外科临床研究一条崎岖漫长的路——黄志强院士的切身感受
从事外科医学60年的中国工程院黄志强院士，现任解放军总医院全军肝胆外科研究所所长、专家组组长，解放军军医进修学院学位委员会主席等职。今年已81岁高龄的黄老，现在依然坚持查房、做手术。周围人都能时时感受到，他现在所做的一切，就是为了实现一个强烈的愿望——把自己的精神和经验留给后来者，为此他赢得了大家，特别是青年外科医生的崇敬和热爱。
日前，记者就目前青年外科医生普遍关心与困惑的外科科研问题对黄院士进行了专访。
为发展我国肝胆外科学倾注毕生精力的黄院士，与其说是位医生，不如说是位斗士，因为记者第一次听到一位医学专家把自己的临床岗位比作赛场。在与记者的谈话中，黄院士充分体现了一位成功赛场斗士的豪情与壮志。
他认为：在赛场上，历来都是以成败论英雄；在外科，当然亦不例外。是英雄造时势或时势造英雄，不必去管，但要成为一个出色的外科医生、学科带头人，就必然是个创新者或是传统观念的挑战者。而传统观念的形成，必然有它根深蒂固的历史基础，因此向历史挑战，有时比创造一个新鲜事物更为艰巨。
, 百拇医药
黄院士用辩证的观点谈到世界科学研究的最高“量化标准”，他说：“对于创新，科学界素来是以获得诺贝尔奖来衡量科学成就。说起来，在全世界的医学界中，外科医生算是最可怜了，一共仅有6位获得过该奖项，而单是当前的人类基因组研究一项科学研究，已经造就了数十位诺贝尔奖获得者了。因此，诺贝尔奖诞生的百年历史，告诉我们一个现实——外科医生要搞科学研究，成为获得诺贝尔奖的科学家，是非常艰难的。然而，我们也能从此看出，临床外科学是一门应用的科学，它更注重的是效果而非第一。但是，在先驱者的努力之下，其长远影响是深刻的。试想，假如没有外科医生对人工心肺机的研究，没有对外科病人代谢的了解，没有肠外营养的实施，没有肝脏和其他器官移植的成功，今日的医学又是什么样的医学呢?”
尽管肝移植的成功和发展至今并没有获得诺贝尔奖，但黄院士对此有独到而深刻的认识，他说：“外科医生和基础科学研究者不同，不是为争第一。但是，那我们为什么还要做研究呢?我想，是因为我们是外科医生，具有一种追求完美的信念；恐怕没有哪个外科医生是为了要获得诺贝尔奖而从事这个学科工作。外科学是一门实实在在的学问，所以研究工作必定带有很明显的实用性和目的性。回顾外科先驱所走过的道路，大约可以分为外科理论、实践、器械及其应用共3部分的研究。这些带有外科特色的研究都是从实践出发。而从研究的性质来看，一种是创新体系，是从来没有过的，获得诺贝尔奖的外科医生可能是这一方面的成功；另外一种是发展性的，建立于以往的某些原理、概念或不成熟的试验上，在外科，这是艰巨、大量的工作，但结果往往起到里程碑的作用。在1999年，美国外科学院主席在一次就职演说时指出：就普通外科而言，半个世纪以来，外科医生所做出的划时代贡献可以归纳为心肺转流、器官移植、血管外科、肠外营养、代谢支持、内分泌与肿瘤、微创外科，这些研究成果对外科学的促进和对病人治疗上所起的作用，并不低于得了诺贝尔奖的项目。”
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而时至今日，我国当前的外科的研究又应该走什么样的道路?这也是黄院士经常在思考与探索的问题。他说：“对临床研究我们提倡创新，创新是研究工作的灵魂，但创新并非意味着一切推倒重来。在临床外科，研究工作更多的是发展研究。例如，我们日常工作离不开的肠外营养，时至今日，它已成为外科治疗工作发展的里程碑。但此项研究在第二次世界大战后便开始于美国宾夕法尼亚州医学院，可是无法解决输入途经问题，一代又一代住院医生的努力均告失败，直到1968年Dudrick医生发明了深静脉穿刺置管至上腔静脉的途径，解决了方法问题，并在实验室证明了仅用静脉内营养就可以使小狗正常发育，才解决了外科病人的非经口服营养支持这一老问题。故深静脉营养从提出设想到完成，经历了三代人的时间。因此，在当今许多医疗中心，围绕着某一方面的研究，往往是突出其一些传统性的强项，是很正常的。因为，临床研究的中心目的应是一切为了提高治疗的效果。
