史大卓:类风湿关节炎的中医治疗特点
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一常见的以关节组织慢性炎症性病变为主要表现的自身免疫性疾病。RA主要侵犯手足小关节，主要病理改变为关节滑膜细胞浸润、滑膜翳形成、软骨及骨的组织侵蚀，滑膜反复炎症，最终导致关节结构的破坏、畸形和功能丧失。类风湿关节炎不同于一般的风、寒、湿、热痹证，邪在经络肌肉，微汗可解。类风湿关节炎属于中医顽痹、骨痹的范畴，邪多在骨骱经筋，和瘀血痰浊胶结在一起，难解难去。故其治疗和一般的风寒湿热痹证多有不同之处，临床应给予重视。
RA急性起病，关节红肿热痛，疼痛剧烈，伴有发热或高热、口渴者，多属风热毒邪壅结经筋血脉、骨骱，此时当大剂养阴清热、凉血活血，佐以通络止痛，药用生地40～60g、赤芍15g、玄参30g、丹参30g、当归15g、山羊角30g、白芍15g、忍冬藤30g、秦艽15g、地丁15g、威灵仙15g、薏苡仁30g。方中重用生地、玄参、山羊角清解经筋热毒、养阴通痹；丹参、赤芍、白芍、当归凉血活血、散瘀通络和脉；忍冬藤、秦艽、地丁、灵仙清热解毒、通络止痛；薏苡仁清化湿热；甘草调和诸药。舌苔黄腻、脉滑数、四肢沉重者，加海桐皮、防已祛风化湿。RA急性发病之热毒，尽管可表现出气分实热症状，如高热、汗出、口渴等，因其多为热毒在阴分和经筋、邪正相争的反应，故非单用白虎类清解气分邪热可以奏效；亦不可大剂栀子、黄芩、黄连等苦寒清热，以免伤阴化燥。经筋骨骱热毒总以大剂养阴清热、凉血散血伍以清热和络之品为宜。大剂养阴，既可引诸药深入血分、阴分，又可滋阴荣筋；凉血散血，血脉调和，则血分、阴分热毒易祛易散，关节经筋蕴结之热毒得解，关节红肿热痛，剧烈疼痛可得缓解。
, 百拇医药
慢性起病或缓解期关节肿痛、僵直者，病多属肾脏亏虚、寒热错杂、痰瘀互结。此时治疗不仅要注意不通则痛，亦应注意不荣则痛。不通则痛在于风痰湿瘀胶结，阻遏经筋血脉、骨骱；不荣则痛在于阳(气)虚失于温养，阴虚失其荣养。此时治疗宜寒热并投、阴阳并补，重在补肾，补肾中尤在甘温补阳。血脉经筋得阳气温煦才能调畅，胶浊湿邪得阳气始得温化。对慢性起病的类风湿关节炎，笔者常用桂枝芍药知母汤合四妙散加生地、川断、巴戟天、当归、骨碎补、仙灵脾等治之。方为生地30克、巴戟天15g、川断15g、当归15～30g、红花10g、骨碎补15g、桂技10g、白芍15g、知母15g、制附子10g、苍术15g、黄柏10g、薏苡仁30g、川牛膝20g。小关节肿痛者，加全虫5g、灵仙15g、桑枝15g；髋膝关节疼痛者，加鹿角胶15g，重用川断至30g；关节肿胀尤其是大关节者，加防已15g、海桐皮15g。此方寒温并投，补肾时重用养阴，佐以甘温助阳以微生少火，暖肾经阴寒。此外，补肾注意强筋壮骨，取筋骨壮，邪不滞留。祛湿浊采用四妙散，不取三仁汤之宣化，是因其湿浊在经筋，深伏于里，非轻扬宣化可解。此方寒热并用，病程日久，偏阴虚有热者，重用生地、当归、白芍、知母；偏阳虚寒凝者，重用巴戟天、骨碎补、桂技、白芍、制附子，熟地易生地。但无论偏寒、偏热，补肾强筋健骨，是RA治疗的必不可少的一个环节。
