41例SARS患者临床特征与中西医结合治疗分析
梁树人 朱理珉 曹武奎 宓余强郑淑文 李 谦 卢诚震 盛淑琴曹 智 胡东胜 盛 蕾 魏智勇刘建勇 刘勇刚 李 嘉 时 钢(天津市传染病医院)
自2003年4月19日开始，天津市传染病医院收治了天津地区部分SARS患者，现将其中41例SARS患者的临床特征及中西医结合治疗情况分析如下：
一、资料与方法
(一)临床诊断标准
1.流行病学史：(1)与SARS发病者有密切接触史，或属受SARS传染的群体发病者之一，或有明确传染他人的证据；(2)发病前2周内曾到过或居住于报告有SARS患者并出现继发感染疫情的区域。
2.症状与体征：起病急，以发热为首发症状，体温一般高于38℃，偶有畏寒；可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；常无上呼吸道卡他症状；可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分患者可闻少许湿罗音，或有肺实变体征。另外有少数患者不以发热为首发症状，尤其是近期有手术史或有基础疾病的患者。
, http://www.100md.com
3.实验室检查：外周血白细胞计数一般不升高，或降低；常有淋巴细胞计数减少。
4.胸部X线检查：肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或网状改变，部分患者进展迅速，呈大片状阴影；常为多叶或双侧改变，阴影吸收、消散较慢；肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性，1～2天后应予复查。
5.抗菌药物治疗无明显效果。
临床诊断标准：符合上述(1)+2+4条及以上，或(2)+2+4+5条，或(2)+2+3+4条。
(二)重型诊断标准
符合下列标准中的1条即可诊断为重症SARS：
1.呼吸困难，呼吸频率大于30次/分。
, 百拇医药 2.低氧血症，在吸氧3～5L/min条件下，动脉血氧分压(Pa02)<70mmHg，或脉搏容积血氧饱和度(Sp02)<93%；或已诊为急性肺损伤(ALl)或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。
3.肺多叶病变且病变范围超过1/3或胸部X线片显示48小时内病灶进展>50%。
4.休克或多器官功能障碍综合征(MODS)。
5.具有严重基础性疾病或合并其他感染，或年龄超过50岁。
(三)病例选择
41例患者是2003年4月19日～5月31日收治的部分确诊病例。其中男19例，女22例；年龄21～72岁，平均41.34±12.84岁。符合重型SARS
25例(60.98%)，普通型16人(39.02%)。
, 百拇医药
(四)实验室检查
全体患者做血常规、生化、血氧饱和度检查。重症患者血气监测。
(五)胸部X线检查
所有患者48小时复查一次，重症患者进展期24小时复查一次。
二、结果
(一)流行病学
本组患者21～49岁32例(78.05%)，50～59岁6例(14.63%)，大于60岁3例(7.32%)。潜伏期1～19天，平均6.08+4.10天。
(二)临床症状和体征
所有患者均有发热(100%)，其中39例(95.12%)体温高于38℃；11例咳痰患者中有1例咳黄色粘痰，1例痰中带血丝，余9例咳白色粘痰。肺部体征多不明显，仅有3例(7.31%)可闻及湿罗音。
, 百拇医药
1.实验室检查：病程中白细胞最低者降至1.92×109/L，血小板最低降至68×109/L，淋巴细胞计数最低减至0.19×109/L。大多数患者住院后淋巴细胞持续下降，随病程进展有不同程度恢复。ALT最高达354.2U/L，白蛋白最低为28.3g/L，肌酸肌酶最高达436U/L，乳酸脱氢酶最高达896U/L，尿素氮最高达15.3mmol/L。入院时血氧饱和度低于95%者5例(12.20%)。