作为我国医学科技前辈，黄院士深刻地指出了外科临床研究当前存在的问题。他说：“首先是，研究与论文的等同问题。现在，人们往往强调的是论文数量和在什么牌子的杂志上发表的；至于质量问题则很少过问，因为这大多数是行政机关的工作，而机关感兴趣的是报表。对外科临床研究者，包括我自己，特别是青年外科医生来说，大多数是从报道1～2个少见病例开始，进一步则是对一组病例的分析，内容无非“三男四女”、年龄15～75岁、存活多少、死了多少之类。作者当然也免不了挂上教授、主任的名字。对这样的文章，杂志编辑部往往美其名曰“原著”，而其实作者可能连一次手术也没有做过!这样，尽管解决了一篇论文的数量，但不可能有质量和深层次的发展。所以，当前的外科临床研究论文，不是缺乏数量，可能还太多了一点，而是缺乏真正有创意和有深度的文章。其次是，外科临床研究需要从实践出发，找准方向。这可能是作为外科医生的科学家与纯粹基础学科的科学家之间明显区别之一。而作为外科医生的科学家与从事基础研究的科学家之间另一个区别，则是外科医生每天都能接触到现实中的启迪，而不用去冥思苦想。当然，在临床上，科学的预测亦是很困难的。例如二三十年前，谁能预见今日的微创外科浪潮呢?而在今日，谁又能预测后基因组时代外科发展的步伐呢?因此，人们对外科的临床研究方向有不同的观点，那也是很正常的事情。
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与此同时，黄院士又指出了目前外科临床研究存在的一个困惑。他说：“外科医生是否应该去从事基因、克隆工作?自从20世纪70年代以来，分子生物学研究逐渐进入临床外科研究的视野。特别是，自从人们发现了细胞内原癌基因和抑癌基因的存在之后，迎来了分子生物学研究的浪潮，几乎每日都与肿瘤打交道的外科医生，自然不免也被卷进这浪潮中去。外科医生‘下海’，即离开本行去搞基因、克隆工作，有的是目的明确者，但不能否认更多人是为了赶潮流，为的是更容易写篇研究生论文或更容易得到资助，而一旦当他再回到临床外科这块‘陆地’上时，往往不容易找到方向，更谈不上持续发展了。年轻的外科医生代表着外科的明天，所以不能不说这是一种‘损失’。当然，时代在改变，基础科学研究越来越受到重视。但是，在外科临床中普遍存在的困惑是，外科医生是否只能局限于对临床现象的研究，而且临床研究在一般人眼里是低于所谓科学研究的。对于这一困惑的答案也许从以下字句中能找到一些启迪。曾获得诺贝尔生理或医学奖的Joseph E.Murray在最近的一篇文章中写道：科学家做他所不知道的事，而外科医生治疗病人应做他所知道的事；科学家可等待有足够的数据，而外科医生必须根据现有资料做出判断；科学家处理的是大量数据，而外科医生面对的是病人个体。”
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在谈过上述问题之后，黄院士又谈到了与之紧密相连的另一个问题，传统外科还留有可持续发展的科研空间吗?他说：“作为外科医生的科学家不属于懦弱的那种人，而需要的是要有好奇心、想象力和工作上的韧性。外科学研究是属于应用研究。巴斯德曾说过，基础研究与应用研究都是科学，并无高低之分。所以，时至今日，我认为临床研究应该重新肯定它在临床外科中的位置和需要更多的投入。外科临床研究虽然仍然留下很大的研究空间，但并不是轻而易举能完成的。病人的特殊性、疾病的特殊性使临床研究比实验室研究往往困难得多。研究的机遇是众多的，但是，若无充分的准备，你可能视而不见，白白地让机会擦肩而过，当别人做出成绩时，往往又悔之莫及!作好准备好，需要一点一滴地从基础做起。打好基础，包括敏锐观察、详细记录、认真思考、调查文献、保存资料、科学整理等等，已经是老生常谈了，但并不过时，尽管现在所有的条件比以往更为优越了。”
