怎样认识现代化微观指标与辨证论治的辩证关系
兼与“为辨证论治引入微观指标的实践”一文的作者商榷
《中国中医药报》2003年3月10日“中国医师”7版发表了张笑平同志题为“为辨证论治引入微观指标的实践”
一文(以下简称“张文”)，读后深受启发。并为张笑平同志“一直致力于为辨证论治引入微观指标的临床实践”的那种锲而不舍的精神所感动。
《中国中医药报》社的编者特将张文加上“思路与方法”、“研究与探索”二条醒目的小标题，可见编者的意图是想通过“张文”的发表，引发更广大的学者对该议题的研究与探索，从而促使新思路、新方法的不断涌现，为中医现代化奠定有力的基础。应该说，张笑平同志文章的整体质量是好的，但有部分观点，我认为值得商榷。
微观和宏观的界定
微观和宏观原是人为约定的，一般是按人们所认识的客观实体物质的外形几何体的测量长度而定。原来人们认识外界实体物质时，在物体几何体长度上有一定的限度，在物体与认识者的距离，亦有一定的限度，超过这一定的限度，人们就无法认识。所以人们规定在一定的距离内，能直接用肉眼观察的实体物质称为“宏观”物质，需借助显微镜等仪器才能观察到的实体物质称为“微观”物质。但是，人们肉眼的视力水平，差别很大，所以有学者就根据一般人的视力水平，给微观规定了具体的长度范围，作为确定微观的标准。当然这一标准的确定，也是人为的，是为了研究的方便，并不是物质在质方面有所区别。当然，从更大范围看问题，不同物质或相同物质，其聚集状态如何，特别是当物质的聚集状态处于临界值时，其相关功能是有区别的。现在人们所能认识的物质聚集状态有四类，即宇观的聚集状态(宇宙间物质以引力为基础相互间的那种状态，如天体)，物理的聚集状态(包括物质分子之间的引力和原子内部的强作用力、弱作用力)，化学的聚集状态(以电磁力为基础的一种聚合力,如各种化合物)和生命的聚集状态(以生命力为基础构成的生命物质)。
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张文对宏观与微观另立了一条标准：“微观指标主要是指借助有关仪器、试剂及其相应技术、方法，通过延长医患双方感官都无法感知和捕获的人体在疾病状态下所发生的各种深层次变化，也即经B超、X线、CT、内窥镜、活组织切片等检查所得的各种微观结果，其中包括各种致病因子及具体病人的整体、系统、器官、组织、细胞、亚细胞乃至分子水平的功能与结构变化。”
张文将宏观与微观的区别，仅仅是根据是否是必须使用仪器才能观察得到作出判断，而不问其具体物体的真实大小。如张文将具体病人的整体、系统、器官都列入它所谓的微观范畴，我认为是值得商榷的。其实B超是通过超声波，X线是通过与光波同类而穿透力大于普通光波的一种电磁波，它和人类能通过一般光线能视物并没有本质上的区别，即所见到的都是一种“宏观”景象。
我认为张文认为凡是必须通过仪器才能观察到的实体物质，都是微观物质，那么通过望远镜能观察到的景物，用夜视仪能见到的人和动物也都应属于微观物质了？显然是存在逻辑上的不合理。更进一步来说，人们戴老花镜、近视镜视物，用耳聋机听声音，岂不是也应列入微观范畴？
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用试剂检测，是通过试剂的反应才确定被检测物是否存在，如显色反应、凝集反应等；PCR检测则是通过聚合酶链反应，通过扩增才认识被检测物；色谱、波谱、质谱技术，是通过仪器分辨光的不同显示(这种显示不是物质直接对光的具有真实性的反射)才确定被测物质。这些，都是一种用间接的方法获得，必须用逻辑思维推断才得到的东西(也就是说必须经过从“现象”到“意象”的过程)。它所见到的并不是直接的、真实的人体生理、病理状态。这些方法，虽然可信度高，但它也必须结合全身整体情况，作综合分析才能得出正确的诊断。
