1994～2001年中国重症监护病房革兰阴性菌耐药性监测研究
背景
在世界范围内，革兰阴性菌，特别是重症监护病房(ICU)的菌株对抗生素的耐药性不断增长。世界上，许多耐药监测系统工程正在连续监测耐药的发展趋势及特点。医院内病原菌耐药监测项目(Nosocomiak Pathogens Resistance Surveikkance，简称NPRS)是1990年由美国默克研究中心牵头的一项全球性监测网络，其目的是长年调查从ICU病房分离出的医院内感染或寄居的革兰阴性菌的耐药性。中国从1994年开始参加NPRS系统工程。现将1994～2001年排名前5位的革兰阴性菌的耐药情况介绍如下。
对象和方法
本研究为全国多中心耐药检测项目，1994～2001年共有32家教学医院进行了64次监测(表1)。
表1
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中国NPRS系统
年份
城市数
医院数
1994
3
4
1995
7
8
1996
5
9
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1998
6
15
1999
7
13
2000
7
13
2001
7
14
每年每个医院收集100～200株从ICU连续分离的、不重复的革兰阴性菌，并采用E试验法，测定包括亚胺培南在内的十几种抗生素的最低抑菌浓度(MICs)。全国所有试验的原始结果送至北京协和医院进行分析。结果判定方法是，按照2002年美国国家临床实验室标准化委员会 NCCLS 规定的折点判为耐药、中介和敏感。
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结果
一、菌株分布
1994年～2001年共监测10279株菌，其中呼吸道标本占58%，泌尿道标本占12%，伤口占6%，血液占5%，胆汁占4%，各种脓液占3%。前6位的细菌见图1。
图1. 连续7年分离的常见革兰阴性菌
二、7年间10279株菌对9种抗生素的总敏感性(图2)
图2：7年间10279株菌对12种抗生素的总敏感性
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历年敏感率最高的是亚胺培南，7年间始终保持在84%～89%之间，平均为87%；其次是头孢哌酮/舒巴坦(80%敏感)，但它的敏感率从94年的86%降至2001年的75%；阿米卡星为75%，与头孢他啶(73%)、头孢吡肟(72%)、哌拉西林/三唑巴坦(71%)相近。环丙沙星的敏感率从69%降至56%。其他抗生素的敏感率不足50%。
1. 铜绿假单胞菌(图3)
图3. 7年间铜绿假单胞菌对7种抗生素的敏感性
图3显示该菌对11种抗生素的敏感率都在下降。亚胺培南、头孢他啶的敏感率从94年的96%、92%分别降至2001年的75%、79%，两药的MIC90分别升高16倍和8倍；敏感率降低最明显的是替卡西林/克拉维酸，敏感率从94年83%降至58%，MIC50升高4倍；其它抗生素的敏感率降低2～10个百分点，但MIC50和MIC90没有明显变化。2001年，敏感率最高的是阿米卡星(83%)、哌拉西林/三唑巴坦(81%)、头孢他啶(79%)、亚胺培南(75%)，其次是头孢哌酮/舒巴坦(72%)、头孢匹肟(71%)。
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2. 大肠埃希菌(图4)：
图4. 7年间大肠埃希菌对9种抗生素的敏感性
7年中本菌对亚胺培南的敏感率始终在96%～99.2%之间，MIC90稳定在0.5 μg/mk。阿米卡星、头孢他啶的敏感率为82%～88%；头孢吡肟近两年的活性为75%～77%，略低于头孢他啶；而头孢噻肟及头孢曲松的敏感率明显降低，从82%降至57%。头孢哌酮/舒巴坦的敏感率从96年的89.6%降至2001年73.1%。环丙沙星对大肠埃希菌呈很低的活性，且年年下降，2001年敏感的菌株仅为25%。
3. 肺炎克雷伯菌