而在全部采访过程中，最令记者不能忘怀的是，黄院士讲的一个故事。他说：“在1963年，我们已经成立了肝胆外科专业病室。有一天，我准备为患肝硬化食道静脉曲张破裂出血的一位女工人，施行脾切除、脾肾静脉吻合手术。在手术中，病人的脾切了、脾静脉也游离好了，但在分离肾静脉时，我却发现她的肾静脉分支过早、过细，周围还有淋巴结炎，不宜做分流手术。在无可奈何之下，我只好为她结扎完脾静脉后，遗憾地结束了手术。在此之后，我心里总想着这个不如意的结局，并意识到作为一个外科医生应该具备在不同条件下完成治疗的能力，但采用什么替代方法做这个手术呢？我却别无良策。后来，在一次开腹手术时，一个偶然的机会，我发现了下腔静脉离脾静脉、肠系膜上静脉都不远，忽然灵机一动，想到直接用下腔静脉吻合，似乎更优于肾静脉。因此，我便创建了脾静脉、下腔静脉吻合术和肠系膜上静脉、下腔静咏侧侧吻合术，后来才知道日本医生曾做过前一种手术，但方法不一样。这样就避免了切断病人的下腔静脉。临床上的创新性研究，有时似乎带着一定的偶然性，碰机遇。但是，尽管机遇对每个人都是均等的，而对于不同的外科医生来说，同样的机遇却有不同的结局，主要在于他是否为机遇准备好了生存的‘土壤’。”
对于外科临床科研的思路与方法，黄院士指出：外科的临床研究往往不是轻而易举的，需要勇气，需要坚持，需要走一条漫长的崎岖道路。重大的外科学上的创见均是如此。对研究工作不能单纯靠热情，更重要的是，要有科学的态度和方法。任何科学上的违规行为，都会导致极严重的结局，这是与外科工作的特殊性有关。至今，时代虽然改变了，外科临床研究中实践性和实用性的本质，仍然没有改变。, 百拇医药(胥晓琦)
日前，记者就目前青年外科医生普遍关心与困惑的外科科研问题对黄院士进行了专访。
为发展我国肝胆外科学倾注毕生精力的黄院士，与其说是位医生，不如说是位斗士，因为记者第一次听到一位医学专家把自己的临床岗位比作赛场。在与记者的谈话中，黄院士充分体现了一位成功赛场斗士的豪情与壮志。
他认为：在赛场上，历来都是以成败论英雄；在外科，当然亦不例外。是英雄造时势或时势造英雄，不必去管，但要成为一个出色的外科医生、学科带头人，就必然是个创新者或是传统观念的挑战者。而传统观念的形成，必然有它根深蒂固的历史基础，因此向历史挑战，有时比创造一个新鲜事物更为艰巨。
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黄院士用辩证的观点谈到世界科学研究的最高“量化标准”，他说：“对于创新，科学界素来是以获得诺贝尔奖来衡量科学成就。说起来，在全世界的医学界中，外科医生算是最可怜了，一共仅有6位获得过该奖项，而单是当前的人类基因组研究一项科学研究，已经造就了数十位诺贝尔奖获得者了。因此，诺贝尔奖诞生的百年历史，告诉我们一个现实——外科医生要搞科学研究，成为获得诺贝尔奖的科学家，是非常艰难的。然而，我们也能从此看出，临床外科学是一门应用的科学，它更注重的是效果而非第一。但是，在先驱者的努力之下，其长远影响是深刻的。试想，假如没有外科医生对人工心肺机的研究，没有对外科病人代谢的了解，没有肠外营养的实施，没有肝脏和其他器官移植的成功，今日的医学又是什么样的医学呢?”