其实，对微观的迷信，是还原论的产物。还原论对现代科学的功劳固然不可埋没，但生命的不可还原性，是最终决定还原论无法解决生命问题的决定性因素。所以还是要辩证地对待微观。
病人的主观感受仍是诊断的重要依据
张文不重视病人的主观感受，而是相信仪器的检查结果。其实他具体为病人诊病时，所依靠的还是病人的主观感受。如张文中举这样一个例子：“余早年门诊，曾遇一患者，患腰痛已数年，每逢阴雨天或过度劳累即加重，多处求治乏效。查阅既往腰椎X线片与相关检验报告均未见异常，既往中医处方或祛风湿，或逐寒湿，或活血化瘀，或补肾强腰，不一而足，迫使余不得不详询病史，结果获悉腰痛时多伴有下坠感。在此提示下予以双肾A超检查，竟发现为双肾下垂，遂断其证为中气下陷，以补中益气汤为主，除重用黄芪之外，加伍较大剂量的枳壳，连服10剂，腰痛著减。”
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张文这一例子正说明了医生得到病人“下坠感”的正确疾病信息后，才使医生得以正确诊断、正确治疗。通过这一生动的例子，可以说明以下几个问题：①医生对病情诊断要细心负责，面面俱到，要问得仔细，不可遗漏，单纯依靠现代化先进的X线检查，是解决不了问题的；②病人的主观感受，是疾病的重要信息，是诊断的可靠依据；③现代化检查手段，必须配合病人的主观感受也就是说只有全面配合对疾病的整体认识，才能更坚定医生的诊断结论。
本例A超发现双肾下垂，证实了下坠感已发展到了器质性病变，说明病情的严重程度。但是，中医对很多中气下陷类疾病，只要临证细心，是不需等到产生器质性病变后才进行治疗，而是提早发现，提早治疗，提早治愈，这就要看临床医生的诊断细心程度如何。一般说，到了仪器能发现异常，疾病已发展到了相当严重的程度。
对肝功能指标的升高要辩证看待
现代医学通过微观指标来认识人体疾病的整体性变化，其实这仅仅是一种方法。关于方法，起决定因素的是掌握方法的人，假使方法使用错了，那再好的方法也没用，也不会得出正确的结果。因为指标永远只能代表局部，你选对了，它能较大范围地代表整体，选错了就和整体产生极大的误差。如数学几何学上用直径、半径代表一个圆周、一个圆、一个球的大小，但半径、直径是一条线，它是无法等同于圆周、圆或球。如机械工业用内径百分表检测气缸体的圆度、圆柱度，必须进行各个角度的上下多次测量，才能较正确地测定该气缸体的圆度、圆柱度。
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肝炎病人的转氨酶变化也有同样道理，升高或降低，必须根据病人全身整体情况或用药治疗的目的性，才能判吉凶。并不能说肝功能指标不正常地升高了，就一定是坏事，相反亦然。但张文就不那么认为。如他说：“仅凭治疗前后的脉症变化是很难评定疗效的，何况临床上并不乏见症状减轻而病情反趋加重的病例，如能以其治疗前后在同一检测方法的对比性检查中所获取的微观指标变化为依据，势必可使疗效的评定趋于客观、公允。如余通过诊治大量慢性活动性乙型病毒性肝炎病例发现，不同的个体在谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)升高时的临床表现大有差异，也即患者的症状表现与此两项指标的升高幅度不呈正相关，所以只有借助肝功能等对比性检查，才能为其疗效评定提供客观的依据。”
宁波三环自然疗法研究所裘爱国所长的免疫辨证理论则认为：血清转氨酶是肝细胞损害的敏感标志，但缺乏特异性。中毒性、酒精性肝病都可引起转氨酶升高，许多肝外疾病如胆道系统疾病、伤寒、心肌疾病等也可出现转氨酶升高。在另一种情况，对于免疫耐受非特异型病人来说，当肝功能检测处于轻微或正常状态，并不说明该患者就一定是平安无事。因为这类患者，本来就处于免疫功能低下状态，对肝炎病毒缺乏识别和攻击能力。有的可能识别，但攻击力度很弱，临床上反应不出来，至多只是个“轻度炎症”表现，偶有轻微的肝功能异常；或由于血液中存在着分解转氨酶的酶，因此肝功能检查往往在正常水平，临床上只是表现轻微的症状。然而正是这种免疫功能持续低下状态，却隐匿着肝纤维化趋势，甚至可能因病毒基因变异而出现肝细胞突变，演化成原发性肝癌。这也就是说，看似表面较平静的肝功能，却有着可能很严重的肝组织病变。