肺炎克雷伯菌药敏结果与大肠埃希菌相似。但不同的是这种菌对环丙沙星的敏感率高于大肠埃希菌，7年间为89.6%～75.4%。2001年环丙沙星MIC平均值，肺炎克雷伯菌为0.4 μg/mk，大肠埃希菌为7.7 μg/mk。头孢吡肟、头孢噻肟、头孢曲松对肺炎克雷伯菌的活性(2001年为85.9%、66.4%、67.2%)略高于大肠埃希菌(74.7%、57.5%、56.9%)。
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4. 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)情况
1994年，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs分别为10%和12%，到2000年上升至25%和30%。2001年用头孢他啶、头孢他啶/克拉维酸检测这两种菌，ESBL的发生率分别为23.5%和16.3%；而用头孢噻肟、头孢噻肟/克拉维酸检测，ESBL的发生率分别为35.3%和32.7%。亚胺培南对ESBL阳性菌的活性均很高，MIC90为0.5 μg/mk。
5. 不动杆菌属(图5)
图5. 7年间不动杆菌属对8种抗生素的敏感性
亚胺培南对不动杆菌的活性最高，且历年不减，2001年仍高达96%，MIC50和MIC90分别为0.25 μg/mk、2 μg/mk。其次是头孢哌酮/舒巴坦，但它的活性从96年的88%降至2001年的69%，2001年其MIC50和MIC90分别为4 μg/mk、64 μg/mk。单药头孢哌酮的敏感率只有10%。近5年头孢他啶、头孢匹肟、哌拉西林/三唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、庆大霉素、环丙沙星的敏感率只有45%～58%，阿米卡星为68%。而头孢噻肟、头孢曲松、头孢肤肟的敏感率更低(8%～28%)，MIC50>32 μg/mk。
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6.阴沟肠杆菌和弗劳地枸橼酸菌
这两种菌对许多抗生素的耐受性增强，头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松的耐药率高达40%～60%，而亚胺培南的敏感率在96%～98%之间。对于阴沟肠杆菌，哌拉西林加三唑巴坦后，其敏感率从30%升高到51%，头孢哌酮加舒巴坦后，其敏感率从39%升高到62%；对于弗劳地枸橼酸菌，哌拉西林加三唑巴坦后，其敏感率从19%升高到59%，头孢哌酮加舒巴坦后，其敏感率从43%升高到78%。
对于阴沟肠杆菌(图6)，体外活性最好的是亚胺培南(敏感率为95%，MIC50和MIC90分别为0.5 μg/mk和4 μg/mk)，其次是头孢吡肟(76%敏感，MIC50和MIC90分别为2 μg/mk和128 μg/mk)和阿米卡星(敏感率为70%，MIC50和MIC90分别为4 μg/mk和512 μg/mk)。
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图6. 7年间阴沟肠杆菌对9种抗生素的敏感性
讨论
对临床常用药进行连续的耐药监测意义重大：可以帮助临床选择抗生素，可以及时发现病房内的爆发流行，早期发现耐药机制，为制定抗生素使用指南提供依据，同时可以获得许多新药的信息。
大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产ESBLs是其耐药的主要原因。我国的学者发现：北京、广州、杭州等地ESBLs主要为头孢噻肟酶，即CTX-M酶。麻烦的是，这些菌还可以同时产生质粒型头孢菌素酶(AmpC酶)，例如ACT-1及DHA型酶，而造成对酶抑制剂复合抗生素耐药，但是亚胺培南对CTX-M、SHV型ESBL及AmpC酶都高度稳定，对产这些酶的菌株的MIC90为0.25 mg/L，近3年其敏感率为99%。而头孢哌酮/舒巴坦对这两种菌活性，从1996年的89.6%、90.6%降至2001年的73%、77%，哌拉西林/三唑巴坦的敏感性维持在83%左右，而头孢吡肟对大肠埃希菌的活性(敏感率74%)低于肺炎克雷伯菌(85%)。