2.胸部X线表现：大部分患者起病初期胸部X线片未见异常，从发病至胸部X线片出现异常为1～9天，平均5.02±2.34天。仅2例(4.88%)患者在入院时即出现胸部X线片异常。病变早期为小片状或斑片状渗出性病灶或间质性改变，继而出现渗出实变为主的大片状密度增高影。随病情进展肺部病变可向另侧肺或其它肺野发展，全病程中累及单侧肺者4例(9.78%)，双侧肺者37例(90.24%)。病变进展快者24小时内可以从一侧肺少许斑片状影进展为双肺多肺野的大片状密度增高影。未见到胸腔积液、空洞和肺门淋巴结肿大等改变。
, 百拇医药
(三)治疗
1.一般对症治疗：卧床休息，营养支持，保持内环境稳定。
2.抗生素治疗：最初选择的抗生素为联合治疗方案，以便覆盖社区获得性感染。使用激素及呼吸机时特别注意合并细菌感染，如有合并细菌感染要及时更换抗生素。
3.抗病毒药物：利巴韦林0.4g，每12小时1次，7天停药。
4.糖皮质激素：有中毒症状、48小时内肺部阴影进展超过50%、有急性肺损伤或出现ARDS者使用激素。成人一般剂量为甲基强的松龙80～320mg/天，必要时增加剂量，重症可达lg/天，冲击疗法只维持2～3天。病情缓解或胸片阴影有所吸收后逐渐减量停用。本文41例患者均使用过激素治疗。
5.吸氧或辅助呼吸：全部患者入院后即给予鼻导管吸氧，在此情况下血氧饱和度低于93%者给予面罩吸氧，氧流量根据具体病情控制在5～10L/min。有24例(58.54%)患者需给予持续气道正压通气以促进供氧。其中3例因血氧饱和度及氧分压持续不能改善，呼吸衰竭死亡。
, 百拇医药
6.中医中药辨证治疗：根据患者全部症状、体征、舌苔、脉象进行辨证，认为本病当属春温。其主要病机为湿热蕴毒，湿热痰浊阻遏中上二焦，气机升降失调，为卫气同病，故治以清热解毒、宣肺化湿、疏理三焦气机。由于该病病机复杂，按照“非典型肺炎中医药防治技术方案(试行)”临床分期中，在早期和中期以白虎加苍术汤加味(清热解毒复方合剂)及三仁汤加味(宣肺祛湿复方合剂)进行治疗，并根据患者发热或咳喘憋气情况进行调整。恢复期患者以低热、乏力、多汗、盗汗、心悸、气短、心烦、手心发热、口干渴、舌红少苔、脉细为主症，为热病后气阴两伤，故治以清热益气、养阴生津，方以清暑益气汤加味(益气养阴合剂)进行治疗。
(四)治疗结果
服用中药患者，胸闷、憋气、舌苔等症状平均3天即有改善；平均退热时间6.8天；胸部炎症吸收时间明显缩短；恢复期患者心悸、盗汗、舌红少苔、睡眠等症状明显好转，同时无1例出现激素减量后的反跳现象。总体病情得到有效控制。41例患者中，39例(95.24%)痊愈出院。
, 百拇医药
三、讨论
本组21～49岁患者共32例(78.05%)，提示青壮年发病居多。41例患者均有发热(100%)，多为弛张热和不规则热，且发热多为首发症状。除发热外，还常见纳呆、胸闷、憋气、口干苦、肌痛、干咳、头痛等症状，舌红、苔腻及脉滑数等为常见的舌脉表现，头痛以紧束感、重滞感为主，肌痛以肌肉酸重疼痛为主。以上脉症表现说明该病以温热挟湿为主要病因病机。
本组41例患者大多数(75.61%)在发病过程中存在淋巴细胞减少，目前有资料显示SARS患者存在淋巴细胞减少，但机理不清。有人认为可能是由于过度的免疫反应消耗所致。本研究观察普通型和重症型两组患者淋巴细胞数量变化趋势，显示发病初均有减少，随着病情进展都有所恢复，但普通型经治疗约1周后即明显恢复，而重症型有持续下降过程，低水平时间维持较长且恢复慢。免疫反应越严重，消耗的免疫细胞越多，造成的组织损伤越严重，但随着免疫反应减轻，免疫细胞数量可以随之恢复。提示淋巴细胞数量及变化可以帮助预测病情及预后。
, http://www.100md.com