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对微观指标要辨证对待，这是免疫辨证理论的重要原则。免疫辨证理论认为，“指标”仅是通过一点认识全面的一种手段，而并不是如张文所说的是“指标”即欲寻求的目标。
不能迷信微观指标
微观指标为我们提供了更多的疾病信息，为我们的辨证论治增加了辨证的素材，这是一件好事。但是我们千万别迷信微观指标，有时微观指标不但不为我们起指标指路的作用，相反却产生误导。如张文曾有这样一段叙述：“我们应让微观指标为我所用，在发挥辨证论治优势的基础上，进一步丰富辨证论治的内容。如余曾先后应邀会诊经痰液与尿路培养为绿脓杆菌感染的两个病例，会诊前患者均已联合使用药敏试验具有高度敏感性的多种进口抗生素及清热解毒类方药10日左右，考虑到其时患者非但均无明显热象，且都有疲乏、气短、舌红、少苔、脉虚弱之征象，遂均处以养阴益气为主，分别佐以润肺、渗淡之味，结果皆仅服药一周，症状悉除。又做两次相应培养均告未再见有绿脓杆菌。”
张文的这一例子，绿脓杆菌的这一微观指标，没有起到指路的作用，相反却给以误导。致使高度敏感性的多种进口抗生素都是英雄无用武之地。而真正起作用的指标，倒是疲乏、气短、舌红、少苔、脉虚弱等宏观征象。但张文却硬说微观指标为我所用，丰富辨证论治的内容，真不知他所依据的是一种什么逻辑。笔者认为，疾病的发生固然有外界的环境因素(指四时气候、饮食起居、细菌病毒以及人文社会等)，但更重要的还在于每个不同的具体的病人，病人对外界的环境因素的不同反应状态，才是更重要的。, http://www.100md.com(叶纯德)
《中国中医药报》2003年3月10日“中国医师”7版发表了张笑平同志题为“为辨证论治引入微观指标的实践”
一文(以下简称“张文”)，读后深受启发。并为张笑平同志“一直致力于为辨证论治引入微观指标的临床实践”的那种锲而不舍的精神所感动。
《中国中医药报》社的编者特将张文加上“思路与方法”、“研究与探索”二条醒目的小标题，可见编者的意图是想通过“张文”的发表，引发更广大的学者对该议题的研究与探索，从而促使新思路、新方法的不断涌现，为中医现代化奠定有力的基础。应该说，张笑平同志文章的整体质量是好的，但有部分观点，我认为值得商榷。
微观和宏观的界定
微观和宏观原是人为约定的，一般是按人们所认识的客观实体物质的外形几何体的测量长度而定。原来人们认识外界实体物质时，在物体几何体长度上有一定的限度，在物体与认识者的距离，亦有一定的限度，超过这一定的限度，人们就无法认识。所以人们规定在一定的距离内，能直接用肉眼观察的实体物质称为“宏观”物质，需借助显微镜等仪器才能观察到的实体物质称为“微观”物质。但是，人们肉眼的视力水平，差别很大，所以有学者就根据一般人的视力水平，给微观规定了具体的长度范围，作为确定微观的标准。当然这一标准的确定，也是人为的，是为了研究的方便，并不是物质在质方面有所区别。当然，从更大范围看问题，不同物质或相同物质，其聚集状态如何，特别是当物质的聚集状态处于临界值时，其相关功能是有区别的。现在人们所能认识的物质聚集状态有四类，即宇观的聚集状态(宇宙间物质以引力为基础相互间的那种状态，如天体)，物理的聚集状态(包括物质分子之间的引力和原子内部的强作用力、弱作用力)，化学的聚集状态(以电磁力为基础的一种聚合力,如各种化合物)和生命的聚集状态(以生命力为基础构成的生命物质)。