尽管肝移植的成功和发展至今并没有获得诺贝尔奖，但黄院士对此有独到而深刻的认识，他说：“外科医生和基础科学研究者不同，不是为争第一。但是，那我们为什么还要做研究呢?我想，是因为我们是外科医生，具有一种追求完美的信念；恐怕没有哪个外科医生是为了要获得诺贝尔奖而从事这个学科工作。外科学是一门实实在在的学问，所以研究工作必定带有很明显的实用性和目的性。回顾外科先驱所走过的道路，大约可以分为外科理论、实践、器械及其应用共3部分的研究。这些带有外科特色的研究都是从实践出发。而从研究的性质来看，一种是创新体系，是从来没有过的，获得诺贝尔奖的外科医生可能是这一方面的成功；另外一种是发展性的，建立于以往的某些原理、概念或不成熟的试验上，在外科，这是艰巨、大量的工作，但结果往往起到里程碑的作用。在1999年，美国外科学院主席在一次就职演说时指出：就普通外科而言，半个世纪以来，外科医生所做出的划时代贡献可以归纳为心肺转流、器官移植、血管外科、肠外营养、代谢支持、内分泌与肿瘤、微创外科，这些研究成果对外科学的促进和对病人治疗上所起的作用，并不低于得了诺贝尔奖的项目。”
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而时至今日，我国当前的外科的研究又应该走什么样的道路?这也是黄院士经常在思考与探索的问题。他说：“对临床研究我们提倡创新，创新是研究工作的灵魂，但创新并非意味着一切推倒重来。在临床外科，研究工作更多的是发展研究。例如，我们日常工作离不开的肠外营养，时至今日，它已成为外科治疗工作发展的里程碑。但此项研究在第二次世界大战后便开始于美国宾夕法尼亚州医学院，可是无法解决输入途经问题，一代又一代住院医生的努力均告失败，直到1968年Dudrick医生发明了深静脉穿刺置管至上腔静脉的途径，解决了方法问题，并在实验室证明了仅用静脉内营养就可以使小狗正常发育，才解决了外科病人的非经口服营养支持这一老问题。故深静脉营养从提出设想到完成，经历了三代人的时间。因此，在当今许多医疗中心，围绕着某一方面的研究，往往是突出其一些传统性的强项，是很正常的。因为，临床研究的中心目的应是一切为了提高治疗的效果。
作为我国医学科技前辈，黄院士深刻地指出了外科临床研究当前存在的问题。他说：“首先是，研究与论文的等同问题。现在，人们往往强调的是论文数量和在什么牌子的杂志上发表的；至于质量问题则很少过问，因为这大多数是行政机关的工作，而机关感兴趣的是报表。对外科临床研究者，包括我自己，特别是青年外科医生来说，大多数是从报道1～2个少见病例开始，进一步则是对一组病例的分析，内容无非“三男四女”、年龄15～75岁、存活多少、死了多少之类。作者当然也免不了挂上教授、主任的名字。对这样的文章，杂志编辑部往往美其名曰“原著”，而其实作者可能连一次手术也没有做过!这样，尽管解决了一篇论文的数量，但不可能有质量和深层次的发展。所以，当前的外科临床研究论文，不是缺乏数量，可能还太多了一点，而是缺乏真正有创意和有深度的文章。其次是，外科临床研究需要从实践出发，找准方向。这可能是作为外科医生的科学家与纯粹基础学科的科学家之间明显区别之一。而作为外科医生的科学家与从事基础研究的科学家之间另一个区别，则是外科医生每天都能接触到现实中的启迪，而不用去冥思苦想。当然，在临床上，科学的预测亦是很困难的。例如二三十年前，谁能预见今日的微创外科浪潮呢?而在今日，谁又能预测后基因组时代外科发展的步伐呢?因此，人们对外科的临床研究方向有不同的观点，那也是很正常的事情。
