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烧伤休克的防治
http://www.100md.com 2003年8月12日
     烧伤休克的防治原则基本上同一般休克。补液疗法为当前防治休克的主要措施。

    1.输液治疗:主要目的是补充血容量不足和纠正电解质紊乱。扶持机体的休偿能力使之战胜休克。在实施输液治疗时,输进去的液体不能过多,也不能过少。过多则造成组织肿胀,增加机体负担,增加以后感染机会,甚至造成肺水肿、脑水肿。过少则达不到抗休克的,甚至出现急性肾功能衰竭。因此需要正确掌握输液治疗,力求平稳过渡休克,同时扶持机体抵抗力,为伤员以后的治疗打下良好的基础。

    (1)输液计算法:

    ①全国公式(1970年全国烧伤会议推荐)烧伤后第1个24小时输液量,为每1%烧伤面积(Ⅱ、Ⅲ度),每公斤体重给予胶体和电解质溶液1.5ml,另加水份2000ml。胶体和电解质溶液的比例,一般为0.5:1.0(2:1),伤情严重者为0.75:0.75(1:1)。

    输液速度 液量的1/2在伤后6~8小时内输入,另1/2在后16小时均匀输入。
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    烧伤后第2个24小时,电解质溶液和胶体液为第1个24小时的一半,水份仍为2000ml。

    胶体液系血指血浆、全血、右旋糖酐、706代血浆等,后两者的用量不超过1500ml为限制。电解质溶液包括平衡盐溶液、等渗盐水、等渗硷性溶液(1.25%碳酸氢钠液,1.86%乳酸钠溶液),电解质液与硷性溶液之比一般为2:1,如有严重血红蛋白尿或酸中毒时,增加硷性溶液输入量,其比例可达1:1。水份系指5%或多或10%葡萄糖溶液。一般每日为2000ml。如因暴露疗法、室内温度高或炎热季节,则需增加水份输入量,以维持每小时尿量50-60ml,补充经皮肤、肺的不显性失水。

    举例 烧伤面积50%(Ⅱ0+Ⅲ0 )。体重60kg,第1个24小时输入量:

    电解质溶液 50×60×1.0=3000ml(其中等渗盐溶液2000ml,等渗硷性溶液1000ml)
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    胶体液 50×60×0.5=1500ml

    基础水份 2000ml

    输入总量 6500ml

    伤后8小时输入电解质溶液、脱体、水份均匀为第1个24小时的一半,共3250ml,以后16小时亦输入剩下的3250ml。

    第2个24小时输入量 电解质溶液1500ml,胶体液750ml,水份2000ml,共4250ml。

    ②简化公式 系上述公式的基础上加以简化,计算较方便而省略体重,运用于青壮年,第1个24小时输入量=烧伤面积(Ⅱ0+Ⅲ0 )×100+1000

    总量中:电解质液(总量-2000)×2/3
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    胶体液 (总量-2000)×1/3

    基础水份 2000ml

    输液速度及尿量要求同前一公式。

    第2个24小时电解质液及胶体液输入量为第一个24小时实际输入量的一半,水份仍为2000ml。

    ③小儿输液公式 烧伤后第1个24小时输液量1.5~2.0ml/kg.1%Ⅱ、Ⅲ度面积,婴幼儿为2ml ,胶体与电解质液比例以1:1较妥(小儿体重小,要尽量满足其余血或血浆用量)。基础水份,婴儿100-140ml /kg/ d,儿童以70-100 ml /kg/ d较合适,维持尿量1ml/ kg小时。