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张文对宏观与微观另立了一条标准：“微观指标主要是指借助有关仪器、试剂及其相应技术、方法，通过延长医患双方感官都无法感知和捕获的人体在疾病状态下所发生的各种深层次变化，也即经B超、X线、CT、内窥镜、活组织切片等检查所得的各种微观结果，其中包括各种致病因子及具体病人的整体、系统、器官、组织、细胞、亚细胞乃至分子水平的功能与结构变化。”
张文将宏观与微观的区别，仅仅是根据是否是必须使用仪器才能观察得到作出判断，而不问其具体物体的真实大小。如张文将具体病人的整体、系统、器官都列入它所谓的微观范畴，我认为是值得商榷的。其实B超是通过超声波，X线是通过与光波同类而穿透力大于普通光波的一种电磁波，它和人类能通过一般光线能视物并没有本质上的区别，即所见到的都是一种“宏观”景象。
我认为张文认为凡是必须通过仪器才能观察到的实体物质，都是微观物质，那么通过望远镜能观察到的景物，用夜视仪能见到的人和动物也都应属于微观物质了？显然是存在逻辑上的不合理。更进一步来说，人们戴老花镜、近视镜视物，用耳聋机听声音，岂不是也应列入微观范畴？
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用试剂检测，是通过试剂的反应才确定被检测物是否存在，如显色反应、凝集反应等；PCR检测则是通过聚合酶链反应，通过扩增才认识被检测物；色谱、波谱、质谱技术，是通过仪器分辨光的不同显示(这种显示不是物质直接对光的具有真实性的反射)才确定被测物质。这些，都是一种用间接的方法获得，必须用逻辑思维推断才得到的东西(也就是说必须经过从“现象”到“意象”的过程)。它所见到的并不是直接的、真实的人体生理、病理状态。这些方法，虽然可信度高，但它也必须结合全身整体情况，作综合分析才能得出正确的诊断。
其实，对微观的迷信，是还原论的产物。还原论对现代科学的功劳固然不可埋没，但生命的不可还原性，是最终决定还原论无法解决生命问题的决定性因素。所以还是要辩证地对待微观。
病人的主观感受仍是诊断的重要依据
张文不重视病人的主观感受，而是相信仪器的检查结果。其实他具体为病人诊病时，所依靠的还是病人的主观感受。如张文中举这样一个例子：“余早年门诊，曾遇一患者，患腰痛已数年，每逢阴雨天或过度劳累即加重，多处求治乏效。查阅既往腰椎X线片与相关检验报告均未见异常，既往中医处方或祛风湿，或逐寒湿，或活血化瘀，或补肾强腰，不一而足，迫使余不得不详询病史，结果获悉腰痛时多伴有下坠感。在此提示下予以双肾A超检查，竟发现为双肾下垂，遂断其证为中气下陷，以补中益气汤为主，除重用黄芪之外，加伍较大剂量的枳壳，连服10剂，腰痛著减。”
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张文这一例子正说明了医生得到病人“下坠感”的正确疾病信息后，才使医生得以正确诊断、正确治疗。通过这一生动的例子，可以说明以下几个问题：①医生对病情诊断要细心负责，面面俱到，要问得仔细，不可遗漏，单纯依靠现代化先进的X线检查，是解决不了问题的；②病人的主观感受，是疾病的重要信息，是诊断的可靠依据；③现代化检查手段，必须配合病人的主观感受也就是说只有全面配合对疾病的整体认识，才能更坚定医生的诊断结论。
本例A超发现双肾下垂，证实了下坠感已发展到了器质性病变，说明病情的严重程度。但是，中医对很多中气下陷类疾病，只要临证细心，是不需等到产生器质性病变后才进行治疗，而是提早发现，提早治疗，提早治愈，这就要看临床医生的诊断细心程度如何。一般说，到了仪器能发现异常，疾病已发展到了相当严重的程度。
对肝功能指标的升高要辩证看待
