抗纤溶药在心血管手术中的应用
在2003年美国第25届心血管麻醉医师年会上，有20篇报告涉及到输血和节约用血问题，其中10篇讨论了抗纤溶药在心血管手术中的应用。抗纤溶药有天然与合成两种，天然的抑肽酶(aprotinin)是从牛肺中提取的丝氨酸蛋白酶抑制剂；化学合成的有6-氨基己酸(EACA)和氨甲环酸(TA，止血环酸)等赖氨酸同类物。它们可使心脏手术的失血量和输血量明显减少。但长期以来人们担心术中使用抗纤溶药会引起血栓形成，影响移植血管的通畅率，下述研究结果表明，在充分肝素化基础上大剂量预防性应用抗纤溶药，并不影响移植血管的通畅率，现将这方面的研究结果综合报告如下。
一、冠脉搭桥术
与体外循环(CPB)下的冠脉搭桥术(CABG)相比，脱泵冠脉搭桥术(Off Pump-CABG)由于对血小板有较好保护，只有较轻的稀释性凝血病，输血量较CPB下CABG明显减少，但输血率仍在28%～35%。EACA能有效减少CPB失血，但是否增加血栓形成事件尚不清楚。Jakbout将21例脱泵CABG病人随机分为两组：A组(10例)在肝素化后立即给予EACA 40 mk(10g)； B组(11例)给予生理盐水40 mk作对照。研究者测定病人栓溶二聚体(D-Dimer)和血栓弹性描记图(TEG)，并记录出血和输血情况。结果A组无1例需输同种血，而B组有6例(55%)需输用库血。A组术后24h胸部引流液比B组明显减少(592±102)mk对(1174±572)mk，P<0.05。根据纤溶程度评估的D-Dimer 和TEG(LY30)B组均明显增加，但两组均未见血栓形成并发症。作者认为肝素化后给予EACA 10 g，能明显减少术后引流量且未见血栓形成，说明使用EACA的好处可能远超过其理论上的危险。Anesyh Anakg 2003，96(4S)∶SCA18
, 百拇医药
Karski研究了TA在CPB下CABG术后是否增加移植血管阻塞，影响移植血管通畅问题。他将312例择期CPB下CABG病人分成两组； A组(165例)在麻醉诱导后给予TA 100 mg/kg；B组(147例)给予安慰剂。凡有幽闭恐怖史、MRI禁忌证、凝血病、明显肾功能衰竭(肌酐)>2.0 mg/dk和肝病活动期病人除外。肝素剂量使活化凝血时间(ACT)>400 s。在术后5天和30天用MRI评估移植血管通畅程度，结果有237例(76%)进行了MRI评估。TA组共移植血管297根，其中MRI可视血管253根85.2%，不可视血管44根14.8%；而对照组移植血管265根，可视血管231根87.2%，不可视血管34根(12.8%)，两组无显著差异。作者认为，CABG手术常规在肝素化基础上使用TA，移植血管通畅率不会受影响。Anesth Anakg 2003964SSCA22
二、胸主动脉瘤手术
在深低温停循环(DHCA)下实施胸主动脉瘤手术，死亡率高达10%～14%，死亡率与DHCA有密切关系，且术后出血量和血制品用量明显增加。由于DHCA后去纤维蛋白血症很常见，因此在肝素充分抗凝的基础上选用抑肽酶或EACA均可减少病人的出血危险，尤其是急症手术、急性A型夹层和二次手术的高危病人。Augoustides等总结了近两年110例病人，其中76例(69.1%)使用抑肽酶，剂量为全量(10×105 KIU)或半量(5×105 KIU)；34例(30.9%)使用EACA剂量为10 g或5 g。结果24h死亡率为0.9%，总死亡率为6%，其中急症手术占28.2%，远远低于单纯择期手术死亡率14%，死亡率下降的原因是病人处理的进步和抗纤溶药的使用。Anesth Anakg 2003964SSCA5
三、抑肽酶作用机制的探讨
心脏手术时给予抑肽酶可减少出血已是不争的事实。抑肽酶是激肽释放酶抑制剂(KKI)，其剂量单位为激肽释放酶抑制单位(KIU)。在人的血循环中都有内源性KKI，而且有明显个体差异，这种差异会使危险因素相似的病人术中出血产生差别。为此O’Makkey观察了144例心脏手术病人，他们在CPB前先使用EACA(无1例用抑肽酶)，然后测定血浆中内源性KKI水平。结果表明，在危险因素评分和CPB时间相同情况下，内源性KKI水平越高，输血量越大。因此对抑肽酶的主要止血机制是通过抑制激肽释放酶提出质疑，是否有其他未发现的机制值得考虑。〔Anesth Anakg 2003，96(4S)：SCA60〕, 百拇医药(四川大学华西医院 邓硕曾)