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与此同时，黄院士又指出了目前外科临床研究存在的一个困惑。他说：“外科医生是否应该去从事基因、克隆工作?自从20世纪70年代以来，分子生物学研究逐渐进入临床外科研究的视野。特别是，自从人们发现了细胞内原癌基因和抑癌基因的存在之后，迎来了分子生物学研究的浪潮，几乎每日都与肿瘤打交道的外科医生，自然不免也被卷进这浪潮中去。外科医生‘下海’，即离开本行去搞基因、克隆工作，有的是目的明确者，但不能否认更多人是为了赶潮流，为的是更容易写篇研究生论文或更容易得到资助，而一旦当他再回到临床外科这块‘陆地’上时，往往不容易找到方向，更谈不上持续发展了。年轻的外科医生代表着外科的明天，所以不能不说这是一种‘损失’。当然，时代在改变，基础科学研究越来越受到重视。但是，在外科临床中普遍存在的困惑是，外科医生是否只能局限于对临床现象的研究，而且临床研究在一般人眼里是低于所谓科学研究的。对于这一困惑的答案也许从以下字句中能找到一些启迪。曾获得诺贝尔生理或医学奖的Joseph E.Murray在最近的一篇文章中写道：科学家做他所不知道的事，而外科医生治疗病人应做他所知道的事；科学家可等待有足够的数据，而外科医生必须根据现有资料做出判断；科学家处理的是大量数据，而外科医生面对的是病人个体。”
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在谈过上述问题之后，黄院士又谈到了与之紧密相连的另一个问题，传统外科还留有可持续发展的科研空间吗?他说：“作为外科医生的科学家不属于懦弱的那种人，而需要的是要有好奇心、想象力和工作上的韧性。外科学研究是属于应用研究。巴斯德曾说过，基础研究与应用研究都是科学，并无高低之分。所以，时至今日，我认为临床研究应该重新肯定它在临床外科中的位置和需要更多的投入。外科临床研究虽然仍然留下很大的研究空间，但并不是轻而易举能完成的。病人的特殊性、疾病的特殊性使临床研究比实验室研究往往困难得多。研究的机遇是众多的，但是，若无充分的准备，你可能视而不见，白白地让机会擦肩而过，当别人做出成绩时，往往又悔之莫及!作好准备好，需要一点一滴地从基础做起。打好基础，包括敏锐观察、详细记录、认真思考、调查文献、保存资料、科学整理等等，已经是老生常谈了，但并不过时，尽管现在所有的条件比以往更为优越了。”
而在全部采访过程中，最令记者不能忘怀的是，黄院士讲的一个故事。他说：“在1963年，我们已经成立了肝胆外科专业病室。有一天，我准备为患肝硬化食道静脉曲张破裂出血的一位女工人，施行脾切除、脾肾静脉吻合手术。在手术中，病人的脾切了、脾静脉也游离好了，但在分离肾静脉时，我却发现她的肾静脉分支过早、过细，周围还有淋巴结炎，不宜做分流手术。在无可奈何之下，我只好为她结扎完脾静脉后，遗憾地结束了手术。在此之后，我心里总想着这个不如意的结局，并意识到作为一个外科医生应该具备在不同条件下完成治疗的能力，但采用什么替代方法做这个手术呢？我却别无良策。后来，在一次开腹手术时，一个偶然的机会，我发现了下腔静脉离脾静脉、肠系膜上静脉都不远，忽然灵机一动，想到直接用下腔静脉吻合，似乎更优于肾静脉。因此，我便创建了脾静脉、下腔静脉吻合术和肠系膜上静脉、下腔静咏侧侧吻合术，后来才知道日本医生曾做过前一种手术，但方法不一样。这样就避免了切断病人的下腔静脉。临床上的创新性研究，有时似乎带着一定的偶然性，碰机遇。但是，尽管机遇对每个人都是均等的，而对于不同的外科医生来说，同样的机遇却有不同的结局，主要在于他是否为机遇准备好了生存的‘土壤’。”
对于外科临床科研的思路与方法，黄院士指出：外科的临床研究往往不是轻而易举的，需要勇气，需要坚持，需要走一条漫长的崎岖道路。重大的外科学上的创见均是如此。对研究工作不能单纯靠热情，更重要的是，要有科学的态度和方法。任何科学上的违规行为，都会导致极严重的结局，这是与外科工作的特殊性有关。至今，时代虽然改变了，外科临床研究中实践性和实用性的本质，仍然没有改变。, 百拇医药(胥晓琦)