SARS的胸部X线片表现形式多样。可以表现为单侧肺单个病变、单侧肺多个病变、双侧肺单个病变及双侧肺多个病变。随着病程的进展，病变可向对侧及其他肺叶蔓延。病变常进展迅速，并有少数病例病灶游走现象。
目前SARS的发病机理尚未阐明，有研究者将其发病分为三个阶段(病毒复制期、免疫系统异常活跃期、肺部破坏期)。由于存在免疫系统异常活跃，因而可使用糖皮质激素以减低免疫系统的反应和降低对肺部造成的损伤。采用中药治疗具有抗病毒、调节免疫、稳定机体内环境、缓解症状、阻止病情进一步发展等重要作用。另外大部分患者在恢复期仍表现多种不适症状，在此阶段中医药治疗对消除症状、恢复肺功能起到了主导作用。
目前对于非典的中医病名，见仁见智，尚未统一。笔者根据天津地区的发病季节及症状特点，认为当属“春温”范畴。邪毒自口鼻而入，首先犯肺，金失宣降，卫气受郁，且邪毒与湿邪交织为患，故临床可见发热、咳嗽、关节肌肉酸痛、喘促、苔多白腻。此时病机以湿热蕴毒，化痰生浊，阻遏上中二焦，致气机升降失常为主。治当以清热解毒、宣肺化湿兼疏理三焦气机为法，热重者方用白虎加苍术汤加减，酌加茯苓、半夏、淡竹叶、牡丹皮、生地黄、玄参、蒲公英、连翘、甘草等品；湿重者治以三仁汤加味，可用杏仁、白豆蔻、薏苡仁、半夏、黄连、黄芩、厚朴、竹茹、青蒿、栀子、陈皮、枳实、川芎、蚤休、薄荷、青黛、甘草等。必须指出的是，本病病势迅猛，转化极快，运用时还应根据患者热象及咳喘憋气症状及时加减，不可拘泥。若正胜邪却，毒邪渐退，则进入恢复期，此时余邪未尽，阴液已竭，甚则气阴两伤，虚热内生。症见低热汗出、乏力、心悸气短、五心烦热、口干渴、舌红少苔、脉细等。用清热益气、养阴生津之法恰为合拍。方用清暑益气汤加减，药用西洋参、麦冬、五味子、生地黄、玉竹、沙参、当归、赤芍、川芎、桑白皮、地骨皮、金银花、莲子心、百合、厚朴、甘草等。总之，本病病势凶险，传变极快，若治之失当，则预后欠佳，故必须在辨证论治原则的指导下，谨遵病机，机圆法活，方可收效。, 百拇医药
自2003年4月19日开始，天津市传染病医院收治了天津地区部分SARS患者，现将其中41例SARS患者的临床特征及中西医结合治疗情况分析如下：
一、资料与方法
(一)临床诊断标准
1.流行病学史：(1)与SARS发病者有密切接触史，或属受SARS传染的群体发病者之一，或有明确传染他人的证据；(2)发病前2周内曾到过或居住于报告有SARS患者并出现继发感染疫情的区域。
2.症状与体征：起病急，以发热为首发症状，体温一般高于38℃，偶有畏寒；可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；常无上呼吸道卡他症状；可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分患者可闻少许湿罗音，或有肺实变体征。另外有少数患者不以发热为首发症状，尤其是近期有手术史或有基础疾病的患者。
, http://www.100md.com
3.实验室检查：外周血白细胞计数一般不升高，或降低；常有淋巴细胞计数减少。
4.胸部X线检查：肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或网状改变，部分患者进展迅速，呈大片状阴影；常为多叶或双侧改变，阴影吸收、消散较慢；肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性，1～2天后应予复查。
5.抗菌药物治疗无明显效果。
临床诊断标准：符合上述(1)+2+4条及以上，或(2)+2+4+5条，或(2)+2+3+4条。
(二)重型诊断标准
符合下列标准中的1条即可诊断为重症SARS：
1.呼吸困难，呼吸频率大于30次/分。
