化验检查。治疗4天后,患者肠梗阻基本缓解,病人排气、排便正常。此时妇科的韩劲松主任医师、赵扬玉副主任医师四次向患者家属交代病情:若不祛除病灶(包块),疼痛不会消除,还会再次发生肠梗阻,挽救老人只有一线希望,那就是手术,但手术风险极大。

    老人4个古稀之年的儿女连夜从外地赶来,经过彻夜未眠的讨论之后,终于在手术单上签了名字。当时韩大夫反问:“你们真的同意了?”他们表示愿意承担风险。
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    那么,医生们是怎样处理医疗风险的呢?

    主刀医生韩劲松:有的人说,这么大年纪你们也敢接!但我们分析,从病情看,经过治疗肠梗阻缓解了,血压正常了,体温也不高了,所有检查、化验都在正常范围内,只有这个囊肿包块是个威胁,若不手术,不能彻底缓解老人的疼痛。再说,麻醉科、ICU、内科已经都看过了,老人基础体质不错,估计能够耐受手术。她的儿女如此孝顺,希望老人活到100岁,也知情答理愿和我们共同承担风险,家属理解,我们大夫就会胆子大一些。给98岁的老人手术没有压力不可能,但我们各科技术力量有保证,也非常配合。其实病人和医生目标是一致的,面对的敌人都是疾病,只有相互信任才会有奇迹出现。就说这位老人吧,如果家属不这么支持,也许会是另一种结果。

    麻醉医生王宽:这位老人有多年高血压、冠心病史,麻醉有很大风险。手术前我去查看病人,了解她的全身情况,包括有无假牙等,当时我发现老人耳聋(老人血压180/100mm/Hg),连量血压都嚷疼,怕她手术不配合,所以决定全麻,因此术前向病人及家属了解病情显得尤为重要。我们考虑到,老人血压高,麻醉过程中肯定血液循环波动较大,必须选择对她适合的药物、剂量,并随时调节用量。另外,对一般手术麻醉的病人,我们用袖带直接量血压,而对这位老人,我们采用从桡动脉穿刺,可直接观察她术中血压的瞬时变化。高龄老人血管硬化弹性不好,血压高了,易发生脑出血;太低了,各脏器如心、脑及肾供血不好,可能引起并发症。术中老人血压最高达到过200mm/Hg,只2~3分钟,我们立即用硝酸甘油控制,血压一直控制在120~140mm/Hg。术中我们有把握,就是担心术后血压波动引起意外。
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    7月14日,由妇产科韩劲松、赵扬玉在全麻下为老人行“开腹探查术+双侧附件切除术”,由普通外科李磊为她作了“肠粘连松解术”。打开腹腔见肠管广泛致密粘连于一个10厘米的大包块上,盆腔脏器无法看清楚,若肠管分离中破裂极易引起感染,出现并发症,立即请外科进行肠粘连手术,同时行双附件切除术。两个小时手术顺利完成后将老人送到重症监护病房(ICU)。

    在ICU,如此高龄如果不能尽早拔掉气管插管,脱离呼吸机辅助治疗,极易引起肺部感染。另外,患者血压高,心脏不稳定,水电解质平衡极为重要,ICU医生及时给老人补充钾钠离子,同时降血压、扩张冠状动脉,以增加心肌供血。医患之间的融洽合作及以上措施是成功的保证。

    老太太出院时她71岁的老儿子红着眼圈说:“北医三院让我们永生难忘,母亲百岁大寿我一定来请医护人员喝酒!”, 百拇医药