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阴沟肠杆菌和弗劳地枸橼酸菌主要产染色体介导的AmpC酶，同时也可以产生CTX-M型ESBL。本研究发现这两种菌对许多抗生素的耐受性增强了。但亚胺培南的敏感性(96%)明显高于位居第二、三位的阿米卡星(81.4%)、头孢哌酮/舒巴坦(79.6%)。我室2000年的数据显示，对三代头孢菌素耐药的阴沟肠杆菌中，58.3%的菌株只产Amp酶，21%的菌株同时高产AmpC酶和ESBL，16.7%的菌株产生ESBL而不产AmpC酶。而对于这些院内感染常见的革兰阴性菌菌株，亚胺培南都敏感。因此亚胺培南是重症病人经验用药的最佳选择之一。
1994～2001年，在全国32家医院ICU分离的10279株革兰阴性菌中，铜绿假单胞菌、不动杆菌属分别位居第一、四位。本研究表明，所有广谱抗生素对铜绿假单胞菌的耐药率已升高至20%～37%。在体外，亚胺培南与阿米卡星联用，耐药率可降至7%，与环丙沙星联用时可降到10%。因此，对于铜绿假单胞菌引起的严重感染，可以考虑联合用药，例如碳青霉烯类或头孢他啶联合氨基糖苷类或喹喏酮类。
不动杆菌属普遍存在于环境中，而且耐受肥皂，是医务工作者手上最常分离到的革兰阴性菌。这种菌也是院内肺炎常见的病因，而且病人往往合并有严重的基础疾病。抗生素耐药是治疗不动杆菌感染中遇到的主要问题。2001年头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、环丙沙星、庆大霉素的敏感率只有52%～69%，多重耐药株逐年增多。只有亚胺培南的敏感率保持在95%以上。
本次研究发现肠杆菌科菌、非发酵糖菌的耐药率有升高趋势，这与广谱抗生素的大量使用有关。合理使用抗生素，适当时机、采用适当抗生素，及早变经验用药为目标用药，同时改善卫生条件，及时切断耐药菌株的传播，对于延缓耐药的发展将起到重要的作用。, 百拇医药(中国医院内病原菌耐药监测网 王辉 陈民钧)
在世界范围内，革兰阴性菌，特别是重症监护病房(ICU)的菌株对抗生素的耐药性不断增长。世界上，许多耐药监测系统工程正在连续监测耐药的发展趋势及特点。医院内病原菌耐药监测项目(Nosocomiak Pathogens Resistance Surveikkance，简称NPRS)是1990年由美国默克研究中心牵头的一项全球性监测网络，其目的是长年调查从ICU病房分离出的医院内感染或寄居的革兰阴性菌的耐药性。中国从1994年开始参加NPRS系统工程。现将1994～2001年排名前5位的革兰阴性菌的耐药情况介绍如下。
对象和方法
本研究为全国多中心耐药检测项目，1994～2001年共有32家教学医院进行了64次监测(表1)。
表1
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中国NPRS系统
年份
城市数
医院数
1994
3
4
1995
7
8
1996
5
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1998
6
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1999
7
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每年每个医院收集100～200株从ICU连续分离的、不重复的革兰阴性菌，并采用E试验法，测定包括亚胺培南在内的十几种抗生素的最低抑菌浓度(MICs)。全国所有试验的原始结果送至北京协和医院进行分析。结果判定方法是，按照2002年美国国家临床实验室标准化委员会 NCCLS 规定的折点判为耐药、中介和敏感。
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结果
一、菌株分布
1994年～2001年共监测10279株菌，其中呼吸道标本占58%，泌尿道标本占12%，伤口占6%，血液占5%，胆汁占4%，各种脓液占3%。前6位的细菌见图1。