, 百拇医药 2.低氧血症，在吸氧3～5L/min条件下，动脉血氧分压(Pa02)<70mmHg，或脉搏容积血氧饱和度(Sp02)<93%；或已诊为急性肺损伤(ALl)或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。
3.肺多叶病变且病变范围超过1/3或胸部X线片显示48小时内病灶进展>50%。
4.休克或多器官功能障碍综合征(MODS)。
5.具有严重基础性疾病或合并其他感染，或年龄超过50岁。
(三)病例选择
41例患者是2003年4月19日～5月31日收治的部分确诊病例。其中男19例，女22例；年龄21～72岁，平均41.34±12.84岁。符合重型SARS
25例(60.98%)，普通型16人(39.02%)。
, 百拇医药
(四)实验室检查
全体患者做血常规、生化、血氧饱和度检查。重症患者血气监测。
(五)胸部X线检查
所有患者48小时复查一次，重症患者进展期24小时复查一次。
二、结果
(一)流行病学
本组患者21～49岁32例(78.05%)，50～59岁6例(14.63%)，大于60岁3例(7.32%)。潜伏期1～19天，平均6.08+4.10天。
(二)临床症状和体征
所有患者均有发热(100%)，其中39例(95.12%)体温高于38℃；11例咳痰患者中有1例咳黄色粘痰，1例痰中带血丝，余9例咳白色粘痰。肺部体征多不明显，仅有3例(7.31%)可闻及湿罗音。
, 百拇医药
1.实验室检查：病程中白细胞最低者降至1.92×109/L，血小板最低降至68×109/L，淋巴细胞计数最低减至0.19×109/L。大多数患者住院后淋巴细胞持续下降，随病程进展有不同程度恢复。ALT最高达354.2U/L，白蛋白最低为28.3g/L，肌酸肌酶最高达436U/L，乳酸脱氢酶最高达896U/L，尿素氮最高达15.3mmol/L。入院时血氧饱和度低于95%者5例(12.20%)。
2.胸部X线表现：大部分患者起病初期胸部X线片未见异常，从发病至胸部X线片出现异常为1～9天，平均5.02±2.34天。仅2例(4.88%)患者在入院时即出现胸部X线片异常。病变早期为小片状或斑片状渗出性病灶或间质性改变，继而出现渗出实变为主的大片状密度增高影。随病情进展肺部病变可向另侧肺或其它肺野发展，全病程中累及单侧肺者4例(9.78%)，双侧肺者37例(90.24%)。病变进展快者24小时内可以从一侧肺少许斑片状影进展为双肺多肺野的大片状密度增高影。未见到胸腔积液、空洞和肺门淋巴结肿大等改变。
, 百拇医药
(三)治疗
1.一般对症治疗：卧床休息，营养支持，保持内环境稳定。
2.抗生素治疗：最初选择的抗生素为联合治疗方案，以便覆盖社区获得性感染。使用激素及呼吸机时特别注意合并细菌感染，如有合并细菌感染要及时更换抗生素。
3.抗病毒药物：利巴韦林0.4g，每12小时1次，7天停药。
4.糖皮质激素：有中毒症状、48小时内肺部阴影进展超过50%、有急性肺损伤或出现ARDS者使用激素。成人一般剂量为甲基强的松龙80～320mg/天，必要时增加剂量，重症可达lg/天，冲击疗法只维持2～3天。病情缓解或胸片阴影有所吸收后逐渐减量停用。本文41例患者均使用过激素治疗。
5.吸氧或辅助呼吸：全部患者入院后即给予鼻导管吸氧，在此情况下血氧饱和度低于93%者给予面罩吸氧，氧流量根据具体病情控制在5～10L/min。有24例(58.54%)患者需给予持续气道正压通气以促进供氧。其中3例因血氧饱和度及氧分压持续不能改善，呼吸衰竭死亡。
, 百拇医药