现代医学通过微观指标来认识人体疾病的整体性变化，其实这仅仅是一种方法。关于方法，起决定因素的是掌握方法的人，假使方法使用错了，那再好的方法也没用，也不会得出正确的结果。因为指标永远只能代表局部，你选对了，它能较大范围地代表整体，选错了就和整体产生极大的误差。如数学几何学上用直径、半径代表一个圆周、一个圆、一个球的大小，但半径、直径是一条线，它是无法等同于圆周、圆或球。如机械工业用内径百分表检测气缸体的圆度、圆柱度，必须进行各个角度的上下多次测量，才能较正确地测定该气缸体的圆度、圆柱度。
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肝炎病人的转氨酶变化也有同样道理，升高或降低，必须根据病人全身整体情况或用药治疗的目的性，才能判吉凶。并不能说肝功能指标不正常地升高了，就一定是坏事，相反亦然。但张文就不那么认为。如他说：“仅凭治疗前后的脉症变化是很难评定疗效的，何况临床上并不乏见症状减轻而病情反趋加重的病例，如能以其治疗前后在同一检测方法的对比性检查中所获取的微观指标变化为依据，势必可使疗效的评定趋于客观、公允。如余通过诊治大量慢性活动性乙型病毒性肝炎病例发现，不同的个体在谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)升高时的临床表现大有差异，也即患者的症状表现与此两项指标的升高幅度不呈正相关，所以只有借助肝功能等对比性检查，才能为其疗效评定提供客观的依据。”
宁波三环自然疗法研究所裘爱国所长的免疫辨证理论则认为：血清转氨酶是肝细胞损害的敏感标志，但缺乏特异性。中毒性、酒精性肝病都可引起转氨酶升高，许多肝外疾病如胆道系统疾病、伤寒、心肌疾病等也可出现转氨酶升高。在另一种情况，对于免疫耐受非特异型病人来说，当肝功能检测处于轻微或正常状态，并不说明该患者就一定是平安无事。因为这类患者，本来就处于免疫功能低下状态，对肝炎病毒缺乏识别和攻击能力。有的可能识别，但攻击力度很弱，临床上反应不出来，至多只是个“轻度炎症”表现，偶有轻微的肝功能异常；或由于血液中存在着分解转氨酶的酶，因此肝功能检查往往在正常水平，临床上只是表现轻微的症状。然而正是这种免疫功能持续低下状态，却隐匿着肝纤维化趋势，甚至可能因病毒基因变异而出现肝细胞突变，演化成原发性肝癌。这也就是说，看似表面较平静的肝功能，却有着可能很严重的肝组织病变。
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对微观指标要辨证对待，这是免疫辨证理论的重要原则。免疫辨证理论认为，“指标”仅是通过一点认识全面的一种手段，而并不是如张文所说的是“指标”即欲寻求的目标。
不能迷信微观指标
微观指标为我们提供了更多的疾病信息，为我们的辨证论治增加了辨证的素材，这是一件好事。但是我们千万别迷信微观指标，有时微观指标不但不为我们起指标指路的作用，相反却产生误导。如张文曾有这样一段叙述：“我们应让微观指标为我所用，在发挥辨证论治优势的基础上，进一步丰富辨证论治的内容。如余曾先后应邀会诊经痰液与尿路培养为绿脓杆菌感染的两个病例，会诊前患者均已联合使用药敏试验具有高度敏感性的多种进口抗生素及清热解毒类方药10日左右，考虑到其时患者非但均无明显热象，且都有疲乏、气短、舌红、少苔、脉虚弱之征象，遂均处以养阴益气为主，分别佐以润肺、渗淡之味，结果皆仅服药一周，症状悉除。又做两次相应培养均告未再见有绿脓杆菌。”
张文的这一例子，绿脓杆菌的这一微观指标，没有起到指路的作用，相反却给以误导。致使高度敏感性的多种进口抗生素都是英雄无用武之地。而真正起作用的指标，倒是疲乏、气短、舌红、少苔、脉虚弱等宏观征象。但张文却硬说微观指标为我所用，丰富辨证论治的内容，真不知他所依据的是一种什么逻辑。笔者认为，疾病的发生固然有外界的环境因素(指四时气候、饮食起居、细菌病毒以及人文社会等)，但更重要的还在于每个不同的具体的病人，病人对外界的环境因素的不同反应状态，才是更重要的。, http://www.100md.com(叶纯德)