图1. 连续7年分离的常见革兰阴性菌
二、7年间10279株菌对9种抗生素的总敏感性(图2)
图2：7年间10279株菌对12种抗生素的总敏感性
, 百拇医药
历年敏感率最高的是亚胺培南，7年间始终保持在84%～89%之间，平均为87%；其次是头孢哌酮/舒巴坦(80%敏感)，但它的敏感率从94年的86%降至2001年的75%；阿米卡星为75%，与头孢他啶(73%)、头孢吡肟(72%)、哌拉西林/三唑巴坦(71%)相近。环丙沙星的敏感率从69%降至56%。其他抗生素的敏感率不足50%。
1. 铜绿假单胞菌(图3)
图3. 7年间铜绿假单胞菌对7种抗生素的敏感性
图3显示该菌对11种抗生素的敏感率都在下降。亚胺培南、头孢他啶的敏感率从94年的96%、92%分别降至2001年的75%、79%，两药的MIC90分别升高16倍和8倍；敏感率降低最明显的是替卡西林/克拉维酸，敏感率从94年83%降至58%，MIC50升高4倍；其它抗生素的敏感率降低2～10个百分点，但MIC50和MIC90没有明显变化。2001年，敏感率最高的是阿米卡星(83%)、哌拉西林/三唑巴坦(81%)、头孢他啶(79%)、亚胺培南(75%)，其次是头孢哌酮/舒巴坦(72%)、头孢匹肟(71%)。
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2. 大肠埃希菌(图4)：
图4. 7年间大肠埃希菌对9种抗生素的敏感性
7年中本菌对亚胺培南的敏感率始终在96%～99.2%之间，MIC90稳定在0.5 μg/mk。阿米卡星、头孢他啶的敏感率为82%～88%；头孢吡肟近两年的活性为75%～77%，略低于头孢他啶；而头孢噻肟及头孢曲松的敏感率明显降低，从82%降至57%。头孢哌酮/舒巴坦的敏感率从96年的89.6%降至2001年73.1%。环丙沙星对大肠埃希菌呈很低的活性，且年年下降，2001年敏感的菌株仅为25%。
3. 肺炎克雷伯菌
肺炎克雷伯菌药敏结果与大肠埃希菌相似。但不同的是这种菌对环丙沙星的敏感率高于大肠埃希菌，7年间为89.6%～75.4%。2001年环丙沙星MIC平均值，肺炎克雷伯菌为0.4 μg/mk，大肠埃希菌为7.7 μg/mk。头孢吡肟、头孢噻肟、头孢曲松对肺炎克雷伯菌的活性(2001年为85.9%、66.4%、67.2%)略高于大肠埃希菌(74.7%、57.5%、56.9%)。
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4. 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)情况
1994年，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs分别为10%和12%，到2000年上升至25%和30%。2001年用头孢他啶、头孢他啶/克拉维酸检测这两种菌，ESBL的发生率分别为23.5%和16.3%；而用头孢噻肟、头孢噻肟/克拉维酸检测，ESBL的发生率分别为35.3%和32.7%。亚胺培南对ESBL阳性菌的活性均很高，MIC90为0.5 μg/mk。
5. 不动杆菌属(图5)
图5. 7年间不动杆菌属对8种抗生素的敏感性
亚胺培南对不动杆菌的活性最高，且历年不减，2001年仍高达96%，MIC50和MIC90分别为0.25 μg/mk、2 μg/mk。其次是头孢哌酮/舒巴坦，但它的活性从96年的88%降至2001年的69%，2001年其MIC50和MIC90分别为4 μg/mk、64 μg/mk。单药头孢哌酮的敏感率只有10%。近5年头孢他啶、头孢匹肟、哌拉西林/三唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、庆大霉素、环丙沙星的敏感率只有45%～58%，阿米卡星为68%。而头孢噻肟、头孢曲松、头孢肤肟的敏感率更低(8%～28%)，MIC50>32 μg/mk。
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6.阴沟肠杆菌和弗劳地枸橼酸菌