6.中医中药辨证治疗：根据患者全部症状、体征、舌苔、脉象进行辨证，认为本病当属春温。其主要病机为湿热蕴毒，湿热痰浊阻遏中上二焦，气机升降失调，为卫气同病，故治以清热解毒、宣肺化湿、疏理三焦气机。由于该病病机复杂，按照“非典型肺炎中医药防治技术方案(试行)”临床分期中，在早期和中期以白虎加苍术汤加味(清热解毒复方合剂)及三仁汤加味(宣肺祛湿复方合剂)进行治疗，并根据患者发热或咳喘憋气情况进行调整。恢复期患者以低热、乏力、多汗、盗汗、心悸、气短、心烦、手心发热、口干渴、舌红少苔、脉细为主症，为热病后气阴两伤，故治以清热益气、养阴生津，方以清暑益气汤加味(益气养阴合剂)进行治疗。
(四)治疗结果
服用中药患者，胸闷、憋气、舌苔等症状平均3天即有改善；平均退热时间6.8天；胸部炎症吸收时间明显缩短；恢复期患者心悸、盗汗、舌红少苔、睡眠等症状明显好转，同时无1例出现激素减量后的反跳现象。总体病情得到有效控制。41例患者中，39例(95.24%)痊愈出院。
, 百拇医药
三、讨论
本组21～49岁患者共32例(78.05%)，提示青壮年发病居多。41例患者均有发热(100%)，多为弛张热和不规则热，且发热多为首发症状。除发热外，还常见纳呆、胸闷、憋气、口干苦、肌痛、干咳、头痛等症状，舌红、苔腻及脉滑数等为常见的舌脉表现，头痛以紧束感、重滞感为主，肌痛以肌肉酸重疼痛为主。以上脉症表现说明该病以温热挟湿为主要病因病机。
本组41例患者大多数(75.61%)在发病过程中存在淋巴细胞减少，目前有资料显示SARS患者存在淋巴细胞减少，但机理不清。有人认为可能是由于过度的免疫反应消耗所致。本研究观察普通型和重症型两组患者淋巴细胞数量变化趋势，显示发病初均有减少，随着病情进展都有所恢复，但普通型经治疗约1周后即明显恢复，而重症型有持续下降过程，低水平时间维持较长且恢复慢。免疫反应越严重，消耗的免疫细胞越多，造成的组织损伤越严重，但随着免疫反应减轻，免疫细胞数量可以随之恢复。提示淋巴细胞数量及变化可以帮助预测病情及预后。
, http://www.100md.com
SARS的胸部X线片表现形式多样。可以表现为单侧肺单个病变、单侧肺多个病变、双侧肺单个病变及双侧肺多个病变。随着病程的进展，病变可向对侧及其他肺叶蔓延。病变常进展迅速，并有少数病例病灶游走现象。
目前SARS的发病机理尚未阐明，有研究者将其发病分为三个阶段(病毒复制期、免疫系统异常活跃期、肺部破坏期)。由于存在免疫系统异常活跃，因而可使用糖皮质激素以减低免疫系统的反应和降低对肺部造成的损伤。采用中药治疗具有抗病毒、调节免疫、稳定机体内环境、缓解症状、阻止病情进一步发展等重要作用。另外大部分患者在恢复期仍表现多种不适症状，在此阶段中医药治疗对消除症状、恢复肺功能起到了主导作用。
目前对于非典的中医病名，见仁见智，尚未统一。笔者根据天津地区的发病季节及症状特点，认为当属“春温”范畴。邪毒自口鼻而入，首先犯肺，金失宣降，卫气受郁，且邪毒与湿邪交织为患，故临床可见发热、咳嗽、关节肌肉酸痛、喘促、苔多白腻。此时病机以湿热蕴毒，化痰生浊，阻遏上中二焦，致气机升降失常为主。治当以清热解毒、宣肺化湿兼疏理三焦气机为法，热重者方用白虎加苍术汤加减，酌加茯苓、半夏、淡竹叶、牡丹皮、生地黄、玄参、蒲公英、连翘、甘草等品；湿重者治以三仁汤加味，可用杏仁、白豆蔻、薏苡仁、半夏、黄连、黄芩、厚朴、竹茹、青蒿、栀子、陈皮、枳实、川芎、蚤休、薄荷、青黛、甘草等。必须指出的是，本病病势迅猛，转化极快，运用时还应根据患者热象及咳喘憋气症状及时加减，不可拘泥。若正胜邪却，毒邪渐退，则进入恢复期，此时余邪未尽，阴液已竭，甚则气阴两伤，虚热内生。症见低热汗出、乏力、心悸气短、五心烦热、口干渴、舌红少苔、脉细等。用清热益气、养阴生津之法恰为合拍。方用清暑益气汤加减，药用西洋参、麦冬、五味子、生地黄、玉竹、沙参、当归、赤芍、川芎、桑白皮、地骨皮、金银花、莲子心、百合、厚朴、甘草等。总之，本病病势凶险，传变极快，若治之失当，则预后欠佳，故必须在辨证论治原则的指导下，谨遵病机，机圆法活，方可收效。, 百拇医药