    Ⅱ度烧伤面积成人15~20%以下,小儿5~10%以下,无严重恶心呕吐,能口服者,可及早服烧伤饮料。婴幼儿可吃母奶,大部分不需静脉输液。但头面颈部组织较疏松,烧伤后水肿严重,尤其是小儿要警惕发生休克,故小儿头面颈部烧伤面积超过5%时,应予输液等抗休克处理,切勿麻痹大意。
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    烧伤总面积在30%以下者,以静脉输液加口服来补液,静脉输液中以电解质液为主,胶体液可用右旋糖酐 。烧伤面积大Ⅲ度多者,胶体液以全血、血浆为主,部分代以右旋糖酐,由于血浆价格贵,一般先用全血,但渗出多或血液浓缩时,仍应选用血浆。

    成批收容或在战时,如不能获得胶体液,可完全输注电解质溶液或平衡盐溶液,伤后第1个24小时,每1%烧伤面积,每公斤体重补4ml。

    (2)调节输液的临床的指标:按输液公式计算的液体量与成分,仅提供一个近似值,供实施输液时有所遵循,但实际执行中必须依据伤员病情特点、年龄、体质强弱,开始输液治疗的早晚等,作适当的调整,达到下列临床监测指标。①尿量保持50-60ml/小时,70%以上烧伤患者,尿量应维持在80-100ml/小时;②脉搏120次/分以下;③血压:收缩压在12kPa以上,脉压差在2.67kPa 以上;④红细胞5×1012/L以下,血细胞压积50%以下;⑤血清钠不高于160mmol/L;⑥病员安静,外周静脉充盈良好,毛细血管充盈反应良好,四肢温暖。
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    在肾功能正常时,尿量是一个很有价值的指标。每小时尿量符合要求,表示血容量接近正常。如果尿量少,血压、脉压差正常,应先输入晶体液或水份。如尿少,血压低、脉压差小,表示血容量不足或已有休克,应先输入胶体液。

    (3)休克期可能遇到一些问题

    ①烧伤后已处于休克状态者怎么办?输液治疗是从烧伤时开始计算24小时的,治疗较晚开始输液时的速度应快一些,但不能为完成计算量而在短期内输入过多的液体(可致肺水肿),应观察尿量、脉搏、血压等临床指标,每小时调整输液量;第二个24小时输液量也要相应调整。对于治疗开始晚伤员已处于休克状态时,应迅速开始静脉输液,特别是胶体液,速度应快一些,同时严密观察尿量、血压、脉搏和呼吸等变化。

    ②少尿与无尿:按前述方法进行输液治疗,在排除导尿管阻塞因素后确实是少尿与无尿时,首先应考虑血容量不足,可加快输液速度。一 般在补足血容量后再给以利尿剂(如甘露醇、山梨醇)或解痉剂后,大多数可以增加尿量。若仍然少尿或无尿而血压正常时,即诊断为急性肾功能衰竭。这时输液量应严格控制,同时进行急性肾功衰竭的其他治疗。
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    ③ 血红蛋白尿:大面积三度烧伤,尤其是肌肉烧伤多者,由于红血球大量破坏,常见血红蛋白尿或肌红蛋白尿。为防沉淀堵塞肾小管,应适当增加输液量,维持尿量80-100ml/小时,输碱性溶液硷化尿液,并应用甘露醇,使尿量增加,血红蛋白及排出,对肾脏也可起保护作用。

    ④烦躁不安:往往是烧伤休克期血容量不足、中枢缺氧的表现。在注射止痛剂后仍然烦躁不安,则勿误认为是疼痛所致,应加速输液,尤其是输胶体液。如果有呼吸道烧伤或面颈部烧伤后肿胀,有呼吸困难伴烦躁不安时,常为呼吸道梗阻的征象,必须迅速作气管切开,以防窒息。

    2.其他综合治疗:输液是防治烧伤低血容量休克的有效措施,但同时还应重视其他抗休克综合措施,如充分的止痛(可用杜冷丁50-100毫克,或杜冷丁50毫克,每4-6小时肌肉或静脉滴注一次),减少不必要的搬运,注意保暖,必要时间歇给氧,预防感染等,这样才能更好地发挥输液的抗休克效果。

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