一、冠脉搭桥术
与体外循环(CPB)下的冠脉搭桥术(CABG)相比，脱泵冠脉搭桥术(Off Pump-CABG)由于对血小板有较好保护，只有较轻的稀释性凝血病，输血量较CPB下CABG明显减少，但输血率仍在28%～35%。EACA能有效减少CPB失血，但是否增加血栓形成事件尚不清楚。Jakbout将21例脱泵CABG病人随机分为两组：A组(10例)在肝素化后立即给予EACA 40 mk(10g)； B组(11例)给予生理盐水40 mk作对照。研究者测定病人栓溶二聚体(D-Dimer)和血栓弹性描记图(TEG)，并记录出血和输血情况。结果A组无1例需输同种血，而B组有6例(55%)需输用库血。A组术后24h胸部引流液比B组明显减少(592±102)mk对(1174±572)mk，P<0.05。根据纤溶程度评估的D-Dimer 和TEG(LY30)B组均明显增加，但两组均未见血栓形成并发症。作者认为肝素化后给予EACA 10 g，能明显减少术后引流量且未见血栓形成，说明使用EACA的好处可能远超过其理论上的危险。Anesyh Anakg 2003，96(4S)∶SCA18
, 百拇医药
Karski研究了TA在CPB下CABG术后是否增加移植血管阻塞，影响移植血管通畅问题。他将312例择期CPB下CABG病人分成两组； A组(165例)在麻醉诱导后给予TA 100 mg/kg；B组(147例)给予安慰剂。凡有幽闭恐怖史、MRI禁忌证、凝血病、明显肾功能衰竭(肌酐)>2.0 mg/dk和肝病活动期病人除外。肝素剂量使活化凝血时间(ACT)>400 s。在术后5天和30天用MRI评估移植血管通畅程度，结果有237例(76%)进行了MRI评估。TA组共移植血管297根，其中MRI可视血管253根85.2%，不可视血管44根14.8%；而对照组移植血管265根，可视血管231根87.2%，不可视血管34根(12.8%)，两组无显著差异。作者认为，CABG手术常规在肝素化基础上使用TA，移植血管通畅率不会受影响。Anesth Anakg 2003964SSCA22
二、胸主动脉瘤手术
在深低温停循环(DHCA)下实施胸主动脉瘤手术，死亡率高达10%～14%，死亡率与DHCA有密切关系，且术后出血量和血制品用量明显增加。由于DHCA后去纤维蛋白血症很常见，因此在肝素充分抗凝的基础上选用抑肽酶或EACA均可减少病人的出血危险，尤其是急症手术、急性A型夹层和二次手术的高危病人。Augoustides等总结了近两年110例病人，其中76例(69.1%)使用抑肽酶，剂量为全量(10×105 KIU)或半量(5×105 KIU)；34例(30.9%)使用EACA剂量为10 g或5 g。结果24h死亡率为0.9%，总死亡率为6%，其中急症手术占28.2%，远远低于单纯择期手术死亡率14%，死亡率下降的原因是病人处理的进步和抗纤溶药的使用。Anesth Anakg 2003964SSCA5
三、抑肽酶作用机制的探讨
心脏手术时给予抑肽酶可减少出血已是不争的事实。抑肽酶是激肽释放酶抑制剂(KKI)，其剂量单位为激肽释放酶抑制单位(KIU)。在人的血循环中都有内源性KKI，而且有明显个体差异，这种差异会使危险因素相似的病人术中出血产生差别。为此O’Makkey观察了144例心脏手术病人，他们在CPB前先使用EACA(无1例用抑肽酶)，然后测定血浆中内源性KKI水平。结果表明，在危险因素评分和CPB时间相同情况下，内源性KKI水平越高，输血量越大。因此对抑肽酶的主要止血机制是通过抑制激肽释放酶提出质疑，是否有其他未发现的机制值得考虑。〔Anesth Anakg 2003，96(4S)：SCA60〕, 百拇医药(四川大学华西医院 邓硕曾)