这两种菌对许多抗生素的耐受性增强，头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松的耐药率高达40%～60%，而亚胺培南的敏感率在96%～98%之间。对于阴沟肠杆菌，哌拉西林加三唑巴坦后，其敏感率从30%升高到51%，头孢哌酮加舒巴坦后，其敏感率从39%升高到62%；对于弗劳地枸橼酸菌，哌拉西林加三唑巴坦后，其敏感率从19%升高到59%，头孢哌酮加舒巴坦后，其敏感率从43%升高到78%。
对于阴沟肠杆菌(图6)，体外活性最好的是亚胺培南(敏感率为95%，MIC50和MIC90分别为0.5 μg/mk和4 μg/mk)，其次是头孢吡肟(76%敏感，MIC50和MIC90分别为2 μg/mk和128 μg/mk)和阿米卡星(敏感率为70%，MIC50和MIC90分别为4 μg/mk和512 μg/mk)。
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图6. 7年间阴沟肠杆菌对9种抗生素的敏感性
讨论
对临床常用药进行连续的耐药监测意义重大：可以帮助临床选择抗生素，可以及时发现病房内的爆发流行，早期发现耐药机制，为制定抗生素使用指南提供依据，同时可以获得许多新药的信息。
大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产ESBLs是其耐药的主要原因。我国的学者发现：北京、广州、杭州等地ESBLs主要为头孢噻肟酶，即CTX-M酶。麻烦的是，这些菌还可以同时产生质粒型头孢菌素酶(AmpC酶)，例如ACT-1及DHA型酶，而造成对酶抑制剂复合抗生素耐药，但是亚胺培南对CTX-M、SHV型ESBL及AmpC酶都高度稳定，对产这些酶的菌株的MIC90为0.25 mg/L，近3年其敏感率为99%。而头孢哌酮/舒巴坦对这两种菌活性，从1996年的89.6%、90.6%降至2001年的73%、77%，哌拉西林/三唑巴坦的敏感性维持在83%左右，而头孢吡肟对大肠埃希菌的活性(敏感率74%)低于肺炎克雷伯菌(85%)。
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阴沟肠杆菌和弗劳地枸橼酸菌主要产染色体介导的AmpC酶，同时也可以产生CTX-M型ESBL。本研究发现这两种菌对许多抗生素的耐受性增强了。但亚胺培南的敏感性(96%)明显高于位居第二、三位的阿米卡星(81.4%)、头孢哌酮/舒巴坦(79.6%)。我室2000年的数据显示，对三代头孢菌素耐药的阴沟肠杆菌中，58.3%的菌株只产Amp酶，21%的菌株同时高产AmpC酶和ESBL，16.7%的菌株产生ESBL而不产AmpC酶。而对于这些院内感染常见的革兰阴性菌菌株，亚胺培南都敏感。因此亚胺培南是重症病人经验用药的最佳选择之一。
1994～2001年，在全国32家医院ICU分离的10279株革兰阴性菌中，铜绿假单胞菌、不动杆菌属分别位居第一、四位。本研究表明，所有广谱抗生素对铜绿假单胞菌的耐药率已升高至20%～37%。在体外，亚胺培南与阿米卡星联用，耐药率可降至7%，与环丙沙星联用时可降到10%。因此，对于铜绿假单胞菌引起的严重感染，可以考虑联合用药，例如碳青霉烯类或头孢他啶联合氨基糖苷类或喹喏酮类。
不动杆菌属普遍存在于环境中，而且耐受肥皂，是医务工作者手上最常分离到的革兰阴性菌。这种菌也是院内肺炎常见的病因，而且病人往往合并有严重的基础疾病。抗生素耐药是治疗不动杆菌感染中遇到的主要问题。2001年头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、环丙沙星、庆大霉素的敏感率只有52%～69%，多重耐药株逐年增多。只有亚胺培南的敏感率保持在95%以上。
本次研究发现肠杆菌科菌、非发酵糖菌的耐药率有升高趋势，这与广谱抗生素的大量使用有关。合理使用抗生素，适当时机、采用适当抗生素，及早变经验用药为目标用药，同时改善卫生条件，及时切断耐药菌株的传播，对于延缓耐药的发展将起到重要的作用。, 百拇医药(中国医院内病原菌耐药监测网 王辉 陈民钧)