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在RA发病过程中，肿胀的关节或者长期侵犯的关节，常有关节局部温热感，尤其是肿胀的关节局部，此多并非因实热蕴结而致，乃邪(多为痰瘀互结)闭经络关节，郁久而发热，不可轻率投以寒凉清热之药，遏其气血经脉，加重病情。反之，湿热或邪毒阻遏气血、血脉，关节局部或肢体亦可有发凉的感觉，此为邪闭气血不畅之故，若投以温热散寒，亦徒加重病情恶化。辨类风关或其他慢性病属热属寒，应综合全身症候及舌脉而定。此外，血沉的快慢，和本病的寒热亦有一定的关系。一般而言，血沉快者，多为热证和虚热证；血沉不快者，多属虚寒或寒热错杂证，可供临床参考。
RA以局部关节肿大、日久不愈为主者，可采用外治法。药物外敷，使药物直接作用于局部，有助于关节肿胀的消散和功能的恢复。关节肿胀多为痰、湿、瘀互结，聚积于经筋骨骱。外治宜偏于温散，使局部气血畅达，则郁结之邪易于化解，即使关节局部轻度发热，亦多属瘀阻生热，不宜径用苦寒清热之品，以防邪气郁结更甚，当然，关节局部红肿热痛者除外。关节肿大、皮肤微温、肤色瘀暗者，可用炮姜10g、赤芍10g、白芷10g、川乌5g、草乌5g、大黄10g，共为细末，温酒外敷；关节局部温热，肤色不变，可用独活15g、白芷15g、赤芍15g、苍术15g、白芥子10g，共为细木，温酒外敷。可望收到一定效果。
总之，RA在本多为肾虚或肝肾亏虚，病位在骨骱经筋，病邪为风、寒、湿、热、瘀血、痰浊胶结。“不通则痛”，经筋骨骱失荣亦痛,RA在慢性缓解期以后者居多，治疗应以补肾暖肝填精为主，佐以祛邪，肝肾不虚，温养经筋骨骱，病邪才不得深伏。急性期多以热毒、湿热为主，当急则治其标，以清热化湿解毒为主，病情缓解后再补肝肾、清余邪以巩固疗效。慢性缓解期急性发作者，既有热毒湿热症状，又兼有肝肾亏虚，治疗不能一味祛邪，以免伤正致病情迁延，当补肝肾和清热化湿解毒并施。(中国中医研究院西苑医院心血管病内科主治医师、医学博士), http://www.100md.com
RA急性起病，关节红肿热痛，疼痛剧烈，伴有发热或高热、口渴者，多属风热毒邪壅结经筋血脉、骨骱，此时当大剂养阴清热、凉血活血，佐以通络止痛，药用生地40～60g、赤芍15g、玄参30g、丹参30g、当归15g、山羊角30g、白芍15g、忍冬藤30g、秦艽15g、地丁15g、威灵仙15g、薏苡仁30g。方中重用生地、玄参、山羊角清解经筋热毒、养阴通痹；丹参、赤芍、白芍、当归凉血活血、散瘀通络和脉；忍冬藤、秦艽、地丁、灵仙清热解毒、通络止痛；薏苡仁清化湿热；甘草调和诸药。舌苔黄腻、脉滑数、四肢沉重者，加海桐皮、防已祛风化湿。RA急性发病之热毒，尽管可表现出气分实热症状，如高热、汗出、口渴等，因其多为热毒在阴分和经筋、邪正相争的反应，故非单用白虎类清解气分邪热可以奏效；亦不可大剂栀子、黄芩、黄连等苦寒清热，以免伤阴化燥。经筋骨骱热毒总以大剂养阴清热、凉血散血伍以清热和络之品为宜。大剂养阴，既可引诸药深入血分、阴分，又可滋阴荣筋；凉血散血，血脉调和，则血分、阴分热毒易祛易散，关节经筋蕴结之热毒得解，关节红肿热痛，剧烈疼痛可得缓解。
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慢性起病或缓解期关节肿痛、僵直者，病多属肾脏亏虚、寒热错杂、痰瘀互结。此时治疗不仅要注意不通则痛，亦应注意不荣则痛。不通则痛在于风痰湿瘀胶结，阻遏经筋血脉、骨骱；不荣则痛在于阳(气)虚失于温养，阴虚失其荣养。此时治疗宜寒热并投、阴阳并补，重在补肾，补肾中尤在甘温补阳。血脉经筋得阳气温煦才能调畅，胶浊湿邪得阳气始得温化。对慢性起病的类风湿关节炎，笔者常用桂枝芍药知母汤合四妙散加生地、川断、巴戟天、当归、骨碎补、仙灵脾等治之。方为生地30克、巴戟天15g、川断15g、当归15～30g、红花10g、骨碎补15g、桂技10g、白芍15g、知母15g、制附子10g、苍术15g、黄柏10g、薏苡仁30g、川牛膝20g。小关节肿痛者，加全虫5g、灵仙15g、桑枝15g；髋膝关节疼痛者，加鹿角胶15g，重用川断至30g；关节肿胀尤其是大关节者，加防已15g、海桐皮15g。此方寒温并投，补肾时重用养阴，佐以甘温助阳以微生少火，暖肾经阴寒。此外，补肾注意强筋壮骨，取筋骨壮，邪不滞留。祛湿浊采用四妙散，不取三仁汤之宣化，是因其湿浊在经筋，深伏于里，非轻扬宣化可解。此方寒热并用，病程日久，偏阴虚有热者，重用生地、当归、白芍、知母；偏阳虚寒凝者，重用巴戟天、骨碎补、桂技、白芍、制附子，熟地易生地。但无论偏寒、偏热，补肾强筋健骨，是RA治疗的必不可少的一个环节。
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在RA发病过程中，肿胀的关节或者长期侵犯的关节，常有关节局部温热感，尤其是肿胀的关节局部，此多并非因实热蕴结而致，乃邪(多为痰瘀互结)闭经络关节，郁久而发热，不可轻率投以寒凉清热之药，遏其气血经脉，加重病情。反之，湿热或邪毒阻遏气血、血脉，关节局部或肢体亦可有发凉的感觉，此为邪闭气血不畅之故，若投以温热散寒，亦徒加重病情恶化。辨类风关或其他慢性病属热属寒，应综合全身症候及舌脉而定。此外，血沉的快慢，和本病的寒热亦有一定的关系。一般而言，血沉快者，多为热证和虚热证；血沉不快者，多属虚寒或寒热错杂证，可供临床参考。
RA以局部关节肿大、日久不愈为主者，可采用外治法。药物外敷，使药物直接作用于局部，有助于关节肿胀的消散和功能的恢复。关节肿胀多为痰、湿、瘀互结，聚积于经筋骨骱。外治宜偏于温散，使局部气血畅达，则郁结之邪易于化解，即使关节局部轻度发热，亦多属瘀阻生热，不宜径用苦寒清热之品，以防邪气郁结更甚，当然，关节局部红肿热痛者除外。关节肿大、皮肤微温、肤色瘀暗者，可用炮姜10g、赤芍10g、白芷10g、川乌5g、草乌5g、大黄10g，共为细末，温酒外敷；关节局部温热，肤色不变，可用独活15g、白芷15g、赤芍15g、苍术15g、白芥子10g，共为细木，温酒外敷。可望收到一定效果。
总之，RA在本多为肾虚或肝肾亏虚，病位在骨骱经筋，病邪为风、寒、湿、热、瘀血、痰浊胶结。“不通则痛”，经筋骨骱失荣亦痛,RA在慢性缓解期以后者居多，治疗应以补肾暖肝填精为主，佐以祛邪，肝肾不虚，温养经筋骨骱，病邪才不得深伏。急性期多以热毒、湿热为主，当急则治其标，以清热化湿解毒为主，病情缓解后再补肝肾、清余邪以巩固疗效。慢性缓解期急性发作者，既有热毒湿热症状，又兼有肝肾亏虚，治疗不能一味祛邪，以免伤正致病情迁延，当补肝肾和清热化湿解毒并施。(中国中医研究院西苑医院心血管病内科主治医师、医学博士), http://www.100md.com